Тема 27: НАРУШЕНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Тяжело назвать отрасль практической медицины, где бы не наблюдались расстройства гемокоагуляции. Они могут быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичными расстройствами, предопределенными патологией другой функциональной системы (нарушение гемокоагуляции как патологический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях, всех видах шока, патологии родовой деятельности и др.). При этом все разнообразие клинических симптомов патологии свертывания крови предопределено развитием таких патофизиологических синдромов, как гипокоагуляция, геморрагический синдром, гиперкоагуляция в виде тромбоза или синдрома диссеминованого внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Изучение и знание основных закономерностей развития нарушений системы гемостаза необходимы для успешной их профилактики и лечения.

Чрезвычайно распространенной патологией является геморрагический синдром. Он наблюдается при многих заболеваниях, осложняя их течение. Знание основных механизмов возникновения и развития геморрагического синдрома необходимо врачу любой профессии.

1. Применять современные достижения физиологии процесса свертывания крови для анализа механизмов возникновения и развития его нарушений.

2. Дать понятие „геморрагический синдром” и определить его основные разновидности.

3. Объяснить этиологию и патогенез тромбоцитопатий и вазопатий, которые лежат в основе механизмов развития геморрагического синдрома.

4. Обосновать основные проявления геморрагического синдрома.

5. Определить причины и патогенез гемофилии.

6. Обосновать направления патогенетического лечения разных форм геморрагического синдрома.
Для реализации целей учебы необходимы базисные знания-умения.

1. Система свертывания крови. Современные представления о структурно-функциональной организации свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы (кафедра нормальной физиологии).

2. Характеристика плазменных факторов свертывания крови (кафедра нормальной физиологии).

3. Роль тромбоцитов в коагуляции крови (кафедра нормальной физиологии).

4. Значение тканевых компонентов в свертывании крови (кафедра нормальной физиологии).

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений по этим вопросам, можно найти в следующих учебниках:

1. 
   Гистология. Под ред. Ю.И.Афанасьева, Н.А. Юриной; Москва, «Медицина», 1989г.; стр. 157-168.
   
2. 
   Нормальная физиология. Под ред. Г.И.Косицкого; Москва, «Медицина», 1985г.; стр. 232-237.
   

1. Назвать плазменные факторы свертывания крови.

2. Какие клетки крови содержат факторы свертывания?

3. Раскрыть значение тканевых и клеточных факторов свертывания крови.

4. Из чего состоит противосвертывающая система крови?

5. Роль печени в поддержке гемостаза.

6. Роль эндотелия в механизмах гемостаза.
Эталоны ответов:

1. Плазменные факторы свертывания крови:

ф.І - фибриноген

ф.ІІ - протромбин

ф.ІV - ионы кальция

ф.V - проакцелерин

ф.VІІ - проконвертин

ф.VІІІ - антигемофильный глобулин

ф.ІХ - фактор Кристмаса

ф.Х - фактор Стюарта-Прауера

ф.ХІ - плазменный предшественник тромбопластина

ф.ХІІ - фактор Хагемана

ф.ХІІІ - фибриностабилизирующий фактор.

2. Тромбоциты, эритроциты, эндотелиоциты, базофилы.

3. К тканевым факторам свертывания крови относят:

- компоненты калликреин-кининовой ферментной системы (ф.ХІV - плезменный прекалликреин, ф.ХV - высокомолекулярный кининоген)

- эндотелиальный фактор Виллебранда, активаторы и ингибиторы фибринолиза, простациклин (ингибитор агрегации тромбоцитов)

- субэндотелиальные структуры (напр., коллаген), которые активизируют фактор ХІІ и адгезию тромбоцитов.

К клеточным факторам относят группу тромбоцитарных факторов:

- фактор 3 - фосфолипидный фактор

- фактор 4 - белковый антигепариновый фактор

- тромбоксан А₂

- эритроцитарный аналог фактора 3 тромбоцитов - эритропластин, эритроцитин.

4. К антикоагулянтной системе крови относятся:

І. Первичные антикоагулянты, которые постоянно синтезируются в организме и потому всегда содержатся в плазме крови. К ним относят:

1) антитромбин ІІІ - универсальный антикоагулянт, является ингибитором протеаз, синтезируется эндотелием сосудов; подавляет активность всех протеолитических ферментов крови (тромбина, каликреина, плазмина, ф.ХІІа, ф.ХІа, ф.Ха, ф.ІХа, ф.VIIа);

2) гепарин (антитромбин ІІ) - высвобождается тканевыми базофилами и базофилами крови; антикоагулянтные свойства имеет в комплексе с антитромбином ІІІ;

3) α₁-антитрипсин, α₂-макроглобулин, ингибитор С1-компонента комплемента - неспецифические ингибиторы протеаз, в том числе и факторов свертывания крови.

ІІ. Вторичные антикоагулянты, которые в норме не содержатся в плазме крови, но образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. К ним относят:

1) антитромбин ІІ-фибрин - инактивирует большое количество тромбина;

2) продукты фибринолиза - препятствуют полимеризации фибрина и образованию фибриновых структур.

5. В печени происходит синтез протромбина, факторов V, VІІІ, ІХ,Х, фибриногена; а также, всасывание витамина К, которые необходимы для свертывания.

6. Сосудистая стенка принимает участие в реализации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Повреждение сосудистой стенки приводит к активации механизмов гемостаза: контактная активация тромбоцитов и фактора Хагемана (ф.ХІІ); высвобождение из поврежденных эндотелиоцитов АДФ, который является сильным активатором адгезии и агрегации тромбоцитов; высвобождение тканевого тромбопластина (ф.ІІІ), который вызывает образование небольшого количества тромбина непосредственно в месте повреждения сосуда; высвобождение фактора Виллебранда, который принимает участие в адгезии тромбоцитов.

В результате повреждения сосудистой стенки происходит снижение ее тромборезистентности: уменьшение образования простациклина (ингибитор агрегации тромбоцитов); уменьшение секреции антитромбина ІІІ (природный антикоагулянт); уменьшение способности эндотелия фиксировать на своей поверхности комплекс гепарин-антитромбин ІІІ; нарушение способности эндотелиальних клеток высвобождать активаторы фибринолиза.

1. Общая характеристика типичных нарушений в системе гемостаза.

2. Недостаточность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Вазопатии: виды, причины, механизмы развития, патогенез основных клинических проявлений. Тромбоцитопении: этиология, патогенез, механизмы нарушений гемостаза. Тромбоцитопатии. Механизмы нарушений адгезии, агрегации тромбоцитов, высвобождения тромбоцитарных гранул.

3. Нарушения коагуляционного гемостаза. Причины снижения активности свертывающей системы крови и повышение активности антикоагуляционной и фибринолитической систем. Основные проявления нарушений отдельных стадий свертывания крови, их этиология и патогенез.

4. Тромбофильные состояния: ДВС-синдром. Принципы классификации ДВС (по течению - острый, подострый, хронический; по механизму коагуляции), этиологии, патогенезу. Роль в патологии.

5. П. Основные проявления нарушений гемостаза у детей.

6. Принципы коррекции нарушений в системе гемостаза.
Литература.

Основная:

1. 
   Патологическая физиология. Под ред. М.Н.Зайко, Ю.В.Быця; К: "Высшая школа", 2004г., стр. 383-387.
   
2. 
   О.В.Атаман. Патологическая физиология. В: "Новая книга", 2000 г., стр.330-352.
   

1. БМЭ, ІІІ изд., 1974, т.5, с.193-205

2. Фред Дж. Шиффман. Патофизиология крови. Перевод с англ. под редакцией Е.Б. Жибурта, Ю.Н.Токарева. Г., «ВІNOM», С.-П. «Невский диалект», 2001, с.191-279

3. Патофизиология. Под ред. П.Ф. Литвицкого, М: ГЭОТАР-МЕД, 2002р.

Ухо кролика протирается ксилолом, иглой делается прокол краевой вены, первые 2 капли удаляются. В смеситель набирается кровь к отметке 0,5 и выдувается в луночку предметного стекла.

Этот момент отмечают на часах как начало исследования. Каждых две минуты до края капли приставляют тонкий кончик вытянутой стеклянной палочки и, сделав в середине несколько спиральных завитков от центра к периферии, вынимают потом из капли. Каждый раз палочки моют и вытирают досуха.

Началом свертывания считают тот момент, когда за вытянутым из крови кончиком стеклянной палочки потянется нить фибрина. Отмечают, через сколько минут наступило свертывание крови и заносят данные в протокол.

Начало свертывания – 3мин.40сек.

Конец свертывания – 10мин.50сек.

Время свертывания – 7мин.10сек.
Вывод:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОПЫТ 2. Определение количества тромбоцитов. Делают прокол краевой вены уха кролика. Первую каплю крови снимают и на место укола наносят каплю 14% раствора серно-кислой магнезии. Кровь, которая вытекает из вены в месте укола, смешивается с раствором магнезии и красит всю каплю. Дополнительно смешивают кровь с раствором в капле парафинируемой палочкой и делают обычным образом мазок на стекле, высушивают на воздухе, фиксируют смесью Никифорова и очень интенсивно красят по Романовскому (40мин.). В мазке насчитывают 1000 эритроцитов и все пластинки, которые встретились во время этого подсчета.
Мазок периферической крови

1 – Тромбоциты

Например, на 1000 эритроцитов найдены 32 пластинки; число эритроцитов по подсчету в камере 3500000 в 1 мм³, тогда:

1000 – 32

3500000 – х

Во время окрашивания препарата студенты рассматривают готовые препараты крови, в которых подсчитывают тромбоциты.

Решают по одной задаче с изменениями крови при заболеваниях, которые сопровождаются геморрагическим синдромом.
Вывод:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАДАНИЕ 2. Проанализировать некоторые показатели тромбоэластограмм (ТЭГ) у кроликов с повышенным и сниженным свертыванием крови.
МЕТОДИКА. На тромбоэластограмах измеряют и вычисляют следующие константы (скорость движения ленты равняется 10 мм/мин.).

1. 
   “R”- константа тромбопластина, которая характеризует время, необходимое для образования активного тромбопластина (1 фаза свертывания крови), – измеряется от начала прямой ленты к ее расширению на 2 мм с дополнением времени, отмеченного секундомером от начала заполнения кюветы к ее установлению в аппарат.
   

“К” удлиняется при недостатке фибрина и тромбина и сокращается - при их избытке.

Сравнить ТЭГ в норме и при патологии.

1. 
   ДВС - синдром. Причины и механизмы его развития.
   
2. 
   Гемофилия. Виды. Причины и механизмы развития.
   
3. 
   Гемофилоидные состояния. Причины, механизмы развития.
   

1. 
   ІХ (Кристмаса)
   
2. 
   ІІ (протромбина)
   
3. 
   VІІІ (антигемофильного глобулина)
   
4. 
   ХІ (протромбопластина)
   
5. 
   ХІІ (Хагемана)
   

B Активацией протромбиназы

C Превращением протромбина в тромбин

D Превращение фибриногена в фибрин

E Снижением синтеза гепарина
2. У больной 43-х лет, на фоне септического шока отмечается тромбоцитопения, снижение фибриногена, появление в крови продуктов деградации фибрина, появление петехиальных кровоизлияний. Укажите причину возникновения данных изменений:

A ДВС-синдром

B Аутоимунна тромбоцитопения

C Геморагический диатез

D Нарушение выработки тромбоцитов

E Экзогенная интоксикация
3. Удаление зуба у пациента с хроническим персистуючим гепатитом осложнилось длительным кровотечением. Какая причина геморрагичного синдрома?

A Уменьшение образования тромбина

B Увеличение образования тромбопластина

C Уменьшение образования фибрина

D Увеличение синтеза фибриногена

E Усиление фибринолиза
4. У больного ожоговая болезнь осложнилась ДВС-синдромом. Какую стадию ДВС можно заподозрить, если известно, что кровь больного сворачивается меньше чем за 3 минуты?

A. Терминальная

B. Переходная

C. Фибринолиз

D. Гипокоагуляции

E. Гиперкоагуляция
6. У пациента геморрагический синдром, который проявляется частыми носовыми кровотечениями, посттравматическими и спонтанными внутрикожными и внутрисуставными кровоизлияниями. После лабораторного обследования была диагностирована гемофилия В. Дефицит какого фактора свертывания крови обуславливает данное заболевание?

А.YІІІ

C.YІІ

E. Y

B. Гипопластическая анемия.

C. Агранулоцитоз.

D. Гемофилия.

E. Настоящая полицитемия.
2. У больного после оперативного удаления кисты поджелудочной железы возник геморрагический синдром с выраженным нарушением свертывания крови. Развитие этого осложнения объясняется:

А.Активацией противосертывающей системы

B.Недостаточным образованием фибрина

C.Уменьшением количества тромбоцитов

E.Активацией фактора Кристмаса

B. Дефицит ХІІ фактора

C. Ослабление фибринолиза

D. Избыток ХІІ фактора

E. Избыток VIII фактора
4. У больного время длительности кровотечения по Дюке - 15 мин. Время свертывания – 6 мин. Нарушение какого звена гемостаза можно допустить у больного?

A. Сосудисто-тромбоцитарного

B. Коагуляционного, I фазы

C. Коагуляционного, II фазы

D. Коагуляционного, III фазы

E. Фибринолиза

5. У больного с травмой печени в послеоперационном периоде развился ДВС -синдром. Какие изменения гемостаза наблюдаются в I фазе ДВС-синдрома?

A. Гиперкоагуляция

B. Гипокоагуляция

C. Тромбоцитопения потребления

D. Гипокальциемия

E. Анемия
6. После вживления пациенту искусственного клапана сердца у него появилась склонность к кровотечениям. Количество тромбоцитов в крови снижено. Тромбоцитопению у данного больного можно объяснить

A. Механическим разрушением тромбоцитов

B. Адгезией тромбоцитов на клапане

C. Токсическим поражением тромбоцитов

D. Разрушением тромбоцитов аутоантителами

E. Дефицитом тромбоцитопоэтического фактора
7. У ребенка с геморрагическим синдромом диагностирована гемофилия В. Она предопределенна дефицитом фактора

A. ІХ (Кристмаса)

B. ІІ (протромбина)

C. VІІІ (антигемофильного глобулина)

D. ХІ (протромбопластина)

E. ХІІ (Хагемана)
9. Больная, 25 лет, поступила в гематологическое отделение с жалобами на появление кровоизлияния разных размеров на теле, во время месячных - маточные кровотечения. Болеет 10 лет. При осмотре: бледность кожи и слизистых оболочек, на верхних и нижних конечностях - кровоизлияния разной величины и цвета. Пульс - 100 уд/мин., АД - 110/70 мм.рт.ст. Анализ крови: эр. - 3,3х10¹²/л, Hb - 80г/л, тромбоциты - 33х10⁹/л, время свертывания крови: начало - 2 мин., конец - 6 мин., время длительности кровотечения (по Дюке) - 15 мин. Какой наиболее достоверный диагноз?

A. Тромбоцитопеническая пурпура

B. Болезнь Маркиафава-Микели

C. Тромбастения Глянцмана

D. Тромбоцитопатия Виллебранда-Юргенса

E. Хронический миелолейкоз
10. Больной, 12 лет, поступил в клинику с гемартрозом коленного сустава. С детства отмечает повышенную кровоточивость. Назовите болезнь:

A. Гемофилия.

B. Геморрагический васкулит.

C. Железодефицитная анемия.

D. В₁₂-дефицитная анемия.

E. Тромбоцитопеническая пурпура.

11. Больная, 30 лет, страдает мигренью, в связи с чем часто принимает анальгин. В последнее время появились геморагии на коже, частые носовые кровотечения, количество тромбоцитов – 30х10 ⁹ /л, время длительности кровотечения удлинено. Чем вызванны указанные нарушения?

A. Аутоиммунная тромбоцитопения.

B. Геморрагический васкулит.

C. Гемолитическая анемия.

D. Ангиогемофилия.

E. Тромбоцитопатия.

12. У больного наблюдается патологический процесс, обусловленный генной мутацией, сцепленной с Х-хромосомой. Данное заболевание сопровождается дефицитом VIII фактора и удлинением времени свертывания крови до 25 мин. Какое это заболевание?

A. Гемофилия

B. Глаукома

C. Гемералопия

D. Дальтонизм

E. Галактоземия
13. Рабочий фармацевтического завода обратился с жалобами на общую слабость, носовые кровотечения, значительную кровоточивость десен, множественные подкожные кровоизлияния. В крови: эр. - 2,2х10¹²/л, Нв - 48 г/л, Л. - 2,1х10⁹/л, нейтропения с относительным лимфоцитозом, тромбоциты – 35х10⁹/л. Какой наиболее вероятный патогенез тромбоцитопении?

A. Уменьшение продукции тромбоцитов.

B. Усиленное разрушение тромбоцитов.

C. Повышенное использование тромбоцитов.

D. Перераспределение тромбоцитов.

E. Повышенная потеря тромбоцитов
14.Гепарин проявляет антикоагуляционные свойства в результате:

A. Активации антитромбина III

B. Блокировки фибриногена

C. Связывания ионов Са++

D. Инактивации фактора VII

E. Инактивации протеина С

15. У здоровой 27-летней женщины на коже внезапно появились распространенные петехии. Содержание гемоглобина, показатель гематокрита, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула - в норме. Отмечается значительное уменьшение числа кровяных пластинок – 30х10⁹/л. Для каких из перечисленных ниже патологических процессов указанное наиболее характерно?

A. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

B. Алейкемическая лейкемия

C. Тромбастения Гланцмана

D. Тромбоцитопения фармакологического происхождения

E. Апластические процессы костного мозга

16. У больного с синдромом Иценко-Кушинга на коже появились кровоподтеки и точечные кровоизлияния, особенно выраженные в местах трения одежды. Появление кожной кровоточивости предопределено нарушением функционального состояния

A. Сосудистой стенки

B. Кровяных пластинок

C. Системы коагулянтов

D. Системы антикоагулянтов

E. Системы фибринолиза

17. После прививки (АКДС) погиб мальчик 11 лет при клинической картине скарлатины. При изучении истории болезни установлено, что у него периодически наблюдалась петехиальная сыпь на коже рук и ног, экзема. Больной погиб из-за наличия у него:

A. Синдрома Вискотта-Олдрича

B. Синдрома Луи-Барра

C. Болезни Верльгофа

D. Болезни Брутона

E. Болезни Шенлейна-Геноха

18.При обследовании больного с гемофилией обнаружены изменения некоторых показателей крови. Какой из перечисленных признаков соответствует этому заболеванию?

A. Время свертывания крови замедлено.

B. Тромбоцитопения

C. Время длительности кровотечения по Дюке удлинено

D. Эозинофилия

E. Афибриногенемия
19. Дайте правильное определение гемостаза как физиологической функции.

A. Поддержка постоянства внутренней среды в организме.

C. Остановка кровотечения.

D. Синоним коагуляции.

E. Поддержка жидкого состояния крови.

A.Терминальная

B.Переходная

C.Фибринолиз

D.Гипокоагуляции

E.Гиперкоагуляции

1) Какой механизм развития данного синдрома у больного?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Какой сдвиг в картине крови следует ожидать у такого больного?

________________________________________________________________

3) Какой метод лечения можно такому больному применить?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. У больного циррозом печени появились признаки геморрагического синдрома.

1) Какой достоверный механизм возникновения этого синдрома?ъ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. У больного механической желтухой появились на коже петехии (точечные кровоизлияния).

1) В каком звене системы гемостаза возникло нарушение?

________________________________________________________________

2) Какой биохимический анализ крови необходимо сделать, чтобы определить это звено.

________________________________________________________________

3) В чем заключается механизм развития геморрагического синдрома при этой патологии?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Из анамнеза больного, который обратился с жалобами на распространенные точечные кровоизлияния, стало известно, что ему было проведено несколько переливаний цельной крови.

1) Какой механизм развития кровоизлияний?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Больной госпитализирован по поводу ревматизма. Употребляет нестероидные противовоспалительные средства - ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в больших дозах. Экстракция зуба у больного осложнилась длительным кровотечением.

1) Объясните патогенез геморрагического синдрома у больного.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Больной страдает хроническим лимфолейкозом. Во время обследования: эритроциты - 2,7х10¹² /л, гемоглобин - 60 г/л, лейкоциты - 23х10⁹/л, тромбоциты -60х10⁹/л.

1) Какие причины могут привести к нарушению процесса свертывания крови?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Патогенез возможных расстройств гемокоагуляции у больного.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Гемофилией А болеет мальчик 5 лет. Родители больного здоровы.

1) В чем суть этого заболевания?

________________________________________________________________

2) Какой патогенез геморрагического синдрома при гемофилии А?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Могут ли заболеть гемофилией дети женского пола этих родителей?

________________________________________________________________
8. Больной с синдромом длительного раздавливания с клинической картиной острой почечной недостаточности (анурия, азотемия, интоксикация) госпитализирован в отделение реанимации.

1) Какое нарушение свертывания крови развилось у больного (охарактеризуйте по всем известным классификациями)?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Объясните его пусковой механизм.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________