Учебное пособие для Студентов и врачей интернов. Харьков: хгму, 2002. с. Представлен систематизированный материал по материнско плодовой инфекции, в частности, torch инфицированию

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Подострая форма врожденного токсоплазмоза имеет сходные черты с проявлениями внутричерепной родовой травмы, опухолями мозга, цитомегалией, менингоэнцефалитами другой этиологии (краснуха, сифилис, листериоз, герпетическая инфекция и др.).

При хронической форме врожденного токсоплазмоза дифференциальный диагноз проводится с остаточными явлениями родовой травмы, последствиями других внутриутробных инфекций, опухолями мозга, с нейроэндокринными нарушениями другой этиологии.

При подозрении на приобретенный токсоплазмоз с поражением лимфатических узлов дифференциальный диагноз нужно проводить с инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом, лимфогранулематозом, - туберкулёзным бронхо- и мезаденитом, псевдотуберкулёзом, лейкозом, метастазами опухолей, банальным лимфаденитом. В гистологических препаратах лимфоузла - характерная фолликулярная гиперплазия, активация лимфоцитов в фолликулах и зародышевых центрах, активация и пролиферация макрофагов, в которых могут быть обнаружены фагоцитированние токсоплазмы, наличие эпителиоидных клеток в зародышевых центрах (характерный признак токсоплазмозного лимфаденита).

Экзантемную форму дифференцируют с сыпным тифом и другими риккетсиозами. Подозрительны на токсоплазмоз наличие полиаденита, более обильная сыпь, отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.

Токсоплазмозный энцефалит неотличим по клинике от токсоплазмоза другой этиологии. Данные эпидемиологического анамнеза, лимфадениты, картина крови (лимфоцитоз, эозинофилия), высокие или средние титры специфических антител помогают диагностике. Обнаружение токсоплазм в ликворе подтверждает диагноз.

Токсоплазмозный миокардит следует дифференцировать с ревмокардитом, с инфекционно-аллергическим миокардитом другой этиологии. Токсоплазмозный миокардит обычно сочетается с поражением лимфатических узлов, центральной нервной системы, не поддается терапии салицилатами и не приводит к формированию порока сердца. Не наблюдается острофазовых реакций крови (появление С-реактивного белка, повышение активности 0-антистрептолизина и др.), характерных для ревматизма.

Глазную форму токсоплазмоза необходимо дифференцировать с туберкулезным увеитом. При токсоплазмозе поражается преимущественно задний сегмент глаза, для туберкулеза характерен передний увеит. Надо также иметь в виду возможность сходных с токсоплазмозными поражений глаз другой этиологии - бактериальной или вирусной, например, стрепто-стафилококковой.

Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным и сочетать специфическое (этиотропное) лечение с симптоматическим и общеукрепляющим. При острых формах токсоплазмоза специфическая терапия направлена на ликвидацию эндозоитов токсоплазм в пораженных органах и тканях. В результате уменьшаются и ликвидируются воспалительные явления, уменьшается интоксикация. При хроническом токсоплазмозе возбудитель в организме больного находится внутри цист и менее доступен действию химиотерапевтических препаратов, поэтому заболевание труднее поддается этиотропной терапии. Кроме того, в патогенезе хронического токсоплазмоза значительную роль играет инфекционная аллергия, что обуславливает применение десенсибилизирующих препаратов.

Основным специфическим препаратом является тиндурин (пириметамин, хлоридин, дараприм) по 0,025 два раза в день. Детям - 0,5 -1 мг на 1 кг массы тела ребенка в 2 приема, после еды, в таблетках. Для предупреждения возможных побочных явлений тиндурина, связанных с усвоением и обменом фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) обязательно назначают пекарские дрожжи и фолиевую кислоту.

В процессе лечения каждые 7-10 дней проводят контрольные исследования крови и мочи. Из препаратов антипротозойной природы применяют аминохинол в дозировке 0,15 х 3 раза в день. Антипротозойные препараты применяют в сочетании с сульфаниламидами краткого (сульфадимезин, этазол) или пролонгированного (сульфадиметоксин, бисептол) действия по 0,5 х 3 раза в день.

Из антибиотиков для лечения острых и подострых форм токсоплазмоза за рубежом применяется спирамицин, который по эффективности несколько уступает пириметамину. Отечественные антибиотики олеандомицин и эритромицин близки к спирамицину и могут быть использованы для лечения токсоплазмоза в возрастных дозировках. Некоторой активностью в отношении токсоплазм обладают антибиотики метациклин-гидрохлорид (рондомицин) и линкомицин (линкомицина гидрохлорид). Преимущество этих антибиотиков - низкая дозировка. Из препаратов антигистаминной группы лучше назначать димедрол, т.к. он обладает и седативными свойствами, что важно при лечении больных с выраженными нарушениями функции нервной системы. При индивидуальной непереносимости димедрола назначают дипразин (пипольфен), фенкарол, диазолин, супрастин.

Одновременно с антипротозойными препаратами рекомендуются глюкокортикоидные гормоны с целью уменьшения воспалительной реакции и увеличения проницаемости гематоэнцефалитического и гематоофтальмического барьеров. Нельзя назначать кортикостероиды без защиты антипротозойными препаратами; обладая иммунодепрессивным действием, кортикостероидные препараты могут приводить к резкому обострению и генерализации инфекции с летальным исходом.

Симптоматическое лечение проводится в зависимости от формы заболевания, характера органной патологии. Так как токсоплазмозная инфекция вызывает вторичный иммунодефицит, обязательно проведение общеукрепляющего лечения - витаминотерапии (витамины В1, В6, аскорбиновая кислота), полноценное питание, возможно иммунокорректирующие препараты.

Прогноз врожденного токсоплазмоза всегда серьезен и зависит от формы заболевания и времени начала лечения, но даже относительно благоприятные формы из-за частых обострений могут прогрессировать. При приобретенном токсоплазмозе наиболее благоприятен прогноз лимфонодулярной формы: возможно клиническое выздоровление даже без этиотропного лечения. Однако это не исключает появления через 1-2 года симптомов хронического токсоплазмоза с вовлечением других органов и систем.

ПРОФИЛАКТИКА.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза проводится активное выявление женщин, заразившихся в период данной беременности с помощью повторных иммунологических обследований, проведение им этиотропного лечения, направленного на предупреждение передачи инфекции плоду.

Если при первом обследований беременной серологические реакции отрицательные, то женщина не заражена токсоплазмозом. Переход отрицательной реакции РНИФ и ИФА в положительную при повторном обследовании свидетельствует о том, что произошло заражение. Обнаружение в крови беременной специфических ІgМ или нарастание титров ІgО антител в РНИФ и ИФА подтверждает первичное заражение токсоплазмозом, такие беременные, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений подлежат срочному леченью с целью профилактики заражения плода. Лечение назначают сразу же после получения иммунологических данных о первичной инфекции, но не ранее 12 недель беременности.

Перспективным методом профилактики врожденного токсоплазмоза является предупреждение заражения самих беременных, которые должны соблюдать меры личной профилактики: избегать контактов с домашними животными, особенно с кошками, тщательно мыть руки после работы с землей, так как зараженные кошки инфицируют почву ооцистами токсоплазм, тщательно мыть овощи и фрукты, употребляемые в сыром виде, на которых могут находиться ооцисты токсоплазм из почвы, не пробовать на вкус сырой мясной фарш.

Для профилактики заражения детей токсоплазмозом необходима санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей с целью популяризации сведений об основных источниках и путях заражения токсоплазмозом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТОКСОПЛАЗМОЗ.

І. Подозрение на приобретенный токсоплазмоз вызывают:

1. Лимфадениты, особенно шейный, затылочный.

2. Острое лихорадочное заболевание с сыпью неясной этиологии.

3. Длительный субфебрилитет.

4. Подострый или хронический энцефалит, арахноидит.

5. Миокардит.

6. Хориоретинит, увеит.

II. Подозрение на врожденный токсоплазмоз и необходимость проведения соответствующих лабораторных исследований вызывают:

1. Желтуха новорожденных.

2. Гепатоспленомегалия новорожденных.

3. Судороги, гидро- или микроцефалия.

4. Микрофтальм, хориоретинит.

5. Кальцификаты в головном мозге, признаки внутричерепной гипертензии.

6. Олигофрения в сочетании с симптомами поражения глаз.

7. Эпилептиформный синдром.