Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
жүктеу/скачать 0.9 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Передня і задня тампонади носа. Передня тампонада носа
- Класифікація параназальних синуїтів. Синуїт
- Загальні і місцеві симптоми гострих і хронічних синуїтів. Перебіг гострих форм синуїту
- Гострий і хронічний етмоїдит. Гострий етмоїдит
- Гострий гайморит. До місцевих проявів
- Загальними симптомами
- Хронічний гайморит.
- Під час зовнішнього огляду
- Гострий і хронічний фронтит. Гострий фронтит
- Гострий і хронічний сфеноїдит. Гострий сфеноїдит
- Поліпи носа. Поліпи носа
- Орбітальні ускладнення гострих і хронічних синуїтів. Реактивний набряк клітковини орбіти та повік
- Лікування
Обстеження хворого: визначення причини кровотечі, чи порушена система згортання крові, чи не пов'язана кровотеча з якимось загальним захворюванням, яка крововтрата. Варто пам'ятати, що витікання крові з носа може спостерігатись унаслідок легеневих, стравохідних, шлункових та посттравматичних внутрішньочерепних кровотеч. У той же час у хворих із носовою кровотечею кров з носа може поступати в носову частину горла, а звідти заковтуватися чи аспіруватися. У подальшому ця кров може несподівано виділятися з рота під час кашлю або блювання. Визначення джерела кровотечі здійснюється за допомогою риноскопії, фарингоскопії та огляду інших ЛОР-органів. У разі носової кровотечі кров чиста, під час нахилу голови вперед витікає з однієї чи обох половин носа, в разі закидання голови назад видно її стікання по задній стінці горла. За ступенем крововтрати розрізняють незначні, помірні та сильні носові кровотечі. Помірна носова кровотеча характеризується більшим виділенням крові, але не перевищує 500 мл. Тяжкі носові кровотечі сприяють розвитку шоку різного ступеня. Лікування. У разі виникнення носової кровотечі хворому надають положення напівсидячи з нахиленою вперед головою, призначають холод на ділянку зовнішнього носа. Оскільки в більшості хворих кровотечі виникають із зони Кісельбаха, то варто притиснути крило носа до перегородки пальцем, можна з попереднім уведенням у передні відділи носової порожнини ватної кульки, просоченої вазеліновою олісю. У разі незначних повторних кровотеч із передніх відділів носової перегородки можна інфільтрувати ділянку, що кровоточить, 5% розчином амінокапронової кислоти або припекти міцним розчином трихлороцтової кислоти, ляпісом або хромовою кислотою. У разі локаїізації джерела кровотечі в середніх та задніх відділах носової порожнини, як правило, необхідно проводити передню тампонаду носа. За наявності інтенсивної кровотечі із задніх відділів носової порожнини інколи використовують задню тампонаду носа марлевим тампоном. За умови затяжних та рецидивуючих носових кровотеч поряд із терапією основного захворювання, симптомом якого є кровотеча, доцільно призначати, крім місцевого, загальне лікування, визначаючи показання до нього індивідуально. Для підвищення згортання крові призначають внутрішньовенно розчин амінокапронової кислоти, етамзилат натрію, кальцію, хлорид, вітамін С, внутрішньом'язово вітамін К, всередину рутин. Нерідко проводять переливання крові, тромбоцитної маси, антигемофільної плазми. У разі дуже важких випадків роблять перев'язку зовнішньої сонної артерії, часом з обох боків.
Передня тампонада носа. Попередньо з метою знеболювання проводять дворазове змащування слизової оболонки 2% розчином дикаїну. Вузьку марлеву турунду просочують вазеліновою олією або якоюсь гемостатичною речовиною і за допомогою носового пінцета уводять у носову порожнину, щільно заповнюючи всі її відділи. Видаляють передній тампон через 1—2 доби. Задня тампонада носа. Попередньо готують тампон із марлі, що відповідає розмірам носової частини горла. Цей розмір можна визначити приблизно, орієнтуючись на величину нігтьової фаланги великого пальця руки хворого. Спочатку уводять тонкий гумовий катетер по нижньому носовому ходу з будь-якого боку носа в носову частину горла, захоплюють його затискачем та виводять через рот назовні. Потім прив'язують 2 нитки від тампона до кінця трубки та виводять її назад через ніс. Потягуючи за нитки, тампон заводять за м'яке піднебіння в носову частину горла за допомогою вказівного пальця. Потім здійснюють передню тампонаду, причому марлеві тампони мають бути між двома нитками, які зав'язують навколо переднього тампона. Третій кінець нитки, що виходить із рота, прикріплюють липучим пластирем до щоки. Залишають тампон на 1 добу і тільки у виняткових випадках — на 2 доби, тому що тривале перебування тампона у носовій частині горла пов'язане з небезпекою інфікування середньою вуха через слухову трубу. Для тампонади носа використовують також гумові пневматичні балони різних конструкцій. Вони забезпечують герметичність носової порожнини та носової частини горла, та легше переносяться хворими.
Синуїт – це запалення приносових пазух. Залежно від локалізації процесу розрізняють запалення верхньощелепної пазухи – гайморит, комірок решітчастого лабіринту – етмоїдит, лобової пазухи – фронтит та клиноподібної – сфеноїдит. У разі втягування в запальний процес усіх пазух однієї половини обличчя захворювання має назву гемісинуїт, а обох половин – пансинуїт. За перебігом синуїт може бути гострим або хронічним.
Перебіг гострих форм синуїту відбувається за типом катарального або гнійного запалення. Головною ознакою катарального запалення є серозне просочування слизової оболонки та її різкий набряк. Багаторядний циліндричний миготливий епітелій, що вистеляє пазуху – зберігається. Сполучнотканинні волокна власного шару слизової оболонки розсуваються ексудатом, внаслідок чого утворюються невеликі порожнини. У товщі слизової оболонки містяться клітинні елементи в невеликій кількості. Навколо розширених судин та слизових залоз виникає клітинна інфільтрація. Дуже розширені судини в окремих місцях слизової оболонки можуть супроводжуватись екстравазатами. У разі катарального запалення періостальний шар у процес, як правило, не втягується. За наявності гострого гнійного синуїту слизова оболонка інфільтрована, набрякла, але стовщена менше, ніж у разі катаральної форми. В окремих місцях виникають крововиливи. Кровоносні судини розширені та переповнені поліморфноядерними лейкоцитами. Поверхня слизової оболонки вкрита гнійиим, слизо-гнійним або гнійно-геморагічним ексудатом. Запальний процес може поширюватися на періостальний шар, а у важких випадках – на кістку. Хронічний синуїт характеризується великою різноманітністю патологоанатомічних змін, які відповідають формам захворювання. Розрізняють ексудативні, продуктивні, альтеративні та змішані типи морфологічних змін. У хворих на катаральний, серозний, гнійний та алергічний синуїт, як правило, переважають ексудативні процеси. Продуктивне запалення спостерігається за умови гіперпластичної, поліпозної та алергічної форм, альтеративні зміни – атрофічного або некротичного синуїту. Але найчастіше спостерігаються змішані форми. За межі приносових пазух запальний процес може поширюватися через кісткові стінки синусів, по судинах та присудинних просторах, особливо за наявності підвищеного тиску в пазусі внаслідок порушення функції вивідного отвору. Під впливом інфекції виникає тромбування вен. Після розплавлення тромбу в судинах з'являються грануляції та остеокласти, які здатні зруйнувати кісткову тканину з утворенням перфорацій. Через такі отвори, а також дегістенції інфекція може поширитися за межі кісткової стінки пазухи та потрапити в порожнини сусідніх органів, де можуть розвинутися небезпечні для здоров'я та життя орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.
Гострий етмоїдит – запалення клітин решітчастого лабіринту, спостерігається найчастіше в поєднанні із запаленням інших приносових пазух. Хворий скаржиться на біль у ділянці кореня носа та внутрішнього краю орбіти, утруднення носового дихання, виділення з носа. Частіше відзначається зниження чи відсутність нюху. Риноскопічна картина характерна для гострого синуїту. Діагноз підтверджується даними рентгенографії, КТ, ЯМР тощо. Під час лікування головну увагу приділяють відновленню носового дихання та поліпшенню відтоку вмісту з ушкоджених комірок, за необхідності проводять антибактеріальну та фізіотерапію. Хронічний етмоїдит – клінічна картина хронічного етмоїдиту часто є поліморфною, дуже часто супроводжується утворенням поліпозних розрощень. Частіше немає можливості знайти первинне місце походження поліпа. Так, під час дифузної поліпоїдної риносинусопатії вся слизова оболонка може розглядатись як хворобливо змінена. Іноді поліпи бувають поодинокими, але найчастіше численними. Під час морфологічного дослідження поліпи мають вигляд набряклих запальних виростів слизової оболонки. За кольором вони сірі або блідо-рожеві, мають гладеньку поверхню. Залежно від їх величини порушується носове дихання. У період загострення з'являються всі ознаки гострого синуїту. Наявність лоліпозних розрощень визначає і лікувальну тактику, яка полягає насамперед у видаленні поліпів. При цьому одночасно проводять часткове розкриття комірок решітчастого лабіринту. Останніми роками запропоновано декілька методик пункцій комірок решітчастого лабіринту у хворих на гнійний етмоїдит. У разі виникнення орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень, коли необхідно відкрити всі пошкоджені пазухи, розкриття комірок решітчастого лабіринту проводять через верхній відділ медіальної стінки верхньощелепної пазухи.
До місцевих проявів належать закладання носа, відчуття розпирання та болю в ділянці відповідної пазухи, біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ураження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігаються виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійні. Внаслідок закупорювання слізно-носового каналу іноді виникає сльозоточивість та світлобоязнь. Нерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність. Загальними симптомами є погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом. Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна виявити припухлість щоки та біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки. Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під середньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у вигляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини та нахиляння голови в здоровий бік. Але наявність гною в середньому носовому ході може бути зумовлена потраплянням його не тільки з верхньощелепної, але й з лобової пазух, передніх та середніх комірок решітчастого лабіринту. Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткове дослідження: УЗД, рентгенографію, діагностичну пункцію верхньощелепної пазухи з її промиванням. Лікування. Проводять антибактеріальну терапію, призначають гіпосенсибілізувальну та болезаспокійливу терапію, за показаннями – серцеві та судинні препарати. Патогенетично обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцево застосовують судинозвужувальні засоби, які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків, кортикостероїдні гормони, за наявності густого в'язкого секрету в пазусі – ферментні препарати. Фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ) призначають тільки за наявності належного відтоку виділень із пазухи. У хворих на одонтогенний гайморит обов'язково проводять санацію ротової порожнини. Лікування амбулаторне, у разі важкого перебігу хвороби – в умовах стаціонару. Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогенні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, ускладнений остеомієлітом верхньощелепної кістки.
Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного гаймориту, рідше – катаральна, серозна та пристінно-гіперпластична, рідко – холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми. Скарги. У разі ексудативного процесу – виділення з носа. У разі гнійного гаймориту – це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі катарального – рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний, ексудат має водянистий характер. На боці ураження відзначається утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру. Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з'являється в період загострення процесу або в разі утруднення відтоку вмісту з пазухи. У разі загострення можуть спостерігатися підвищення температури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного болю. Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм. Якщо відбувається підсихання виділень, можуть утворюватися кірочки, видалення котрих іноді є причиною рецидивуючих носових кровотеч. Секрет, що витікає з пазухи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізняють справжні поліпи, але найчастіше утворюються поліпи на алергічному тлі з еозинофілами, котрі носять назву алергічних гранульом. Тривала емпієма верхньощелепної пазухи, яка веде до метаплазії миготливого епітелію в плоский, може призвести до утворення холестеатоми. У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять серозну рідину янтарного кольору. Псевдокісти утворюються в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. Розмірами кісти звичайно невеликі, але часом можуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий локалізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.
Лікування поліпозного синуїту починають із поліпотомії. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі необхідне радикальне хірургічне втручання. Для профілактики рецидиву поліпозу після операції проводять терапію, що включає ендоназальний електрофорез кальцію хлориду та димедролу, періодичне застосування в'яжучих засобів. Невеликі кісти – спеціального лікування не потребують. Але кісти великих розмірів, перебіг яких супроводжується вираженою симптоматикою – підлягають видаленню. Холестеатомний, казеозний та некротичний гайморит потребує хірургічного лікування з повним видаленням патологічно змінених тканин. У такому разі, як і за наявності поліпозу, показане радикальне розкриття верхньощелепної пазухи за методом Калдвелла-Люка. Використовуються ендоназальні мікрохірургічні втручання, що дозволяють з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.
Гострий фронтит – за етіологією, патогенезом та морфологічними змінами фронтит не відрізняється від гаймориту. Характеризується скаргами на біль у ділянці лоба, котрий посилюється внаслідок надавлювання чи перкусії стінок лобової пазухи. Головний біль може супроводжуватися сльозотечею та світлобоязню. Поява припухлості та гіперемія шкіри, що поширюються на внутрішній кут орбіти та верхню повіку, свідчать про поширений флебіт та можливий некроз кісткових стінок. Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки в ділянці середнього носового ходу, наявність гнійного виділення. Діагноз підтверджується даними рентгенографії. Лікування. На тлі протизапальної терапії необхідно проводити анемізацію середнього носового ходу декілька разів на день. За відсутності ефекту лікування, що проводилося, показана пункція через орбітальну стінку чи трепанопункція лобової пазухи через передню стінку. Хронічний фронтит – хронічне запалення лобової пазухи виникає внаслідок стійкого порушення прохідності лобово-носового співустя, котре зумовлене різними патологічними перешкодами в ділянці середнього носового ходу. У період ремісії хворий може не пред'являти скарг, але найчастіше його турбують постійний головний біль та виділення з неприємним запахом із відповідної половини носа. Лікування. В разі необхідності проводять підслизову резекцію носової перегородки, резекцію гіпертрофованої частини середньої носової раковини, видалення поліпів тощо. За відсутності ефекту лікування та за наявності підозри на виникнення внутрішньочерепного чи внутрішньоочного ускладнення проводять радикальну операцію на лобовій пазусі, найчастіше через зовнішній підхід.
Гострий сфеноїдит – рідко буває ізольованим і характеризується головним болем у потиличній ділянці та в ділянці орбіти. Виділення з носа мізерні або взагалі можуть бути відсутні, оскільки вони стікають у носову частину горла і можуть бути виявлені тільки під час задньої риноскопії. В діагностиці велике значення має рентгенографія. Останнім часом запропоновано велику кількість методик пункцій основної пазухи, але всі вони вимагають спеціальної підготовки оториноларинголога, оскільки ця маніпуляція дуже небезпечна, якщо неправильно її виконувати. Хронічний сфеноїдит – виникає частіше, ніж діагностується, у зв'язку з різноманітністю та завуальованістю клінічних проявів. Хворі скаржаться на безпричинний головний біль, частіше в ділянці тім'я, порушення зору, скупчення виділень у носовій частині горла, особливо зранку. Діагностика така, як за гострого сфеноїдиту. Лікування – консервативне. У разі підозри на виникнення внутрішньочерепних або орбітальних ускладнень – розкриття основної пазухи. З упровадженням ендоскопічних хірургічних методів ця операція виконується ендоназально з мінімальним ризиком для пацієнта.
Поліпи носа – доброякісні новоутворення в порожнині носа, що виникають в основному через запалення придаткових пазух. Мають гладку поверхню, студенистую консистенцію, часто множинні, схильні до рецидиву. Поліпи можуть бути величезних розмірів, заповнювати всю порожнину носоглотки й навіть звисати за м'яким піднебінням. Симптоми й перебіг. У початкових стадіях непомітні для хворого. Потім з'являється заложенность носа з рясним відокремлюваним, приєднується головний біль, стомлюваність, відсутність нюху. Діагноз встановлюється при огляді й пальпациії зондом порожнини носа. Лікування. Найчастіше оперативне – видалення поліпів під місцевою анестезією. Ефективна кріотерапія – припікання рідким азотом відразу після видалення поліпів. При постійно рецидивуючому перебігу проводять операції на придаткових пазухах, що є джерелом росту поліпів. Прогноз відносно сприятливий.
Реактивний набряк клітковини орбіти та повік – залежно від тла захворювання та клінічного перебігу етмоїдиту інколи спостерігаються виражена інтоксикація, досить важкий загальний стан хворого, що разом із місцевими симптомами може симулювати більш важке орбітальне ускладнення. Під час зовнішнього огляду відзначаються припухлість та почервоніння шкіри в ділянці повік, очна щілина звужена, помітно виражені гіперемія та набряк кон'юнктиви повік і очного яблука. Але зазначені зміни не постійні. Лікування, котре поліпшує відтік патологічного вмісту з пазухи, сприяє швидкому регресу ознак орбітального ускладнення. Негнійний остеоперіостит орбіти – частіше має характер місцевого процесу і виникає переважно за наявності гострих фронтиту та етмоїдиту. Клінічно у хворого визначаються набряк клітковини та локальна припухлість у верхньовнутрішньому куті орбіти, ін'єкція судин та хемоз кон'юнктиви. Остеоперіостит, спричинений запаленням верхньощелепної пазухи, проявляється припухлістю щоки, гіперемією шкіри та набряком клітковини нижньої повіки та кон'юнктиви в нижньому відділі. Можливе зниження гостроти зору внаслідок набряку ретробульбарної клітковини та невриту зорового нерва. Усі місцеві симптоми за цього ускладнення виражені нерізко, швидко минають і розвиваються іноді не за рахунок запального процесу, а за рахунок виникнення колатерального набряку м'яких тканин орбіти та повік. Гнійний періостит – характеризується вираженими загальними симптомами: гіпертермією, що супроводжується лихоманкою, головним болем. Локальна симптоматика більш виражена і стабільна. Абсцеси повік – характеризується гіпертермією, значною слабкістю, головним болем. Місцево помітний значний набряк повік та кон'юнктиви, хемоз. Очна щілина різко звужена або закрита, але рухомість очного яблука залишається нормальною. Субперіостальний абсцес – виникає внаслідок проникнення гною з приносової пазухи під періост орбіти через пошкоджену шкіру повік. Незабаром виникає хемоз, самостійне розплющування ока стає складним або неможливим, рухомість очного яблука різко обмежується, може розвинутись екзофтальм унаслідок супутнього набряку клітковини. Гній поширюється назовні з утворенням норицевого ходу. Абсцес розміщується в глибині орбіти, тому флуктуація може не визначатися. Ретробульбарний абсцес – виникає внаслідок прориву в орбіту глибоко розміщеного субперіостального абсцесу у хворих на синуїт або гематогенним шляхом у разі гнійних запальних процесів обличчя. Відзначається виражена інтоксикація з гектичною температурою та лихоманкою. Під час дослідження крові виявляється значно збільшена ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Місцево спостерігається виражений набряк та гіперемія шкіри обох повік, очна щілина різко звужена, розвивається набряк кон'юнктиви і хемоз. Згодом з'являється обмеження рухомості очного яблука під час його рухів в усі напрямки, екзофтальм. Нерідко ретробульбарний абсцес спричиняє різні порушення органа зору, особливо якщо він викликаний запаленням задніх решітчастих комірок. У такому разі можуть спостерігатися зниження гостроти зору, парези та паралічі окорухового, блокового та відвідного нервів, порушення рефракції у вигляді астигматизму та гіперметропії. За умови розвитку флегмони орбіти спостерігається гнійне розплавлення всієї орбітальної клітковини. Відзначається тяжка інтоксикація, гектична температура тіла з лихоманкою, різкий біль у ділянці пошкодженої орбіти, який посилюється в разі натискання на очне яблуко або під час його руху. Місцево спостерігаються набряк та гіперемія повік, м'яких тканин щік, іноді з багряним відтінком. Очна щілина заплющена, розвивається набряк кон'юнктиви з хемозом, різке обмеження рухомості очного яблука аж до повної його нерухомості, екзофтальм, зниження або відсутність корнеальних та зіничних рефлексів, функціональні порушення зору. Розвиток флегмони орбіти супроводжується тромбоутворенням та поширенням інфекції за ходом венозних сплетень. Це може привести до тромбозу вен обличчя та переходу на кавернозний, поперечний, сагітальний синуси. жүктеу/скачать 0.9 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|