Топография органов шеи
Трахеотомия (трахеостомия)
жүктеу/скачать 471.5 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Рис. 1. Трахеостомия
| Трахеотомия (трахеостомия)
Трахеотомия (tracheotomia) – вскрытие дыхательного горла (горлосечение) – относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью: дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха (рис. 1). Наиболее частыми показаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, воспалительный отек гортани и трахеи при поражениях боевыми отравляющими веществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце (например, по поводу митрального стеноза); в этих случаях наложенное трахеотомическое отверстие облегчает борьбу с внезапно наступающей дыхательной недостаточностью, т.к. позволяет более эффективно проводить кислородную терапию и облегчает отсасывание из вдыхательных путей слизи, отечной жидкости и пр. Различают два основных вида трахеотомии: 1) верхнюю – над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу); 2) нижнюю – под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху). Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю. Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного составляют: однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), состоящие из наружной и внутренней трубок. Рис. 1. Трахеостомия а – разрез кожи по срединной линии шеи, б – в ране видна белая линия шеи, в – внутришейная фасция рассечена поперечным разрезом под перстневидным хрящом, г – трахея взята на крючки, рассечены её хрящи, д – первый этап введения трубки, е – трубка введена в трахею; 1 – острый крючок, 2 – расширитель трахеи, 3 – трахеостомическая канюля, 4 – внутренняя трубка канюли. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.) Для очистки канюли от слизи достаточно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную. Обезболивание должно быть, как правило, местным. Лишь у маленьких детей приходится иногда ввиду резкого беспокойства прибегать к наркозу. В экстренных случаях, при тяжелой асфиксии, оперируют нередко и без анестезии, т.к. чувствительность у таких больных обычно резко понижена (по-видимому, от воздействия углекислоты, содержание которой в крови при этом значительно повышено). Положение больного – при всякой трахеотомии на спине: под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии оперируют при полулежачем или даже сидячем положении больного. Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща. Верхняя трахеостомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v.mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm.sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm.cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая, таким образом, верхние кольца трахеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig.cricotracheale или lig.cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления – пленки. По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного. Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. V.mediana colli отклоняют кнаружи или между лигатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprastemale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm.sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда a.thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3-4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие – в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brahiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе чаще всего производятся при зобе (struma), под которым понимают опухолевидное увеличение щитовидной железы. Зоб может быть различной формы и структуры. При тиреотоксическом зобе (базедова болезнь) наблюдается избыточная секреция железы; поэтому целью оперативного лечения базедовой болезни является уменьшение вещества железы. Этого можно добиться преимущественно путем иссечения зоба – струмэктомии (strumectomia) (рис. 2). Полное удаление щитовидной железы недопустимо, т. к. это приводит к тяжелому осложнению – микседеме, а если вместе с щитовидной железой удаляют и околощитовидные железы, то может развиться и тетания. Поэтому удаляют не всю щитовидную железу, а большую часть ее долей: переднебоковую и частично заднюю, причем участок заднего отдела каждой доли железы с примыкающими к нему околощитовидными железами и возвратным нервом должен быть сохранен; такая операция называется субтотальной резекцией щитовидной железы, т. е. почти полным ее удалением. жүктеу/скачать 471.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|