Лечение дисциркуляторной энцефалопатии

Этиопатогенетическое лечение при различных типах дисциркуляторной

энцефалопатии. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия

(энцефалопатия бинсвангеровского типа).

Основу этиопатогенетического лечения представляет адекватная гипотензивная терапия, способствующая предотвращению или замедлению прогрессирования заболевания. В настоящее время для лечения больных АГ не применяется ступенчатая схема, широко использовавшаяся в 80-х годах недавно минувшего столетия. Предпочтение отдается индивидуальному подбору лекарственных средств из следующих основных групп:

антагонисты кальция;

антагонисты рецепторов подтипа I ангиотензина II;

блокаторы al-адренергических рецепторов;

препараты центрального действия.

Бета-блокаторы. Блокаторы бета-адренергических рецепторов подразделяют на неселективные, блокирующие (β1- и β2-рецепторы: пропранолол (индерал, обзидан), пиндолол (вискен), оксиренолол (тразикор) и селективные, блокирующие β1-адренорецепторы: конкор, метапролол, атенолол, бетаксолол. Эти препараты предпочтительно использовать не только для лечения больных с АГ, но и при ее сочетании с ИБС, перенесенным инфарктом миокарда (средства первого выбора, повышающие выживаемость больных, что подтверждают исследования, проведенные с использованием Конкора). Бета-блокаторы являются препаратами выбора при АГ на фоне пролапса митрального клапана, гиперфункции щитовидной железы, мигрени, гиперкинетическиго синдрома, а также при кризовом течении АГ, высокой вариабельности АД, при нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.). Особый интерес представляет кардиоселективный бета-блокатор Конкор (бисопролол), обладающий длительным (24 часа), стойким и равномерным действием, что делает Конкор препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии. Обладая высокой степенью селективности, Конкор не влияет на липидный спектр, на углеводный обмен, что позволяет его использовать при сахарном диабете и у больных с бронхообструктивными заболеваниями. Важным свойством Конкора является отсутствие негативного влияния на эректильную дисфункцию. Дозировка Конкора при артериальной гипертонии варьирует от 2,5 до 20 мг. Больным с нарушенной функцией почек или печени коррекции дозы не требуется.Конкор достоверно снижает риск развития сосудистых осложнений, значительно уменьшает гипертрофию миокарда, улучшает качество жизни больных с артериальной гипертонией.

Противопоказаниями к применению β-блокаторов служат острая сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени, лабильное течение сахарного диабета, бронхиальная астма. Больным пожилого возраста блокаторы назначают в уменьшенных дозах: пропранолол по 40 мг 2-4 раза в сутки, пиндолол 5 мг 3-4, метапролол - 50-100 мг 1-2 раза, атенолол 25-100 мг -1 раз, бетаксолол - 20 м г - 1 раз в сутки. Многочисленными исследованиями доказано, что Конкор не требует коррекции дозы у пожилых и оказывает стойкий антигипертензивный эффект как у молодых пациентов, так и у пациентов старшего возраста.

• тиазидные и близкие к ним соединения — гидрохлортиазид, индапамид (арифон); хлорталидон (гигротон); клопамид (бринальдикс);

• петлевые с быстрым диуретическим эффектом — фуросемид, урегит, ареликс, аквафор;

• калийсберегающие — амилорид, триамтерен, альдактон.

Первую группу препаратов используют для монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными средствами с целью усиления гипотензивного эффекта. Вторую группу назначают кратковременно при тяжелых формах АГ, и третью — в комплексе с антигипертензивными препаратами, выводящими калий. Диуретики целесообразно применять при АГ в сочетании с сердечной недостаточностью, гиперкальциеурией, хроническим кальциевым дефицитом (остеопороз), нефролитиазом с кальциевыми оксалатами.

Противопоказаниями являются подагра или гиперурикемия, тяжелая гиперлипидемия, сахарный диабет, гипокалиемия, пожилой возраст, сниженный объем циркулирующей крови, аденома предстательной железы, беременность, снижение сексуальной функции у мужчин.

Диуретики обладают кардиопротекторными свойствами, снижают заболеваемость инсультом, инфарктом миокарда и смертность от них.

Антагонисты рецепторов подтипа I ангиотензина II. Лозартан (козаар), обладающий пролонгированным действием (24 часа), назначают в дозах 25, 50, 100 мг на 1 прием; ирбесартан (апровель) — 150-300 мг на 1-2 приема; валсартан (диован) — 80-160 мг 1 раз в сутки. Препараты уменьшают гипертрофию левого желудочка, протеинурию и микрооальбуминурию, улучшают гемодинамику при дисфункции левого желудочка. Противопоказаны при беременности, кормлении грудью, идиосинкразии.

Антагонисты кальция. Различают три вида соединений блокаторов кальциевых каналов:

-дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, нимодипин); -дифенилалкиламины (верапамил);

-бензодиазепины (дилтиазем).

Существует два поколения антагонистов кальция: короткого и пролонгированного действия. Лечение показано при АГ в сочетании с заболеваниями периферических артерий (дигидропиридиновые производные); обструктивными заболеваниями легких; стабильными формами ИБС (кроме короткодействующих дигидропиридинов); дислипопротеидемией; стенокардией Принцметала. Противопоказаниями являются сердечная недостаточность или сниженная сократимость левого желудочка, острые формы коронарной недостаточности, атриовентрикулярные блокады II-III степени, синдром слабости синусового узла. Для длительного лечения используют формы антагонистов кальция пролонгированного действия (например, ОСМО-Адалат 1 раз в день).

Празозин назначают в первоначальной дозе 0,5 мг на 2-3 приема с постепенным повышением ее при необходимости не раньше чем через 3-5 дней. Доксазозин рекомендуют в начальной дозе 1 мг с приемом в вечернее время (больной не должен резко вставать). Эта доза может быть постепенно увеличена через 1-2 недели до 2, затем 4, 6 и 8 мг на 1 или 2 приема.

Препараты раувольфии вызывают много побочных эффектов, среди них депрессивные состояния у пожилых людей, язвы желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм и др. К тому же они не обладают кардиопротективными свойствами и, как следствие, оказались вытеснены современными лекарствами.

Показанием для применения метилдопы является только АГ у беременных.

Клофелин имеет короткое гипотензивное действие (4-6 ч) и поэтому не выгоден для длительного лечения АГ, но эффективен для купирования гипертонических кризов. Несовместим с алкоголем и седативными препаратами. Часто дает побочные эффекты: сухость во рту, сонливость импотенцию. Может развиться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы — гипертонический криз.

Лечение моксонидином начинают с минимальной дозы 0,2 мг, при необходимости ее увеличивают до 0,4 мг в сутки на 1-2 приема. Нельзя превышать разовую дозу 0,4 мг и суточную — 0,6 мг. При нарушениях функции почек дозу уменьшают наполовину. Препарат противопоказан при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокадах II-Ш степени, брадикардии, злокачественных аритмиях, недостаточности кровообращения III степени, тяжелой коронарной недостаточности, тяжелых заболеваниях печени и почек с нарушением азотвыделительной (функции (креатинин > 1,8 мг/дл), склонности к ангионевротическим отекам, беременности, депрессивных состояниях, эпилепсии, болезни Паркинсона. Моксонидин, как и клофелин, несовместим с алкоголем, седативными и снотворными средствами.

Ведущие позиции в лечении больных ДЭ по-прежнему принадлежат вазоактивной терапии. Речь идет о средствах, преимущественно влияющих на метаболизм и кровообращение головного мозга: актовегин, инстенон, кавинтон (винпоцетин) 0,005 г; циннаризин (стугерон) 0,025 г; сермион (ницерголин) 0,01 г; пикамилон 0,02 г и 0,05 г; энцефабол 0,2 г; вазобрал; танакан и др., назначаемые по 1-2 таблетки 3 раза в день курсами по 1-2 мес.

Актовегин – оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергетический обмен в клетках всех органов, находящихся в условиях гипоксии. Дозировка и курс лечения актовегином зависит от стадии ДЭ, в среднем лечение начинают с парентерального введения актовегина 400-800 мг в/в капельно на 200 мл физ. раствора или 5% глюкозы в течение 7-10 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием: драже-форте 200 мг 2-3 раза в день в течение 6-8 недель. Высокую эффективность показывает комбинация актовегина с инстеноном – комбинированным активатором кровообращения и метаболизма головного мозга.

Инстенон - с успехом применяется при лечении энцефалопатий различного генеза. Инстенон представляет собой комбинацию церебрального активатора метаболизма гексобендина, центрального стимулятора этамивана и вазоактивного производного теофиллина - этофиллина [Grinschgl, 1970]. В механизме действия инстенона выделяют: позитивное воздействие на нейрональный метаболизм и нейротрансмиттерную функцию, регулирующее действие на ЦНС, гемореологическую активность, сосудорегулирующее действие.

Ключевым звеном, лежащим в основе сосудистой энцефалопатии у подавляющего большинства больных, следует признать не первичное поражение тех или иных корковых зон или систем, а нарушение связей между различными корковыми отделами и корковыми образованиями и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению (англ. disconnection syndrome). Возможность Инстенона восстанавливать утраченные корково-подкорковые связи положительно выделяет его среди всех лекарственных средств, использующихся в терапии нарушений мозгового кровообращения, и делает Инстенон препаратом выбора для лечения ДЭ. Несомненным достоинством инстенона является способность улучшать показатели бронхиальной проходимости, повышать толерантность больных к физическим нагрузкам за счет положительного инотропного действия на миокард, что особенно важно в нейрогериатрической практике. Инстенон назначается по 1 таблетке форте 3 раза в день после или во время еды. Курс лечения от 6 до 8 недель.

Один из эффективных современных препаратов – энцефабол (пиритинол) – представитель класса ноотропов, обладающий антиоксидантными, антикоагулянтными, метаболическими свойствами, способствующий улучшению мозгового кровотока, восстановлению когнитивных нарушений. Доза препарата 100-200 мг х 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

Кавинтон – усиливает перфузию головного мозга, не вызывая снижения артериального давления, улучшает снабжение мозга кислородом и глюкозой, благоприятно влияет на динамику когнитивных расстройств. Доза – 10 мг в/в капельно на 200 мл физ.р-ра.

Поскольку ишемия мозга при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии главным образом обусловлена стенозирующим поражением мелких артерий, к числу препаратов для патогенетического лечения относят трентал (агапурин, пентоксифиллин), улучшающий микроциркуляцию. Суточные его дозы варьируют в довольно широком диапазоне (от 0,4 до 1,2 г), в зависимости от переносимости и эффективности терапии. Рекомендуют длительный многомесячный прием препарата.

Вазоактивное действие оказывают и ангиопротекторы: пармидин (продектин) 0,25 г; доксиум 0,25 по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2-5 мес. Для улучшения микроциркуляции их целесообразно назначать при сопутствующем сахарном диабете.

В связи с тем, что нарушения мозгового кровообращения при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии часто наблюдаются на фоне гиперагрегации тромбоцитов, показан длительный, практически пожизненный прием антиагрегантов. Средствами выбора являются аспирин и тиклид. Сотрудниками Научно-исследовательского института неврологии РАМН показано, что для достижения антиагрегантного эффекта достаточно принимать относительно безопасные малые дозы аспирина из расчета 1 мг на 1 кг веса (т. е. в среднем 60-100 мг) один раз в день, утром, натощак. Для уменьшения риска желудочно-кишечных осложнений используют аспирин Кардио и Кардиомагнил (0,075-0,15 г в день). В состав кардиомагнила входят ацетилсалициловая кислота (таблетки 75 мг и 150 мг) и антацидный компонент препарата - магния гидроксид, устраняющий ульцерогенное действие кислоты на слизистую желудка и 12 перстной кишки даже при длительном применении.

Мощным антиагрегационным и антитромботическим препаратом является тиклид, назначаемый по 0,25 г (1 таблетка) 1-2 раза в день. При наличии противопоказаний к применению аспирина и тиклида (желудочно-кишечные кровотечения, язвенная болезнь, заболевания крови) рекомендуют лечение курантилом (дипиридамолом) в дозе 0,15-0,3 г в день (по 0,75-0,15 г два раза) или плавиксом в дозе 75 мг в сутки в течение 3-6 месяцев.

Широко применяются витамины: аскорбиновая кислота по 0,05-0,1 г 3 раза в день или парентерально по 1-3 мл 5%-ного раствора — 20 инъекций; пиридоксин внутрь по 0,05-0,1 г на 1-2 приема или парентерально по 2 мл 5%-ного раствора — 20-25 инъекций;

никотиновая кислота внутрь по 0,02-0,05 г 3 раза в день или в инъекциях по 1-2 мл 1%-ного раствора (20-25 на курс) и др.

В настоящее время имеется большой выбор витаминных комплексов, содержащих различные биологически активные вещества: геримакс (витаминно-минеральный комплекс с экстрактом корня женьшеня), комплекс витаминов и минералов для людей зрелого возраста - Сана-сол 45+, центрум, глутамевит, гериатрик фарматон и др.