Спонтанная двигательная активность

Под инициированной двигательной активностью понимают те движе­ния, которые возникают рефлекторно в ответ на внешнюю стимуляцию. В том случае, если болевой раздражитель вызывает целенаправленное отведе­ние конечности, без ее выраженного сгибания, можно думать о сохранности кортико-спинальых путей данной конечности. Если аналогичное целена­правленное отведение возникает во всех конечностях при болевой стимуля­ции, то двигательные нарушения у больного минимальны. Таким образом, отведение конечности - признак относительной сохранности двигательной системы.

Очень большое значение при неврологическом обследовании придает­ся исследованию состояния зрачков и глазных яблок, поскольку на основа­нии получаемых данных возможно сделать заключение о сохранности либо выпадении стволовых рефлексов и, следовательно, определить уровень по­ражения головного мозга: у больного в коме интактность функций ствола мозга указывает на обширное двустороннее поражение полушарий мозга.

При оценке зрачков обращают внимание на их форму, размеры, реак­тивность. Зрачки средних размеров (3-5 мм), не реагирующие на свет, также как и фиксированный мидриаз (широкие ареактивные зрачки) указывают на поражение среднего мозга.

Одностороннее расширение зрачка с отсутствием реакции его на свет (зрачок Гетчинсона) у больного в коме чаще всего свидетельствует о сдавлении глазодвигательного нерва в результате височно-тенториального вкли­нения.

Сохранность зрачковых реакций является признаком целостности среднего мозга. Узкие, реагирующие зрачки характерны для метаболиче­ских расстройств с преимущественным вовлечением диэнцефальной облас­ти, а также для повреждения варолиева моста (например, при инсультах). Точечные, реагирующие на свет зрачки наблюдаются при применении нар­котических анальгетиков или пилокарпина

Роговичный рефлекс при отравлении препаратами, угнетающими ЦНС, снижается или исчезает довольно рано, в то время как при коме, обуслов­ленной ЧМТ, напротив исчезновение роговичного рефлекса свидетельствует о тяжести повреждения и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Исследование положения и движений глазных яблок считается основ­ным пунктом осмотра при коме, поскольку позволяет оценить функцию значительной части ствола мозга в его ретрокаудальном направлении.

Как правило, после приподнимания век больного, находящегося в коме, происходит их медленное опускание. Если смыкание век на одной стороне будет неполным, велика вероятность поражения лицевого нерва (надъядерное поражение на противоположной или ядерное - на данной стороне). В том случае, когда у больного наблюдается не кома, а истерический припа­док, он сопротивляется, не дает открыть глаза.

Сохранность моргания у больного в коме свидетельствует о том, что функция ретикулярной формации варолиева моста сохранена.

Симптомы раздражения мозговых оболочек могут быть признаками менингита, травмы или субарахноидального кровоизлияния. Проверку ри­гидности затылочных мышц нельзя производить при подозрении на пере­лом шейного отдела позвоночника.