Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
Паратонзиліт, який часто рецидивує
жүктеу/скачать 0.9 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Вторинні ангіни . Моноцитарна ангіна
- Лікування
- Діагностика
- Ангіна у хворих на лейкоз
- Дифтерія глотки. Дифтерія
- Клініка
- 2-га – поширена
- Диференціальну діагностику
- Аденоїдні розрощення. Етіологія
- Гіпертрофія піднебінних мигдаликів. Етіологія
- Хронічний тонзиліт . Класифікація. Формулювання діагнозу. Класифікація хронічного тонзиліту
- Місцеві ознаки хронічного тонзиліту.
- Види декомпенсації хронічного тонзиліту.
- Консервативне лікування хронічного тонзиліту.
- Хірургічне лікування хронічного тонзиліту.
Паратонзиліт, який часто рецидивує. Діагноз паратонзиліту, що часто рецидивує, ставиться в тому разі, коли гострий паратонзиліт повторюється 4-6 разів упродовж 1-2 міс. Хронічний паратонзиліт. Хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку втомлюваність, нерізкий біль у горлі з одного боку, відчуття тиску, незручність під час ковтання. У частини хворих температура тіла субфебрильна. Під час фарингоскопії крім звичайних симптомів хронічного тонзиліту, виявляють деяку асиметрію зіва: піднебінний мигдалик на боці запалення збільшений і дещо випнутий до середньої лінії разом з піднебінними дужками. Відзначається більш виражена гіперемія слизової оболонки горла на боці паратонзиліту. Лікування. Вибір лікування паратонзиліту залежить від клінічного перебігу захворювання, стадії та локалізації процесу в навколомигдаликовій клітковині. У хворих на підгострий, часто рецидивуючий, хронічний паратонзиліт необхідно провести абсцестонзилектомію. У стадії гострого паратонзиліту доцільно застосовувати консервативну терапію: антибіотики, гіпосенсибілізуючі та протизапальні препарати, аутогемотерапію, полівітаміни. У ексудативно-інфільтративній стадії призначають спиртові компреси на шию, зрошення ротової частини горла теплими дезінфікуючими розчинами, призначають УВЧ, ультразвук, лазертерапію. У більшості хворих на паратонзиліт утворюється абсцес, і в II стадії консервативне лікування неефективне. У цій стадії варто провести хірургічне лікування: розкриття абсцесу або абсцестонзилектомію. Розкриття абсцесу виконують у пацієнтів, в яких паратонзиліт розпочався після першої ангіни або які рідко хворіють на ангіну. Хворим, що в минулому перенесли паратонзиліт або часто хворіють на ангіну, показана абсцестонзилектомія.
Моноцитарна ангіна. Згідно з вірусною теорією збудником є особливий лімфотропний вірус, супутником якого є бактерії лістерели. Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом, вхідними воротами є слизова оболонка носової порожнини та порожнини горла. Для хвороби характерна лихоманка, ангіна, збільшення всіх лімфовузлів, печінки, селезінки, виражений лімфоцитоз із різким збільшенням відсотка моноцитів. Мононуклеоз починається з продромального періоду упродовж одного-двох днів, який характеризується загальною слабкістю, субфебрильною температурою тіла. Згодом температура досягає 39-40 °С і триває у деяких хворих до 3 тиж. На 2-3-й день захворювання збільшуються лімфовузли. Вони щільні, неболючі під час пальпації. Одночасно збільшуються печінка та селезінка. Характерні зміни виявляються під час дослідження крові. Лейкоцитоз досягає 12-14*109/л, кількість моноцитів досягає 60-70%, з'являються їх перехідні форми. ШОЕ збільшена до 20-30 мм/год. Спочатку зміни в горлі мають вигляд, як за катаральної ангіни, а згодом з'являються окремі нальоти на поверхні мигдаликів біло-жовтуватого кольору, які можуть вкривати весь мигдалик, легко знімаються. Через 1 тиж нальоти сходять, але через декілька днів можуть з'явитися знову. Тривалість захворювання – 4-6 тиж. У більшості хворих прогноз сприятливий, захворювання закінчується одужанням.
Захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла до 40°С, температурна крива носить гектичний характер. Хворі скаржаться на біль у горлі, неприємний запах із рота. Оглядаючи хворого, виявляють шкірні покриви сірого кольору, обличчя Гіппократа, склери жовтуваті. Через декілька днів на шкірі з'являються ділянки крововиливів. Язик обкладений, сухий. На піднебінних мигдаликах, стінках горла, яснах виявляють некротичні ділянки брудно-сірого кольору, після їх відторгнення з'являються виразки. Під час дослідження крові кількість лейкоцитів зменшується до 1-0,5*109/л, переважають лімфоцити і моноцити. Діагностика грунтується на підставі септичного стану та характеру змін на гемограмі. Лікування. Призначають антибіотики широкого спектра дії. Виключають препарати, які пригнічують гемопоез: амідопірин, сульфаніламіди тощо. Внутрішньовенно уводять тромболейкоцитарну суміш. Для стимуляції гемопоезу застосовують per os тезан – по 0,01-0,02 г тричі на день, пентаксил по 0,2-0,3 г тричі на день, метацил по 0,5 г тричі на день, аскорбінову кислоту, ціанокобаламін. Ангіна у хворих на лейкоз. У перші дні гострого лейкозу спостерігається гіперемія та збільшення піднебінних мигдаликів, тобто картина катаральної ангіни. У наступні дні можуть з'явитися прояви геморагічного, виразково-некротичного та гангренозного ураження мигдаликів, які можуть перейти на ясна та інші ділянки слизової оболонки. Поряд з ангіною у хворих проявляються симптоми гострого чи хронічного лейкозу. Проводять лікування лейкозу та симптоматичну терапію ангіни.
Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, що спричиняється дифтерійною паличкою Лєффлєра. Існує 3 типи дифтерійних мікробів. Тип gravis спричиняє тяжкі форми дифтерії. У разі легких форм захворювання та в здорових носіїв знайдено mitis, а в разі помірно тяжкого клінічного перебігу – тип intermedius. Єдиним джерелом дифтерійної інфекції в природі є людина – хворий на дифтерію – реконвалесцент, здоровий бацилоносій. Зараження в основному відбувається через повітря, але можлива передача інфекції через предмети, якими користується хворий, та продукти харчування. Патологічна анатомія. У патологічній картині дифтерії можна виділити зміни, які спостерігаються у вогнищі первинної фіксації збудника, та зміни у всьому організмі, зумовлені дією дифтерійного токсину. У хворих на дифтерію ротової частини горла спостерігається набряк, гіперемія м'яких тканин горла, нальоти на мигдаликах жовтувато-білого або сірувато-білого кольору. Нальоти виникають унаслідок дифтеритичного запалення, яке супроводжується набуханням та розпадом епітелію, скупченням у міжклітинному просторі щільної сітки фібрину. Нерідко дифтеритичне запалення поширюється на сусідні ділянки: піднебінні дужки, м'яке піднебіння, слизову оболонку задньої стінки горла, а також носову порожнину, гортань, трахею, бронхи. До місцевих проявів дифтерії варто віднести ураження регіонарних лімфовузлів та колатеральний запально-токсичний набряк підшкірної жирової клітковини шиї. До змін, спричинених загальною дифтерійною інтоксикацією, належать у першу чергу зміни в надниркових залозах, що призводять до зменшення вироблення адреналіну, порушення периферичного нервового апарату та зумовлюють розвиток парезів і паралічів, патологію серцево-судинної системи.
У разі локалізованої дифтерії ротової частини горла хворі спочатку скаржаться на загальну слабкість, поганий апетит, незначну болючість під час ковтання. Температура тіла підвищена, але не перевищує 38°С. За даними фарингоскопічної картини локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву та катаральну. Плівчаста форма характеризується ледь або помірно гіперемійованою слизовою оболонкою. Мигдалики збільшені, вкриті нальотом, який у перші години захворювання схожий на густу павутинну сітку. Через 24 год він набуває характерних для дифтерійної плівки властивостей: сірувато-білого або брудно-сірого, рідше жовтуватого кольору, важко знімається, після чого видно крапельки крововиливів. Виявляється незначне збільшення лімфовузлів за кутом нижньої щелепи, які помірно пальпуються. У разі острівцевої форми на ледь гіперемійованих мигдаликах видно острівці нальотів неправильної форми. Вони бувають округлими, у вигляді смужок, краплин сірувато-білого кольору. Катаральна форма проявляється помірним збільшенням мигдаликів та слабкою гіперемією, температура тіла невисока, загальна інтоксикація відсутня. Поширена форма характеризується більш вираженими симптомами загальної інтоксикації, температура тіла досягає 38-39°С. Біль у горлі помірний. У горлі яскравіші гіперемія та набряк. Плівчасті нальоти поширюються на слизову оболонку горла. Токсична форма. Початок захворювання бурхливий: загальна слабкість, млявість, повторне блювання, значний біль у горлі, пульс частий, обличчя бліде, температура тіла до 39-40°С. Із ротової порожнини хворого відчувається нудно-солодкий запах. Набряк у ротовій частині горла буває різко виражений. Гіперемія слизової оболонки частіше має застійний характер. Наліт брудно-сірого кольору, компактний, швидко переходить за межі мигдалика. Лімфовузли за кутом нижньої щелепи збільшені, болючі, навколо них з'являється набряк підшкірної жирової клітковини. Токсична дифтерія горла залежно від поширення набряку підшкірної жирової клітковини поділяється на 3 ступеня:
Гіпертоксична форма починається бурхливо: висока температура тіла, повторні блювання, судоми, важкі гемодинамічні розлади. Смерть настає протягом перших 2-3 діб. За наявності геморагічної форми, що розвивається протягом III стадії токсичної дифтерії горла, нальоти стають геморагічними, спостерігаються крововиливи під шкіру, кровотеча зі слизової оболонки горла, носа, ясен, травного тракту. Як правило, захворювання закінчується смертю. Диференціальну діагностику дифтерії горла необхідно проводити з лакунарною ангіною, змінами в зіві в разі захворювання крові, паратонзилітом. У постановці діагнозу важливе значення має виявлення в мазках із горла бактерій дифтерії. Лікування. Головним у лікуванні дифтерії є уведення протидифтерійної антитоксичної сироватки. Спочатку хворому уводять підшкірно 0,2 мл сироватки, через 30 хв – ще 0,2 мл. Решту дози уводять внутрішньом'язово через 1-2 год. Якщо хворий у минулому лікувався сироваткою або схильний до алергічних реакцій, то попередню гіпосенсибілізацію проводять старанніше: спочатку уводять 0,1 мл сироватки, розведеної у 20 разів ізотонічним розчином натрію хлориду, кожні 10 хв уводять 0,5, 1, 2, 5, 10 мл сироватки того самого розведення, потім уводять 1 мл нерозведеної сироватки і, нарешті, всю необхідну кількість сироватки. Якщо форма захворювання неважка, сироватку уводять одноразово, а якщо зберігаються нальоти, то через 1-2 дні сироватку уводять повторно. У разі токсичної форми сироватку уводять протягом 2-4 днів лікування, один раз на добу, тільки за умови найважчих форм дифтерії протягом перших двох днів лікування – 2 рази для швидкого насичення організму антитоксином. Перша доза є великою і складає 1/3 або 1/2 загальної кількості сироватки, призначеної на курс лікування. Лікування сироваткою закінчується за умови значного зменшення токсикозу, нальотів, набряку слизової оболонки горлата підшкірної жирової клітковини. Поряд з протидифтерійною сироваткою застосовують інші препарати, котрі зменшують інтоксикацію: н-гемодез, реополіглюкін, глюкозу, вітаміни, антибіотики для профілактики ускладнень, серцеві та загальнозміцнювальні препарати.
Етіологія. Гострі вірусні та бактеріальні інфекції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, які часто повторюються, призводять до функціонального навантаження лімфаденоїдного апарату горла та його гіпертрофії. Етіологія, патогенез та патологоанатомічні зміни за хронічного аденоїдиту такі самі, як за хронічного тонзиліту. Клініка. Діти скаржаться на постійне або тільки вночі порушення носового дихання, гугнявість, часте погіршення слуху. Під час сну діти занепокоєні, часто прокидаються, скрикують, хропуть. Нічний сон не приносить відпочинку. У частині дітей спостерігається нічне нетримання сечі. Погіршується пам'ять. Під час об'єктивного обстеження обличчя дитини «аденоїдного вигляду». Оглядаючи носову порожнину, виявляють сизий колір слизової оболонки, гіпертрофію задніх відділів нижніх носових раковин. У дітей з аденоїдами спостерігається порушення росту лицевого скелета, можуть бути порушення і в розвитку скелета грудної клітки. Ступінь гіпертрофії горлового мигдалика визначають таким чином: якщо аденоїди досягають верхнього рівня леміша, – це І ступінь, якщо спускаються до рівня середньої носової раковини, – II ступінь, якщо закривають хоани, – III ступінь. Під час об'єктивного обстеження можна виявити мацерацію та гіперемію шкіри верхньої губи внаслідок постійного виділення слизу з носа. Слизова оболонка носа сизого кольору, набрякла, вкрита слизо-гнійними виділеннями білого кольору, які накопичуються в нижньому носовому ході. Під час фарингоскопії видно, як по задній стінці горла з носової частини горла стікає смужка білого слизу. Під час задньої риноскопії видно аденоїди круглої форми, борозенки згладжені, слизова оболонка гіперемійована, набрякла, вкрита білим слизом. Під пальцем під час пальцевого дослідження відчуваються щільні, круглої форми аденоїди, через велику кількість сполучної тканини.
Можна призначити в цей період тубус-кварц, УВЧ, лазертерапію.
Етіологія. Одна з найстаріших гіпотез вважає за причину конституціональні особливості дитячого організму. Згідно із цією гіпотезою такі діти є носіями певного лімфатичного діатезу. Підтвердженням правильності цієї гіпотези є факт успадкування даного конституціонального типу від батьків. Проте слід ураховувати й інші чинники: неправильне харчування, несприятливі соціально-побутові умови, гормональні впливи. Гіпертрофовані мигдалики блідо-рожевого кольору, різко збільшені, виступають за краї піднебінних дужок, рихлої консистенції з чітко означеними криптами, гладенькою поверхнею. У більшості випадків у мигдаликах відсутні запальні зміни. Під час мікроскопії виявляють велику кількість фолікулів з частими ділянками мітозів, що є ознакою високої функціональної активності лімфаденоїдної тканини. Окрім лімфоцитів у фолікулах зустрічаються моноцити, виявляються змінені нервові елементи. Гіпертрофія піднебінних мигдаликів може поєднуватися з ознаками їх хронічного запалення. За цієї форми мигдалики більш щільні, аденоїдна тканина їх бідніша на лімфоїдні елементи і багата на сполучну тканину. Розрізняють три ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів:
Симптоми гіпертрофії піднебінних мигдаликів такі:
Найбільш серйозні дихальні порушення іноді проявляються значною задишкою. Задишка ця пов'язана з порушенням дихання через гортань і спостерігається головним чином у маленьких дітей. Вона характеризується тим, що нижні полюси збільшених мигдаликів здавлюють надгортанник, розташований у маленьких дітей високо і під кутом, цим самим ускладнюючи доступ повітря до голосової щілини. Стан цей погіршується в горизонтальному положенні. Порушення ковтання і фонації пояснюється зменшенням порожнини горла, а також значним обмеженням рухливості м'якого піднебіння. Голос набуває гнусавого відтінку, дихання вночі супроводжується хропінням. Збільшені мигдалики можуть бути причиною рефлекторного кашлю, частіше вночі. Лікування. У разі слабко вираженого ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів можна призначати лужні або в'яжучі полоскання для зменшення набряклості і явищ запального подразнення. Змащування мигдаликів розчином Люголя або 2-3% розчином азотнокислого срібла. Показано загальнозміцнювальне лікування, медикаментозне, кліматичне. Якщо мигдалики щільні, багаті на сполучну тканину, заважають дихальній і ковтальній функціям, а консервативне лікування малоефективне, проводять тонзилотомію – операцію часткового видалення мигдаликів.
Класифікація хронічного тонзиліту. Найпопулярніші клінічні класифікації. Л.А.Луковського, який запропонував поділяти всі види хронічного тонзиліту на 3 форми: компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану. На думку Б.С.Преображенського, в перебігу хронічного тонзиліту варто виділити такі форми: простий хронічний тонзиліт та токсико-алергічну форму тонзиліту І та II ступеня. На VIII з'їзді оториноларингологів колишнього СРСР прийнято класифікацію хронічного тонзиліту, запропоновану І.Б.Солдатовим. Згідно з цією класифікацією розрізняють 2 клінічні форми цього захворювання: компенсовану та декомпенсовану. Компенсована форма характеризується лише місцевими ознаками захворювання. Тому хворі на хронічний тонзиліт цієї форми не хворіють на ангіну, в них відсутні тонзилогенна інтоксикація та ускладнення. У зв'язку з цим за наявності декомпенсованої форми необхідно вказати, чим проявляється декомпенсація. Виходячи з цієї класифікації, діагноз хронічного тонзиліту формується таким чином: хронічний тонзиліт, компенсована форма; хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангіни, паратонзиліт, ревматизм.
Патогномонічними симптомами хронічного тонзиліту є рубцеві спайки між мигдаликом та передньою піднебінною дужкою, рідкий гній або казеозні пробки в криптах мигдаликів, що виділяються з них унаслідок натиснення шпателем на передню дужку. У багатьох хворих на хронічний тонзиліт виявляється гіперемія та валикоподібне стовщення країв піднебінних дужок: стійка гіперемія країв передніх дужок, валикоподібне стовщення країв передньої та задньої дужок, набряк країв верхніх відділів піднебінних дужок, які охоплюють верхній полюс мигдаликів. Зазначені вище ознаки є наслідком порушення крово- та лімфообіїу поблизу запального вогнища та подразнення слизової оболонки країв піднебінних дужок гнійними виділеннями з крипт. Крім того, у хворих на хронічний тонзиліт спостерігається хронічний регіонарний лімфаденіт. При цьому на шиї, по передньому краю грудино-ключично-соскового м'яза, на рівні кута нижньої щелепи пальпується ланцюжок збільшених, щільних, малоболючих лімфовузлів.
Хронічний тонзиліт може ускладнюватися різними захворюваннями. У літературі приводиться майже до 100 нозологічних одиниць, котрі пов'язані з хронічним тонзилітом. Дійсно, у багатьох хворих на хронічний тонзиліт розвивається вторинний імунодефіцит, що сприяє виникненню або погіршенню перебігу багатьох захворювань. Наприклад, дитина хворіє на хронічний тонзиліт і туберкульозний бронхоаденіт. Якщо вилікувати хронічний тонзиліт, то в дитини поліпшується перебіг туберкульозною бронхоаденіту, хоча це не означає, що хронічний тонзиліт є причиною туберкульозного бронхоаденіту. Адже єдиною причиною останнього захворювання є паличка туберкульозу. Такий зв'язок існує з багатьма захворюваннями: псоріазом, симптоматичною епілепсією тощо. Прямий етіологічний зв'язок із хронічним тонзилітом мають інфекційно-алергічні захворювання: ревматизм, колагенози, нефрит, пієлонефрит, неспецифічний інфекційний поліартрит, алергічні дерматози, збудником яких є 3-гемолітичний стрептокок групи А.
Перед консервативним комплексом терапії необхідно провести санацію всіх вогнищ хронічної інфекції в сусідніх ділянках. У зв'язку з сенсибілізацією організму до бактеріальних і тканинних антигенів необхідно протягом 1-1,5 міс призначати гіпосенсибілізуючу терапію. Одночасно варто проводити стимулювальну терапію: алое по 1 мл щодня протягом 30 днів та вітамінотерапію. Важливим компонентом у комплексному лікуванні хронічного тонзиліту є промивання крипт мигдаликів дезінфікуючими розчинами за допомогою спеціальної канюлі. Промивання крипт проводять спочатку щодня, а потім дітям через день, на курс – 10-12 процедур. У деяких хворих хороший ефект дає промивання крипт мигдаликів 0,1% розчином імуномодулятора левамізолу (декарису). Промивання проводять через 2 дні на 3-й, всього 5 промивань на курс лікування. Перед використанням левамізолу слід перевірити, як він впливає на реакцію розеткоутворення лейкоцитів хворого. Якщо левамізол посилює реакцію, використання його більш ефективне, якщо не змінює, –лікування неефективне, пригнічення реакції – використання левамізолу шкідливе. Під час комплексного консервативного лікування широко застосовують фізіотерапевтичні методи: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низькоенергетичний лазер тощо. З метою дії на регіонарні лімфовузли та на ушкоджені вегетативні ганглії шиї призначають електрофорез калію йодиду, 2% розчину новокаїну, димедролу у вигляді коміра тощо. З цією метою призначають грязьові аплікації у вигляді коміра. Курси консервативної терапії проводять двічі на рік, доцільно навесні та восени. Ефективність комплексної консервативної терапії досягає 71-85%.
Тривалий час головним методом хірургічного лікування хронічного тонзиліту була тонзилектомія. Після того як було доведено важливу роль мигдаликів у формуванні місцевого та системного імунітету, більшість оториноларингологів вважає, що тонзилектомію слід проводити тільки за чіткими показаннями, в тому разі, коли є важкі тонзилогенні ускладнення, і ліквідувати хронічний запальний процес у мигдаликах консервативними чи органозберігаючими хірургічними методами не вдасться. До хірургічних методів належать також органозберігаючі операції, такі, як гальванокаустика, діатермокоагуляція, вишкрібання крипт та кріохірургічне лікування. Ця операція отримала назву кріотонзилотомії, тобто при цьому за допомогою глибокого холоду видаляється частина піднебінного мигдалика. Механізм лікувальної дії даного методу такий:
Після кріотонзилотомії більшість пацієнтів не хворіють на ангіну, зменшується число гострих запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зникають ознаки інтоксикації, мигдалики зменшуються в розмірах і відсутні об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Значно підвищується ефективність кріохірургічного лікування, якщо до кріотонзилотомії здійснити вплив на мигдалики терапевтичною дозою ультразвуку. Кріохірургічне лікування показане хворим із декомпенсованою формою хронічного тонзиліту, замість консервативних методів або в разі їх неефективності. За умови важких форм декомпенсованого хронічного тонзиліту показана тонзилектомія.
|