Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград, 2003 г. Под редакцией академика рамн а. Б. Зборовского Составители: к м. н., доцент С. С. Хортиева

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ₁ в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ₁ более чем на 50 мл в год.

В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии при ежедневном самоконтроле как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Изменение структуры статических объемов и эластических свойств легких.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких. С целью выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов.

Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких, определяемой при бодиплетизмографическом исследовании или методом разведения газов.

Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани - повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление-объем.

Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором этапе оценки легочной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы.

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких - DLCO и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены, главным образом, вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т. е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.

Газы крови

ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии - повышению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО₂). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к гиперкапнии - повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО₂). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Взаимосвязь между ОФВ₁ и газовым составом крови незначительна. Определять газовый состав крови рекомендуется при средней и тяжелой форме ХОБЛ. Это необходимо для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности.

У некоторых пациентов с ХОБЛ гипоксемия и гиперкапния усугубляются во сне. У этих пациентов более выражена и легочная гипертензия в легочной артерии. При сочетании ХОБЛ с обструктивным нарушением дыхания во сне (синдром перекреста) показано специальное сомнологическое исследование и коррекция этого расстройства.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплер-эхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

Исследование функции легких при ХОБЛ проводится для определения тяжести заболевания, его прогрессирования и прогноза. Главной причиной поздней диагностики ХОБЛ является отсутствие возможности для проведения своевременного исследования ФВД.

Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения ОФВ₁ в настоящее время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ. Легкая степень тяжести - ОФВ₁> 70% должных величин, средняя - 50-69%; тяжелая степень - <50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

Американское торакальное общество при оценке тяжести также использует ОФВ₁. В ряде случаев у больных ХОБ требуется функциональное исследование дыхательных мышц. Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гиперкапнии, не пропорциональной показателям ОФВ_1.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Лабораторные методы исследования.

Исследование мокроты является обязательной диагностической процедурой у больных, которые ее выделяют. Больные ХОБЛ обычно являются пожилыми людьми, поэтому всегда существует онкологическая настороженность. Если врач сомневается в природе поражения дыхательных путей, то рекомендуется провести несколько (3-5) цитологических исследований мокроты подряд. В современной клинической практике внедрен метод исследования индуцированной мокроты. Сбор мокроты осуществляется после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Подобный способ получения мокроты более информативен для выявления атипичных клеток.

У больных хроническими обструктивными заболеваниями мокрота обычно имеет слизистый характер, превалирующими клеточными элементами являются макрофаги. Если мокрота была собрана неправильно, и в лабораторию была доставлена слизь из ротовой полости, то в таких случаях макрофаги не определяются. Иначе говоря, макрофаги являются индикаторами мокроты. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, её вязкость возрастает. Увеличение количества мокроты, её высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет - это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями обострения хронического бронхита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также орофарингеальная флора, как, например, Moraxella catarrhalis и другие возбудители. Врачи чаще прибегают к эмпирическому назначению антибактериальных препаратов. В существующих рекомендациях предлагается выбирать антибиотик в зависимости от результатов исследования мокроты по Грамму.

1. 
   наличия факторов риска
   
2. 
   клинических признаков – кашель с отделением мокроты и экспираторная одышка
   
3. 
   нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ₁).
   

При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни - ХОБ и приближение конечной фазы заболевания - ХОБЛ.

Основные дифференциально-диагностические признаки БА и ХОБ приведены в таблице 4.

Таблица 4. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА.

Признаки	ХОБ	БА
1. Аллергия	Не характерна	Характерна
2. Кашель	Постоянный, разной интенсивности	Приступообразный
3. Одышка	Постоянная, без резких колебаний выраженности	Приступы экспираторной одышки
4. Суточные изменения ОФВ1	Менее 10% от должного	Более 15% от должного
5. Бронхиальная обструкция	Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких	Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет
6. Эозинофилия крови и мокроты	Может быть, но не связана с основной патологией	Характерна

VII. Формулировка диагноза.

При формулировке диагноза в тех ситуациях, когда можно четко выделить нозологическую принадлежность заболевания, термин ХОБЛ следует опустить и ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений. Подобные ситуации характерны для ХОБЛ легкой и средней степени тяжести. Например:

• Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.

• Хронический обструктивный бронхит. Фаза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН II. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. HK I.

При невозможности четко определить нозологическую принадлежность заболевания (преобладание необратимой обструкции) следует начинать диагноз с термина «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) с дальнейшим указанием заболеваний, приведших к ее развитию. Подобные ситуации чаще наблюдаются при средней и тяжелой степенях тяжести. Например:

1. ХОБЛ: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, фаза обострения, тяжелое течение, ДН II, хроническое легочное сердце, HK I.

2. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелое течение, стабильное течение (ремиссия), ДН II, полицитемия, хроническое легочное сердце, HK I.

VIII. Лечение.

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достижимой. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий.

• Обучение пациентов

• Прекращение курения

• Бронходилатирующая терапия

• Мукорегуляторная терапия

• Глюкокортикостероидная терапия

• Коррекция дыхательной недостаточности

• Противоинфекционная терапия

• Реабилитационная терапия.

Подавляющее большинство больных должно лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть кратковременным и направлено на купирование обострения, установление нового режима амбулаторного лечения.

• Неэффективность амбулаторного лечения.

• Нарастание гипоксемии.

• Возникновение или нарастание гиперкапнии.

• Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.

Обучение пациентов.

Обучение пациентов - ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. На этом этапе врач при участии больного разрабатывает индивидуальный план лечения. Очень важно, чтобы при его составлении ставились реальные, достижимые цели с учетом выраженности бронхиальной обструкции, значимости обратимого его компонента и характера прогрессирования заболевания. Постановка невыполнимых задач вызывает у пациента разочарование, снижает веру в целесообразность выполнения лечебной программы и, в конечном итоге, нарушает готовность следовать рекомендациям лечащего врача.

В образовательные программы для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.

Процесс обучения должен проходить под систематическим контролем врача.

Известно, что зависимость от курения вызывает преимущественно никотин, тогда как наибольший вред наносят оксиданты, тяжелые металлы и канцерогенные вещества, содержащиеся в табачном дыме и смоле. Замещение потребности в никотине с помощью лекарственных препаратов значительно облегчает отказ от курения и в 2 раза увеличивает долю успешных отказов. В России этот класс лекарств представляет препарат никоретте. Никоретте выпускается в виде жевательной резинки с содержанием никотина 2 или 4 мг и в виде ингалятора, картридж которого содержит 10 мг никотина.

В западных странах смертность в старших возрастных группах от ХОБЛ в начале века быстро нарастала, однако в настоящее время благодаря реализации программ борьбы с курением рост ее замедлился.

Бронходилатирующая терапия.

Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ, бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается риск развития побочных системных эффектов.

Использование спейсера (специальной пространственной насадки) позволяет: облегчить выполнение ингаляции, увеличить ее эффективность, еще больше снизить риск развития системных и местных побочных эффектов.

Независимо от причин, вызывающих и/или усугубляющих бронхиальную обструкцию, необходима ее компенсация средствами, действующими на механизмы, регулирующие просвет бронхиального дерева, особенно его дистальные отделы.

Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются холинолитики, b₂-агонисты и метилксантины. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования. Препаратами первого ряда общепризнаны М-холинолитики. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.

Антихолинергические препараты – М-холинолитики.

Ведущим патогенетическим механизмом бронхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция, которая может быть ингибирована антихолинергическими (АХЭ) препаратами. АХЭ вещества (холинолитики) являются конкурентными ингибиторами ацетилхолина (АХ) на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов и слизистых желез. Они блокируют мускариновое действие АХ и таким образом ингибируют ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Происходит блокада мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляется рефлекторная бронхоконстрикция. АХЭ вещества предотвращают опосредованную АХ стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов. Этот эффект проявляется как при использовании препарата до начала действия раздражающих факторов, так и при уже развившемся процессе. Тем самым реализуются бронходилатирующий и профилактический эффекты. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ. Именно поэтому холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ. Во многих исследованиях показано, что холинолитики более эффективны для лечения ХОБЛ, чем b₂-агонисты.

В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты - четвертичные производные аммония. Наиболее известен из них ипратропиума бромид (Атровент) (ИБ), который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Благодаря крайне низкой всасываемости со слизистой оболочки бронхов ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов. ИБ уменьшает секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиальных желез. При этом мукоцилиарный клиренс не повреждается действием ингаляционных холинолитиков. Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Особые преимущества имеет длительное применение ИБ, что было доказано при сравнении монотерапии ИБ с длительной монотерапией b₂-агонистами. Так, по данным метаанализа, при монотерапии ИБ отмечалось статистически значимое увеличение исходных показателей ФВД - ОФВ₁ и ЖЕЛ, а также увеличение постбронходилатационного ответа. Напротив, длительное применение b₂-агонистов не приводило к улучшению исходных показателей легочной функции и постбронходилатационного ответа. Длительная терапия ИБ снижает количество обострений ХОБЛ.

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. К ИБ не возникает тахифилаксии при повторном применении.

Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического действия, что делает возможным их применение и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. В отличие от b₂-агонистов, холинолитики не вызывают вазодилатации, и потому не происходит снижения РаО₂.

Наиболее широко ИБ используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционных АХЭ препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходилатационного эффекта в ряде случаев может расцениваться больными, как отсутствие действия.

При ХОБЛ легкой степени тяжести назначения АХЭ препаратов обычно бывает достаточно. Их назначают преимущественно в период ухудшения состояния. Длительность их применения не должна быть менее 3 недель. При ХОБЛ средней и тяжелой степени холинолитики применяют постоянно. Рекомендуется оценка эффективности препарата при 3-недельном его использовании, т.к. результаты острого бронходилатационного теста с холинолитиками бывают недостаточно информативными. Уменьшение выраженности клинической симптоматики и увеличение ОФВ₁ на 15% и более за 3 недели характеризуют эффективность применения ипратропиума бромида. У больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения возможно увеличение дозы ингаляционных холинолитиков. Однако в таких случаях не всегда удается достигнуть достаточного контроля бронхиальной обструкции при использовании монотерапии холинолитиками. У больных этой категории обычно эффективна комбинация холинолитиков с b₂-агонистами.

b₂-агонисты.

b₂-агонисты (фенотерол (Беротек), сальбутамол (Саламол), тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте). Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, выраженность которого нередко ими переоценивается. Однако регулярное применение b₂-агонистов в качестве монотерапии не рекомендуется. b₂-агонисты необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (особенно при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызвать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие – нарушение сердечного ритма.