Это направление лечения болезней получило название восстановительной медицины

К сожалению, широкому распространению данного способа мешает ряд проблем. Во-первых, это необходимость учета тех же самих законов гистосовместимости и, во-вторых, необходимостью доступного и достаточно объемного источника клеток.

Подбор совместимых ССККМ, по-видимому, такая же проблема, как и при пересадке органов. Для решения данной проблемы идеальным вариантом является заблаговременная заготовка ССККМ у каждого человека. Для этого здоровый человек на каком-то этапе своей жизни (лучше в молодости, так как количество стволовых клеток с возрастом уменьшается) должен сдать небольшое количество своего костного мозга, из которого получают культуру клеток. Последнюю хранят в банке, а при возникновении критической ситуации, клетки трансплантируются, идеально приживаются и дают хороший эффект. Такая процедура пока не получила особого распространения, так как здоровых людей убедить в ее настоятельной необходимости сложно. В настоящее время установлено, что значительное количество ССККМ содержится в пуповинной крови. В таком случае можно считать, что проблема источника клеток решена, открыт неограниченный источник получения клеток. Не исключено, что наилучшим источником получения стволовых клеток станет клонирование таких клеток.

Для решения и первой и второй проблем остается только организовать федеральные или всемирные банки таких клеток, по данным которых можно было бы быстро осуществлять подбор совместимых реципиентов.

Имеет ли восстановительная медицина какие-либо биоэтические проблемы? По-видимому, да, хотя и не такие, как при трансплантации органов. Даже при организации федеральных банков едва ли будут кардинально решены (особенно на первых порах, такие биоэтические проблемы, как регионарный эгоизм, вопросы финансовой доступности процедуры, националистические факторы. Не исключена необходимость решения расовых проблем (например, возможность неприятия белыми клеток от чернокожих и наоборот). Все же эти вопросы не представляются антагонистическими и могут быть постепенно решены положительно.

ВЫВОДЫ. 1. Трансплантация органов и тканей – современные высокоэффективные методы врачевания, порождающие при своем исполнении множество этических и юридических проблем.

2. В настоящее время многие проблемы, возникающие при получении органов и тканей от живых или умерших лиц, могут считаться решенными (формально, во всяком случае) в связи с их детальной оговоренностью в законодательстве.

3. Не решены и в России остаются чрезвычайно острыми вопросы очередности трансплантации органов, создания единой федеральной службы трансплантологии, законодательной базы для преодоления «регионарного эгоизма».

4. В снятии этических вопросов трансплантологии большие перспективы имеют новые медицинские технологии – искусственное выращивание органов и тканей, годных для пересадки.

5. Одним из самых перспективных приемов в решении этических и юридических проблем трансплантологии является ксенотрансплантация.

6. Вмешательство религиозных деятелей любых конфессиональных направлений в решение вопросов трансплантации должно рассматриваться как попытка нарушения законодательства РФ по данному вопросу.
ГЛАВА 9

РАЧ И МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО

БОЛЬНОЙ И ВРАЧ. В России во все времена проблемы медицинской этики рассматривались с позиций того, как врач должен относиться к больному, как он должен пытаться в благоприятном аспекте решать все проблемы больного человека.

Прежде всего, следует отметить, что взаимоотношения врач- больной – сложная система, где для блага одного – больного – взаимодействуют двое – врач и больной. Врач в этой системе, как правило, в настоящее время рассматривается как субъект, воздействующий на объект - больного, для достижения его блага. Именно в таком аспекте воздействуют на эту систему этические установки, традиции, общественное мнение, законодательство. В этой системе все права принадлежат больному, и законодательство защищает их.

С другой стороны, ни в законодательстве, ни в этических установках, ни в общественном мнении практически нет положений, которые бы защищали права врача при его работе с больным. Единственным пунктом в статье 63 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» является следующий: «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей» (пункт 7).

Никакие другие права для врача при безответственных действиях пациентов не предусмотрены. А ведь ясна актуальность проблемы предотвращения необоснованных, а порой и безответственных, притязаний пациента и его представителей к врачам.

Да, есть такое понятие: деонтология - учение о должном поведении врача у постели больного. При исполнении своих обязанностей врач, как бы себя плохо ни чувствовал, что бы ни переживал, должен скрывать свои думы и тяготы и заниматься только горестями и радостями того больного, кого он опекает. Не зря символом врачебной профессии голландский врач Николас ван Тульпиус предложил горящую свечу с девизом: «Aliis inserviendo ipse consumor» - «Светя другим, сгораю сам».

Все это так. Однако, при этом, врач также имеет полное право ожидать соответствующего отношения к себе. Любовь хороша только обоюдная. Современное медицинское право не может ограничиться юридическим формированием только права больного. Иначе сохранится то положение, которое складывалось в практике советского общества последних десятилетий ХХ века. В этот период дело дошло до того, что один из известных отечественных деятелей медицины, занимавшийся деонтологией врача, бывший министр здравоохранения СССР Б.В.Петровский, выдвинул тезис «больной всегда прав». И вся отечественная медицина должна была исходить из этого положения. И это положение привело к деформации взаимоотношений врача и больного, к непомерным требованиям и неправомерным действиям ряда больных и их родственников по отношению к врачам.

Медицина не всесильна, она имеет пределы своих возможностей, всесильной она не будет никогда. Но, многие наши граждане рассуждают так, как это подметил еще В.В.Вересаев: «Ты - врач, значит, ты должен уметь знать и вылечить всякую болезнь; если ты этого не умеешь, ты – шарлатан». Это - примитивное понимание роли медицины, и оно отражает менталитет самого общества и его граждан.

Медицина всесильна в пределах своих достижений, своей эпохи, сильна тем, что достигла невиданных ранее успехов в лечении многих болезней. Она помогает человеку продлить жизнь, облегчает его страдания, борется всеми силами со смертью. Но она не может и никогда не сможет вылечивать всех больных. В своем месте этого пособия я цитировал изречение Амбруаза Паре «Медицина немногих излечивает, а многих утешает» и в этом изречении есть еще много горькой правды. Однако зависит все это вовсе не от врачей.

У нас же, нередко, ряд больных или их родственников в случае отсутствия эффекта при лечении тяжелого заболевания видят в этом не несовершенство медицины, не тяжесть болезни, а вину врача, считают такое положение связанным с профессиональной некомпетентностью или нежеланием приложить достаточно усилий. Иные настолько эгоистичны и озлоблены, что склонны винить врача даже в появлении самой болезни, ее хроническом течении. Есть, разумеется, в среде врачей и плохие специалисты, есть черствые, не желающие ревностно выполнять свой долг. Но, ведь, они, скорее исключение, а не правило.

Прав, сто раз прав был Б.Е.Вотчал, сказавший: «Да, труден путь врача. Чувствовать свое бессилие у постели безнадежного больного, выслушивать по большей части несправедливые обвинения родственников (по принципу «врачи залечили»), сознавать свои действительные ошибки и казнить себя за них, ибо нет врача, никогда не ошибающегося».

Вышеуказанное явление отражает низкий уровень культуры многих наших граждан, невоспитанность, отсутствие элементарного отчета в своих действиях. И в таком состоянии их менталитета немалую роль сыграло механическое усвоение ими пресловутого утверждения: «Больной всегда прав». Этот лозунг в свое время отменил какую-либо ответственность больного перед врачом, заменил собой законы, юридические взаимоотношения между больным и врачом.

Больной не может быть ВСЕГДА ПРАВ. Больной или его родственники правы только тогда, когда их требования соответствуют возможностям медицины и общества на данном этапе.

В повседневной жизни большинство врачей работает, следуя понятиям доброты, сочувствия, сострадания. И ныне не забыто древнее правило: «Salus aegroti - suprema lex», т.е. «Благо больного - высший закон» (для врача). Но разве не должно быть и обратное: «Salus medici - suprema lex», т.е. «Благо врача - высший закон» (для больного)? И, поэтому, несправедливость больных или их близких тяжко травмирует психику врачей. В частности, и эти моменты имел в виду А.П.Чехов, говоря: «Ни одна специальность не приносит порой стольких мрачных переживаний и потрясений, как врачебная...»

Вышесказанное показывает, что имеется необходимость регулирования взаимоотношений не только в направлении «врач- больной», но и в противоположном «больной-врач». Сегодня вполне злободневны проблемы предотвращения необоснованных и некомпетентных притязаний пациентов или его родственников ( представителей) по отношению к врачу.

Как и в случае с тандемом «врач-больной», так и здесь («больной-врач») необходимо регулирование двух типов. Первый тип – это этическое регулирование, разработка этических норм и введение их в рамки традиций. Биоэтика не может основываться на этических нормах, которые призваны защищать права только больного. Если есть этика и деонтология врача, то должна быть и этика и деонтология больного в отношении врача. Но что-то я не читал книг по деонтологии больного или просто какого-нибудь начальника, директора, общественного деятеля и других. А ведь нужны, очень нужны сегодня такие кодексы и положения!

Из вышесказанного ясно, что все эти условия присутствуют и в развитии отношений «больной-врач». Есть своеобразие, отношения довольно широко распространены, необходимость их правового регулирования не вызывает сомнений. К сожалению, пока нет никакой законодательной базы. А нужда в ней назрела. Отдельные профессора об этом говорили давно. Например, А. Алексеев, писал, что нам необходимо законодательство, которое бы предусматривало не только действия врачей по отношению к больным, но и деяния больных в отношении врачей. О срочной необходимости такого законодательства свидетельствую многочисленные примеры из практики. Вот, к примеру, один из них.

В больницу поступил человек с тяжелой травмой. Время было позднее, больница участковая, располагалась далеко от центра. Необходимой для срочного переливания первой группы крови в хирургическом отделении не оказалось. Для спасения жизни пациента врач предложил свою кровь, которой потребовалось довольно много. В результате после взятия крови хирург даже кратковременно потерял сознание, однако, вскоре пришел в себя, успешно сделал операцию и спас этого больного. А что же тот? Думаете, написал благодарность? Как бы не так!

Выписавшись, он накатал жалобу, в которой обвинил врача в головотяпстве. Этот «документ» стоит того, чтобы его процитировать: «Почему в больнице не было крови, когда она должна быть? К чему врач сдал такое количество крови, что потерял сознание и тем самым подверг опасности мою жизнь?». И т.д. И самое мерзкое было в том, что по этому параноидальному заявлению, врача достаточно долго таскали по различным инстанциям. Вот таковы отечественные «законы» и традиции отношения к врачу и больных и общественных институтов.

Даже этот один пример показывает насколько врачв нашей стране бесправен, не защищен ни с морально-этической, ни с юридической сторон.

Поэтому то и нужны новые традиции и законы, стоящие на страже интересов не только больных, но и врача. Необходимо неотложное принятие законов, которые бы защищали права врачей, страховали их профессиональную деятельность.

ОБЩЕСТВО И ВРАЧ. Еще Гиппократ писал « Не только сам врач должен употреблять в дело все необходимое, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». Способствуют ли ныне внешние обстоятельства врачу в его деятельности?

Внешние обстоятельства – это отношение общества к врачу. Как же относится к врачу нынешнее российское общество?

Прежде всего, рассмотрим это на примере заработной платы. Ныне (в 2001 году) врач, окончивший медицинский институт и работающий в поликлинике, получает по 11 разряду тарифной сетки по заработной плате (это его «потолок») 595 рублей в месяц. При стаже 15 лет и больше, с учетом стажа работы, надбавок, доплат и повышений, компенсирующих напряженный характер работы, вредные и опасные для здоровья условия труда, а также дополнительные виды работ и интенсификацию труда, получившие распространение в отрасли, средний размер заработной платы за 1 полугодие 2000 года по РФ составил (по данным Госкомстата) 1245 рублей, при прожиточном минимуме на одного человека, в тот же период времени, в 1290 рублей («Врачебная газета», №1 за январь 2001 года). В Дагестане же средний размер заработной платы был гораздо ниже.

За тяжкий месячный труд врачу без стажа выдается зарплата, которая в 2,2 раза меньше прожиточного минимума! А ведь и этот минимум предусматривает, например, покупку пальто раз в 16 лет, костюма раз в 5 лет и т.д. И общество при этом требует, чтобы врач, поставленный в такие условия, работал добросовестно и со всей отдачей.

Издавна в России наших граждан потчуют мифом о бескорыстии земских врачей, о том, что все они были бессребрениками. Не ведаю, какими истинными источниками пользуются авторы таких утверждений. Художественно-мемуарная литература того периода не дает нам никаких оснований для этого. Все известные медики земского периода - ХIХ столетия - были богатейшими людьми, и их богатство было основано на гонорарах больных. Г.А.Захарьин был миллионером, С.П. Боткин и Н.И. Пирогов были, мягко говоря, очень зажиточными людьми.

Сейчас настало такое время, когда инициативный врач может подрабатывать частным врачеванием. Однако и здесь складывается такая обстановка, о которой говорил в свое время В.В. Вересаев.

В начале своей работы Вересаев также пытался трудиться безвозмездно и, чтобы заработать себе на жизнь, подрабатывал по вечерам перепиской документов для богатых людей. Позже он понял абсурдность своего занятия.

«...Я вступил в жизнь. Я ближе увидел отношение больных к врачам... И постепенно мои взгляды стали меняться. У меня был товарищ-врач, специалист по массажу. Он в течение двух лет лечил семью одного богатого коммерсанта. Коммерсант, очень интеллигентный господин и вполне «джентльмен», задолжал врачу около двухсот рублей. Прошло полгода. Товарищу очень нужны были деньги. Он написал коммерсанту вежливое письмо, где просил его прислать деньги. Коммерсант в тот же день сам приехал к нему, привез деньги и рассыпался в извинениях... Но он все время называл врача не по имени, а «доктор», все время держался с той изысканной вежливостью, которою люди прикрывают свое брезгливое отношение к человеку.

С этих пор коммерсант перестал обращаться к моему товарищу. В своих делах он, конечно, не считал предосудительным предъявлять клиентам векселя и счета, но врач, который в свое дело замешивает деньги... Такой врач, в его глазах, не стоял на высоте своей профессии.

Поведение коммерсанта поразило меня и заставило сильно задуматься: оно было безобразно и бессмысленно, а между тем в основе его лежал тот взгляд, по которому врач должен быть абсолютно бескорыстен. По мнению коммерсанта, врач должен стыдиться - чего? Что ему нужно есть, и одеваться и что он требует вознаграждения за свой труд! Врач должен весь свой труд отдавать обществу даром, но кто же сами эти «бескорыстные» и «самоотверженные» люди, которые считают вправе требовать этого от врача? Было бы понятно, если бы и само общество состояло сплошь из идеальных людей. Средний врач есть обыкновенный средний человек, и от него можно требовать лишь того, чего можно требовать от среднего человека. И если он не желает трудиться даром, то какое право имеют клеймить его за корыстолюбие люди, которые свой собственный труд умеют оценивать весьма зорко и старательно?»

Согласитесь, ситуация весьма и весьма характерная и для нашего сегодняшнего общества. Ничто не ново под луной...

Вересаев приводит еще один очень характерный пример: «В газету «Сын отечества» обратился господин с требованием «пропечатать» в газете врача, подавшего на него в суд за неуплату гонорара.

- Да отчего вы не заплатили ему? - спросил газетчик.

- Да так, знаете, - праздник подходит, дачу нанимать, детям летние костюмчики, ну все такое прочее....

Вот оно, оказывается как. Врач должен быть бескорыстным подвижником, ну а остальные, важные лица, будут за его счет нанимать себе дачи и веселиться на праздниках».

Слова эти сказаны Вересаевым ровно сто лет назад, но сегодня для нашего общества звучат не менее актуально, чем тогда.

По улицам наших городов бегают вереницы машин, цена которых, даже отечественных, равна примерно 10-15-летней зарплате врача, приличный костюм или пальто стоят несколько месячных зарплат врача, ни цветной телевизор, ни хороший холодильник, ни мебельный гарнитур, ни один ресторан недоступны честно работающему врачу. Курорты он может видеть лишь по телевизору, поездку за рубеж может совершить лишь во сне, шуба для жены или красивая одежда для детей - химера. А ему, по Некрасову, поют «трудись бескорыстно, самоотверженно, милосердно» и, по Чехову, «будь ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». Вот только на какие...

Для того, чтобы как ни будь прокормить свою семью очень многие врачи (да и средний персонал) вынуждены заниматься совместительством и надрывать свое здоровье, работая на 1,5 и даже 2 ставки. Ни о какой охране труда или правовой защите врача не приходится и говорить. Не зря у врачей одна из самых низких продолжительностей жизни.

Да, очень даже биоэтическая эта проблема - дефицит милосердия (со стороны общества) по отношению к медицинскому корпусу, униженному, оскорбленному, нищему. Но и сказанное выше еще не все.

К концу рабочего срока жизни полагается подводить итог - давать пенсию. Какова она у врача сегодня? По Дагестану в среднем приблизительно 700 рублей – в 2 раза ниже прожиточного минимума на одного человека. Моральная позиция верхушки нашего общества в отношении врача ясна как солнечный день - кто вел нищую жизнь, обречен на нищенское же доживание.

Сегодня наше общество и государство попросту нещадно эксплуатируют гуманитарные качества наших врачей. И ни конца, ни края этому не видно.

Кроме того, врач сегодня оказывается заложником общества и по другим причинам. Созданные в стране нашими управленцами условия заставляют его постоянно преступать свою врачебную клятву.

По данным Госкомстата РФ, в консолидированном бюджете страны на здравоохранение выделяется около 2% валового внутреннего продукта. Пожалуй, ныне ниже этой цифры нет ни в одной самой отсталой африканской или латиноамериканской стране.

В результате ниже всякой критики и условия труда наших медиков. Даже по официальным данным, большинство учреждений здравоохранения расположены в старых, нуждающихся в капитальном ремонте, нередко приспособленных, а не типовых зданиях. Скученность, жара летом и холод зимой - обычное явление для многих медицинских учреждений. Горячая вода - редкий, а то и вовсе не являющийся гость во многих поликлиниках и стационарах. Да что там горячая - порою нет и холодной. И это в медицинских учреждениях, где чистота рук - залог здоровья самих медиков, не говоря уже обо всем остальном, о гигиеническом режиме и пр. А ведь статья 30, пункт 3 «Основ законодательства РФ…» говорит о том, что граждане имеют право на «обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям». Ни администрирующие, ни лечащие врачи не могут сегодня выполнить этого требования закона в большинстве отечественных лечебных учреждениях. И не по своей вине, а по вине тех, кто свел все финансирование здравоохранения к статьям «Зарплата» и «Лекарства».

К сожалению, сегодня и лекарственное финансирование делает врача заложником общества, заставляет его заведомо нарушать биоэтические принципы и законодательства по охране здоровья. Дело в том, что нынче основное лекарственное финансирование идет через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако эта оплата абсолютно недостаточна для финансирования лечения целого ряда категорий больных. Более того, ОМС не оплачивает лечение большинства самых тяжелых больных (лейкозы, ревматоидный артрит, все обширные оперативные вмешательства, в том числе и трансплантацию органов, коррекцию пороков сердца и т.д.). При этом имеется в виду, что оплату лечения таких больных производит МЗ РФ. В статье 40 «Основ законодательства РФ…» записано: «Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения». На деле государственное финансирование медицины в России не обеспечивает лечения таких больных. На принятие решения врачом о лечении больного человека давит экономический и политический пресс нашего общества. А врач не может сделать больше того, что ему позволяют делать общество, государство. В результате он становится заложником такого порядка финансирования и в моральном и в юридическом плане. Врач вынужден или проводить недоброкачественное лечение (как шутят в среде врачей – проводить китайскую «ЧЕН» терапию, то есть лечение не тем, чем нужно, а тем, «Что Есть в Наличии») и тогда он преступает моральные законы. Или врач вынужден просить больных купить нужные им лекарства и тогда он нарушает статью 41 Конституции РФ, гласящую, что «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Правда, статья 40 «Основ законодательства РФ…» разрешает привлечение для лечения и других источников, в том числе и личных: «Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации». Казалось бы, это позволяет врачам отстаивать свою честь и достоинство и проводить качественное лечение за счет привлечения личных средств больных, хотя бы тех, кто может. Однако на практике это оборачивается крупными неприятностями для врача, на которого совершенно незаконно накладываются штрафы органами ОМС или, если не прямо, то косвенно, «принимаются меры» администрацией больницы, Министерствами здравоохранения и т.д. Можно, конечно, судиться и выиграть процесс на основе этой 40-й статьи. Однако будет ли после этого работать такой врач в данном учреждении. Или ему всю оставшуюся жизнь придется ходить по судам. И кого будут защищать наши доблестные суды – нищего врача или богатого «дядюшку ОМС» или Минздрав. Ответ ясен.

Низкое финансирование стационарной медицинской помощи связано с чрезвычайно низким уровнем выделения бюджетных средств для самой медицины. В 2001 году на все здравоохранение и физическую культуру в Российской Федерации предусмотрено выделение лишь 2,3 % от бюджетных средств страны.

Врач является заложником сегодняшнего отношения к нему общества еще по целому ряду причин. Конвенция Совета Европы статья 3 гласит «Стороны, исходя из имеющихся потребностей и ресурсов, принимают необходимые меры, направленные на обеспечение в рамках своей юрисдикции равной для всех членов общества доступности медицинской помощи приемлемого качества». То же самое обещает статья 17 «Основ законодательства РФ…», абзац 2: «Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность».
Таким образом, эти документы свидетельствуют о том, что Правительство Российской Федерации обязано обеспечивать всех членов общества равной медицинской помощью приемлемого качества то есть примерно равномерного распределения ресурсов для лечения любого члена общества. Какова же у нас ситуация на самом деле?

Разумеется, ни о какой равной помощи всем гражданам в РФ и говорить не приходится. Медицинская помощь у нас имеет очень сложную иерархию неравноправия. Во-первых, для высших лиц страны и их чад есть специализированные кремлевские больницы. Попасть в такие больницы простому человеку столь же реально, как слетать на Марс. А поглощают эти больницы и поликлиники изрядную долю всех бюджетных средств страны, выделенных на медицину (истинные размеры ассигнований на эти больницы – секрет за семью замками и, видимо, известны только кремлевской администрации). Кроме того, эти же лица могут лечиться и с удовольствием лечатся в лучших больницах закордонных стран, на что также уходят приличные суммы денег. Далее идут хорошо оснащенные и обеспеченные больницы всяких ведомств, в которые также закрыт доступ рядовым гражданам России. Следующая иерархическая ступень – стационары крупных городов, особенно Москвы. Если в советское время большинству простых граждан Союза была надежда при необходимости попасть в эти учреждения, то ныне все стало «с точностью до наоборот». Для простого народа остается следующая – самая нижняя ступень иерархии российской медицины – свои районные или сельские медицинские учреждения, к которым они сегодня жестко привязаны экономическим рычагом – отсутствием средств на поездку в город и все возрастающей степенью платного характера медицинских услуг.

Разрыв в уровне оснащения и материального обеспечения между кремлевскими больницами и какой-нибудь районной больницей такой же, как между небом и землей. Кроме того, даже имеющееся оборудование медучреждений для простого народа, по данным Профсоюза медицинских работников РФ, изношено на 80-90%. По этой причине сегодня медицинский работник лишен возможности выполнить свой профессиональный долг и оказать квалифицированную медицинскую помощь, сделать необходимые анализы, провести обследование на современных высокотехнологичных установках, обеспечить полноценное лечение. Таким образом, он и становится заложником общества, попирающего все законы о равноправии.

Государство в лице администрации больниц или министерских или муниципальных чиновников и прямо нарушают права врачей. Так, очень многие врачи в наших медицинских учреждениях пожизненно замещают беременных и многодетных, болеющих или находящихся в отпусках врачей и все это никак не компенсируется, не оплачивается.

Не выполняется пункт 9, статьи 63 «Основ законодательства РФ…» по которому медицинские и фармацевтические работники имеют право на «первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях …и иные льготы, предусмотренные законодательством РФ, республик в составе РФ…». Первоочередное выделение жилья врачам – это из области ненаучной фантастики, телефон сегодня устанавливается только на коммерческой, абсолютно недоступной рядовому врачу, основе, детские и санаторно-курортные учреждения практически стали платными и малодоступными для медиков, никаких других льгот медики не имеют.

И при всем при этом медики лишены элементарных прав отстоять свои права. Люди, заседающие в Государственной думе в качестве депутатов и получающие в месяц в виде зарплаты и множества абсолютно незаконных привилегий до 10 000 долларов в месяц (то есть столько, сколько получают 205 врачей высшей категории) приняли закон, по которому врачам запрещается бастовать. Незаконность такого «закона» очевидна. Забастовки и другие крутые формы борьбы за права возникают оттого, что нет никаких других механизмов, которые бы позволили эффективно регулировать отношения медиков с государством.

ВЫВОДЫ. 3. Важнейшим результатом возникновения биоэтики явилось формирование самостоятельной отрасли права – медицинского права, которое зафиксировано в ряде международных документов и документах отдельных стран.

1. К сожалению, сложившиеся к настоящему времени этические традиции и медицинское право являются односторонними – они ограничиваются только формированием права больного. Права медицинских работников даже не рассматриваются в существующих документах.

2. Отношение к врачу современного российского общества вынуждает его вступать в конфликт с этикой и медицинским правом по многим параметрам.

3. К настоящему времени назрела настоятельная необходимость разработки прав врача в контексте медицинского права.

ГЛАВА 10

ОЦИАЛЬНАЯ ПРАКТИКА И ЗДОРОВЬЕ НАРОДА

«Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обес­пе­чивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи».

Статья 17 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»
«В Российской федерации финансируются федеральные

программы охраны и укрепления здоровья населения…»

Конституция РФ, статья 41, пункт 2.
-Как здоровье ?

-Ничего. . . . . .

В данном диалоге нет конца - неясно : «ничего, хорошо» или «ничего хорошего». В сегодняшней нашей жизни «ничего» скорее означает «ничего хорошего». С нашим с Вами здоровьем, здоровьем каждого отдельного человека, здоровьем граждан, здоровьем нации. Почему оно у нас такое? Почему за короткие 8-9 лет здоровье всей российской нации пошатнулось так, что продолжительность жизни сократилась больше чем на 10 лет, смертность значительно превышает прирост, заболеваемость растет катастрофически и надежд на скорейшее изменение этой ситуации не видно даже вооруженным глазом.

В свое время благодаря ряду общенациональных социальных достижений -бесплатной медицинской помощи, развитой сети оздоровительных учреждений, хотя бы элементарному соблюдению санитарных норм на производстве, всеобщей занятости, относительному отсутствию тревоги за завтрашний день, устойчивости государственной структуры страны были достигнуты большие успехи в обеспечении здоровья народа в целом. Продолжительность жизни граждан СССР была где-то на среднеевропейском уровне, рождаемость превалировала над смертностью, отчего имел место неплохой прирост населения, заболеваемость не была катастрофической и впереди были видны надежды на еще большее улучшение здоровья народа.

Ныне всего этого нет. Все быстренько кануло в Лету. В чем же дело? А дело в следующем.

В нашем родном государстве постоянно муссируется затасканный тезис о том, что здоровье людей, популяции зависит от медиков и этот тезис служит хорошей ширмой для тех, кто воистину в ответе за здоровье народа. В прошлом, как говорилось выше, из-за выполнения ряда ГОСУДАРСТВЕННЫХ социальных программ, здоровье популяции было относительно удовлетворительным. В последние годы произошли коренные изменения ситуации с государственной заботой о здоровье нации. Наша законодательная и исполнительная власть полностью переложила проблему охраны здоровья народа на плечи медиков, сведя на нет все социальные программы, необходимые для обеспечения здоровья народа, всей нации в целом. А ведь это очень удобно и здорово - снять с себя ответственность и найти козла отпущения, которого можно выставлять виновником в катастрофе со здоровьем народа. Но, на деле, ИМЕННО ТАКАЯ позиция руководства России, отсутствие политической воли послужила причиной катастрофы для здоровья российского народа. Поясним это несколько подробнее.

Работами медиков, социологов, философов и иных ученых ВОЗ доказано, что здоровье популяции, населения любой страны в целом зависит не от медиков и медицины. 50% здоровья зависит от социальных факторов и так называемого" здорового образа жизни" человека или, иными словами, факторов, в определенной мере зависящих от самого индивидуума, 20 % - от наследственных свойств организма, еще 20%- от экологии и лишь оставшиеся 10% - от медиков.

Как видно из вышеприведенных цифр, «держателем контрольного пакета акций» по здоровью популяции в целом, а, следовательно, и индивида, являются социальные и индивидуальные факторы.

Из чего же складываются социальные факторы, влияющие на здоровье всей популяции? Таких факторов много и нет никакой возможности охватить их все в одной главе. Скажем лишь о некоторых, наиболее важных. Вот некоторые СОЦИАЛЬНЫЕ (государственные) факторы

ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА И ДОХОД СЕМЬИ. Зарплата, семейный доход являются важнейшими факторами благополучия и здоровья нации. А сегодня в нашей стране 60 и более процент семей имеют доход, обеспечивающий им жалкое существование, а не достойную жизнь. Я не говорю уже о том, что имеется огромное число людей, имеющих доход ниже официального прожиточного минимума. Об этом говорилось в предыдущей главе на примере зарплаты врача. Кроме того, даже та скудная зарплата, которая положена чиновниками нынешнего правительства для работающего человека, не всегда выдается вовремя, задерживается на многие месяцы. В результате люди ставятся в условия жесточайших стрессов, на грань голодания, что индуцирует чрезвычайные стрессовые ситуации, ведущие ко многим заболеваниям.

ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ. В большинстве регионов ныне полностью свернуто государственное жилищное строительство и те, кто не имеет квартир (а таких миллионы) лишены всякой возможности их получить даже в отдаленном будущем. Отсутствие крова над головой, отсутствие жилплощади ограничивает возможности создания новых семей, резко снижает рождаемость, что также является мощным отрицательным стрессовым фактором и для молодых людей и для их родителей, фактором обуславливающим и объясняющим превалирование в нынешней России смертности над рождаемостью.

УСЛОВИЯ ТРУДА. Кто сегодня в стране задумывается об охране труда? «Ныне работающего человека превращают в раба. Уже немало предприятий, где воцарилась самая, что ни на есть безжалостная эксплуатация. Заболеть нельзя - уволят. Ребенка родить нельзя - уволят. Пособия не выплачиваются. Вводится девятичасовый рабочий день. Зарплату выдают самоучрежденными суррогатами денег, имеющими хождение лишь на территории предприятия, где товары значительно дороже, чем за воротами фирмы. Люди сидят в помещениях, где на каждого приходится по полкубометра пространства. Дикая, неприкрытая эксплуатация, деморализирующая население». (Лит. газ. от 20. Х1. 96, статья "Поздравим себя : мы построили криминальное государство").

УСТОЙЧИВОСТЬ СОЦИАЛЬНЫХ ИНСТИТУТОВ. Ныне у нас установился мафиозный капитализм самого низкого пошиба. Человеческая жизнь ценится ниже копейки. Мы устойчиво занимаем одно из первых мест в мире по убийствам. Вся жизнь наполнена чернухой, катастрофами, негативом. И люди, смотря на это, думают "Зачем же жить, бороться, что-то делать - все равно все бесполезно".

Ни в одной стране мира с таким усердием не создают внутренних врагов, не натравливают одну часть населения на другую, как у нас. Открыто выходит и беспрепятственно распространяется литература, охаивающая евреев, кавказцев и другие национальные меньшинства России. В Москве и других крупных российских городах открыто нарушается статьи 17 и 19 Конституции РФ, систематически предпринимаются противоправные действия в отношении граждан России, «лиц кавказской национальности».

Культура в загоне, образование, здравоохранение нищенствуют, библиотеки пустуют, наука дышит на ладан. А все это, в конечном счете, ложится тяжким грузом психосоциальных стрессов на плечи населения, создает громадный пласт факторов риска самых разнообразных болезней.

ОСЕДЛОСТЬ, УСТОЙЧИВОСТЬ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОРГАНИЗА-ЦИИ. Оседлость, длительное проживание граждан на одной и той же территории всегда считалось важнейшим моментом благополучия людей, устойчивости его государственного и общественного строя. В то же время то, что происходит у нас трудно даже описать. Миллионы людей кочуют по разным уголкам нашей страны, не имея над собой крова, не имея пищи, не зная, где они будут завтра, что будет с их детьми. Все это также является благодатной почвой для сильнейших психосоциальных стрессов. А, как известно, нарастание интенсивности психосоциального стресса в такой же степени увеличивает риск заболеваемости и определяет смертность от нее.

Психосоциальные стрессы от вынужденной миграции усугубляются военными конфликтами, а также необъявленной войной - огромным числом убийств, обстановкой страха, неуверенности в завтрашнем дне.

К чему приводят психосоциальные стрессы, социальная дисгармония можно проиллюстрировать данными из официальной печати. За последние годы численность больных, получающих психиатрическую помощь, увеличилась с 1 млн. 424, 5 тыс. до 5 млн. 237, 1 тыс. Более того, в 1990 году пришлось оказать психиатрическую помощь 1 млн. 223, 6 тыс. гражданам, не считающихся психически больными. В целом, это составило 4,4% населения страны. Если в 60-х годах 40% всех психических больных составляли больные с психозами, то в настоящее время 80% составляют больные алкоголизмом. В 1988-90 годах заболеваемость алкогольными психозами увеличилась с 5, 1 до 9, 7 случаев на 100 тыс. населения. Такой же примерно рост наблюдался и в отношении наркомании (Российская газета от 20. 10. 92 г.). Более того, газета считает, что все эти официальные данные в десятки раз ниже настоящих.

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА. Экологический фактор, как мы уже говорили, обуславливает 20% здоровья населения. В то же время катастрофическое состояние экофакторов в нашей стране известно всем. В России не действуют санитарно-гигиеническим нормы по многим параметрам, на улицах городов и сел бегает огромное количество автомашин, в цилиндрах которых сжигается никому не известная смесь из разных бензинов и небензиновых добавок. В результате, в окружающую среду выделяется тонны и тонны канцерогенных веществ. Нет централизованного или местного учета соблюдения норм по применению пестицидов, удобрений. Все вышесказанное чревато резким возрастанием хронической интоксикации и числа раковых больных.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. Казалось бы, что наследственность - чисто биологическое свойство организма человека и оно не может иметь отношения к социальным факторам. Однако, на самом деле, это не так. Наследственность - во многом явление, имеющее связь с социальными процессами. Так, например, у многих людей, наследственно предрасположенных к сахарному диабету, его проявление зависит от стрессовых ситуаций. Нарастание стрессовых ситуаций приводит к соответствующему увеличению числа людей, явно болеющих сахарным диабетом. Кроме того, есть целый ряд тяжких наследственных болезней, из которых одни требуют диагностики на ранних этапах беременности, а другие - сразу после рождения. Принятие соответствующих мер в эти сроки приводит к оздоровлению нации от многих наследственных заболеваний. В России медиками разработаны программы оздоровления популяции от таких наследственных болезней, однако, ни одна программа не финансируется правительством в достаточной мере. Идет открытое нарушение статьи 41, пункт 2 Конституции РФ. В результате в стране имеет место резкий рост наследственных болезней.

СМЕШАННЫЕ – ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ. В сохранении здоровья нации известную роль играют и факторы, положительное или отрицательное действие которых в определенной мере зависит от индивидуума, от нас с вами. И от нас во многом зависит сделать так, чтобы эти факторы действовали положительным образом, работали на сохранение здоровья. Однако и здесь есть свои сложности. Дело в том, что действие этих факторов во многом может зависеть от социальной установки, от политической воли государства, от понимания и желания государственных деятелей иметь здоровый народ, приложить необходимые усилия и выделить соответствующие ресурсы на охрану здоровья народа, на здравоохранение. А эта сторона государственной деятельности в нашей сегодняшней действительности не способствует сохранению здоровья, саногенной направленности индивидуальных факторов, установлению в стране здорового образа жизни. Рассмотрим состояние некоторых из этих факторов.

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ. Если до 1985 года мы могли говорить о каком-то действительно рациональном питании всей популяции, то в наше время рассуждения на эту тему могут вызвать разве что скептическую улыбку. Сегодня все население страны употребляет огромное количество импортных продуктов сомнительного качества. Ни о каком глобальном государственном или другом контроле качества продуктов питания говорить не приходится. Частные организации и фирмы на большей части территории России стали удельными князьками и неподконтрольны никому или легко преодолевают любой контроль.Последствия же, как известно, печальны - хроническая незаметная интоксикация организма и массовая аллергизация населения всей страны. И здесь едва ли можно ожидать каких-либо положительных сдвигов в ближайшем обозримом будущем.

ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И СПОРТ. Физическая активность и занятия спортом являются одним из самых действенных факторов оздоровления популяции. В большинстве развитых стран при Президенте есть комитеты, изучающие состояние данного вопроса в целом по стране и предлагающие специальные программы для вовлечения возможного большего числа граждан в физическую культуру. Более того, все высокопоставленные лица сами являют пример постоянного занятия тем или иным видом спорта. Большинство сооружений для занятий спортом в развитых странах бесплатны для населения или же имеют минимальную, вполне доступную для любого гражданина, символическую плату. Что же происходит у нас? Глобальных государственных программ привлечения всего населения к физической культуре и спорту нет, а прелагаемые некоторыми государственными деятелями меры абсолютно не финансируются. Говорить о том, что высокопоставленные лица, высокопоставленные чиновники сами систематически занимаются физической культурой и подают пример своим гражданам, не приходится.

К сожалению и само население нашей страны не прилагает никаких усилий для преодоления гиподинамии. Этому трудно найти оправдания, однако способствующими факторами являются то, что ныне практически все физкультурные сооружения стали платными и недоступными большинству населения нашей страны. Кроме того, наблюдается глобальная социальная дезадаптация всего народа, исчезла цель жизни, резко возросла депрессия популяции в целом. На индивидуальном уровне нет мотивации к ведению здорового образа жизни.

Отсюда гиподинамия является одним из важнейших отрицательных социально и индивидуально обусловленных факторов ухудшения здоровья популяции российского народа.

КУРЕНИЕ. Во всех развитых странах при правительстве или Президенте также есть комитеты, которые изучают данный вопрос и принимают ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ПРОГРАММЫ по снижению курения гражданами своей страны. При этом само правительство подает достойный пример. Так, например, администрация США, по предложению антиникотиновой комиссии, запретило курение во всех административных учреждениях Америки. Более того, в большинстве цивилизованных стран категорически запрещена государственная реклама курения. Что же происходит в нашей стране? У нас на памяти еще свежо недавнее время, когда все телевизионные каналы России соревновались друг перед другом в рекламе различных сигарет и курения. Медицинской общественности России с большим трудом удалось добиться прекращения этой вакханалии. Однако дальше этого дело не пошло. По сей день в таких городах, как Москва, Санкт-Петербург, Ростов на Дону и многих других на каждом шагу расставлены огромные красочно оформленные щиты-афиши, рекламирующие американскую и другую курительную продукцию. Нет никаких признаков внедрения в жизнь государтсвенной программы борьбы с курением. Сами большие чиновники подают дурной пример молодежи, дымя сигаретами с экранов телевизора. Так и не удалось внедрить в жизнь (как это принято, например, в Скандинавских странах) антиникотиновую пропаганду - конкретные надписи на сигаретных пачках и спичках данных о тяжких последствиях курения, нет телевизионной антиникотиновой пропаганды и т. д.

В результате такого положения сами россияне также остаются одним из самых курящих народов мира. По самым свежим данным (Ю. Лисицын, апрель 2001 года) в России курит более 60 % мужчин и более 20% женщин. И впереди не видно никаких признаков возможного улучшения этого катастрофического положения с курением.
А ведь курение - один из самых тяжких факторов разрушения здоровья нации.

А
ЛКОГОЛИЗМ. Пожалуй, о злоупотреблении алкоголем в нашей стране можно было говорить и в так называемый благополучно застойный период. Мы в этом деле и тогда занимали одно из непочетных первых мест в мире. Теперь же в начале 90-х годов 20 столетия в отношении алкоголизма в нашей стране творится что-то невообразимое. По данным АиФ, а также академика Ю.Лисицына в 2000 году на каждую душу нашего населения приходилось по 16 литров чистого спирта. Однако ясно, что даже эта чудовищная цифра занижена во много раз. Дело в том, что эта цифра выведена на учете продукции, прошедшей государственную регистрацию. В этой цифре не учтены ни подпольная продукция, которая едва ли меньше, чем государственная, ни самогон. Самогон же, или, как его принято называть, самопал в нашей стране делает кто угодно из какого угодно сырья. И едва ли его вал также ниже государственного. В результате, цифра настоящих и будущих хронических алкоголиков в России, по-видимому, неисчислима.

И в этой ситуации государство, так сказать, полностью умыло руки в области регулирования потребления алкоголя. Продолжается агрессивная реклама продажи пива по всем каналам телевидения. Алкогольные лоббисты в Государственной Думе позорно провалили постановление Главного санитарного врача России о запрете рекламы пива. Полностью бездействует закон о государственной монополии на производство и продажу алкоголя, торговцы продают крепкие алкогольные напитки любому ребенку, лишь бы он дал им деньги, алкогольные ларьки устроились под крышей или рядом со всеми учебными заведениями, учреждениями культуры и т. д. А ведь известно давно - доступность алкоголя рождает алкоголиков. А такой доступности алкоголя круглые сутки подряд, как ныне в России, по-видимому, нет ни в одной стране мира.

А алкоголизм - универсальная основа ишемической болезни сердца, рака желудка, циррозов печени, расшатывания наследственности и т. д

Таким образом, физическая культура, отказ от курения и злоупотребления алкоголем - важные составляющие так называемого здорового образа жизни. Их действенность зависит от двух главных факторов – от усилий самого индивидуума и политической воли лиц, занимающих высшие посты в государстве. Что означает «политическая воля»? А это и есть понимание и осознание руководством страны, политическими и общественными партиями и движениями стратегических основ здоровья нации, значения факторов, составляющих здоровье нации и создание необходимых условий для их внедрения в жизнь. В настоящее время в России никакой такой политической воли нет и, по-видимому, в ближайшие годы не ожидается. Все и всякие обсуждения различных «программ» оздоровления популяции на уровне Госдумы, правительства и т.д. – не более, чем декларативные популистские игры. Как верно пишут И.Н.Денисов и И.И.Косарев, «чего стоит пропаганда здорового образа жизни, если нищает население, деградирует общество, растет преступность, если смертность превышает рождаемость».

Таким образом, можно видеть, что все социальные факторы здоровья ныне в России направлены против здоровья его народа. Стоит ли после этого удивляться тому, что здоровье находится на грани катастрофы, что речь идет о постепенном вымирании российской нации? И что в этой ситуации могут сделать медики, сами поставленные на грань катастрофы мизерным финансированием и неразумными перестроечными экспериментами?

ВЫВОДЫ. 1. Социальные вопросы охраны здоровья не могут не быть объектом биоэтики.

2. В настоящее время в Российской Федерации социальные, индивидуальные, экологические и наследственные факторы здоровья находятся не на должном уровне и оказывают отрицательное воздействие на здоровье всей популяции, что приводит к сокращению продолжительности жизни граждан и депопуляции.

3. В определенной мере создавшееся положение со здоровьем российского народа связано с тем, что российская законодательная и исполнительная власть открыто нарушают статью 17, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» и пункт 2статья 41, Конституции РФ.

4. Улучшение с состоянием здоровья в РФ можно ожидать лишь в том случае, если всеми уровнями общественных структур и гражданами будет осознана причина его катастрофического ухудшения и произведена незамедлительная переориентация государственных и индивидуальных факторов с выделением достаточных финансовых ресурсов.