Учебное пособие для Студентов и врачей интернов. Харьков: хгму, 2002. с. Представлен систематизированный материал по материнско плодовой инфекции, в частности, torch инфицированию

ВИРУСНЫЕ ВНУТРИУТРОБНЫЕ

Среди многих вирусных инфекций, обусловливающих внутриутробную патологию, краснуха занимает особое место. Это объясняется высоким уровнем заболеваемости краснухой, тяжелыми уродствами и неотвратимостью этой патологии при инфицировании в первые недели беременности. За последние годы резко возрос интерес к краснухе во многих странах мира в связи с врожденной патологией, так как сама краснуха относится к легким заболеваниям. Легкость течения краснухи, когда больные (в том числе и беременные женщины) не обращаются к врачу, недостаточная информированность врачей об особенностях стертых и атипичных форм краснухи способствуют возникновению тяжелых врожденных заболеваний.

Диагностика краснухи во многом основывается на клинической симптоматике. Заболевание может протекать в разных формах. Однако до настоящего времени не резработана классификация клинических форм краснухи. По мнению некоторых авторов необходимо выделять следующие клинические формы краснухи.

Классификация

1. 
   Типичная форма: легкая, средней тяжести, тяжелая.
   
2. 
   Атипичная форма (без сыпи).
   
3. 
   Инаппаратная форма (субклиническая).
   

1. 
   Поражение нервной системы.
   
2. 
   Врожденные пороки сердца.
   
3. 
   Форма с поражением слуха.
   
4. 
   Форма с поражением глаз.
   
5. 
   Смешанные формы.
   

Типичные формы краснухи могут быть неосложненными и осложненными (артрит, энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, акушерская патология).

Краснуха у беременных женщин может протекать в любой из приведенных форм приобретенной краснухи. Отличием от других взрослых больных является лишь возможностью инфицирования плода. Заражение беременных женщин может происходить от больных как клинически выраженными, так и атипичными формами краснухи. Хотя возбудитель краснухи относится к арбовирусам, передача его осуществляется воздушно-капельным путем, а не членистоногими, как других арбовирусов. Больные краснухой являются менее контагиозными, чем больные гриппом или корью, что, вероятно, связано с маловыраженными изменениями верхних дыхательных путей. Однако даже кратковременный контакт серонегативной беременной женщины является для нее очень опасным в отношении возможности инфицирования. Больной краснухой начинает выделять вирус во внешнюю среду еще до появления клинических симптомов в последние 5-7 дней инкубационного периода и до 2 недель после появления сыпи.

Самым частым осложнением у беременных является внутриутробное инфицирование и рождение ребенка с дефектами развития (уродствами) и врожденной хронической краснухой. При обследовании небеременных женщин вирус краснухи закономерно удается выделить из секрета шейки матки в период со 2-го до 6-го дня от начала заболевания краснухой. При исследовании материала, полученного при искусственном аборте, вирус краснухи был выделен у 9 из 10 обследованных женщин. При исследовании абортированных плодов в первую треть беременности вирус краснухи был выделен у 29 из 32 (91%) женщин, больных краснухой.

Частота врожденных уродств, по данным разных авторов, колебалась от 16 до 59 %. Вероятность дефектов развития зависит от сроков беременности при заболевании краснухой. Эта вероятность особенно велика при заболевании в первые месяцы беременности. Так, при заболевании краснухой в первые три месяца беременности уродства наблюдались у 68 % родившихся детей, а при заболевании в течение первого месяца беременности эмбриопатии возникали в 90 % случаев. По мнению некоторых авторов, при заболевании краснухой в течение первых 8 недель беременности тератогенная опасность приближается к 100 %. Имеются данные, что уродства могут возникать и при заболеваниях после третьего месяца беременности.

Было установлено также, что дефекты развития могут при рождении оставаться незамеченными, а выявляться позднее. Примерно у четвертой части детей, страдающих врожденной краснухой, к 7 годам выявляется психическая неполноценность, затрудняющая обучение в нормальных школах.

Врожденная краснуха проявляется прежде всего множественными пороками развития, которые встречаются в самых различных сочетаниях и тем самым обусловливают индивидуальные особенности течения врожденной краснухи у каждого конкретного больного. Внутриутробное заражение вирусом краснухи приводит к нарушению развития плода. Примерно у половины детей масса при рождении была менее 2500 г, у 17 % отмечалась недоношенность, у 28 % - характерное снижения массы тела и недоношенность, отставание в физическом развитии. Часто выявляются различные поражения глаз (у 53 %) в виде катаракты, глаукомы, хориоретинита, у 51 % глухота и у 50 % детей – микроцефалия.

В отличие от экзантемы при приобретенной краснухе, эти элементы сохраняются длительное время (до 2- 3 месяцев). У части больных развивается желтуха как результат поражения печени.

Из других изменений кожи описана своеобразная мраморность кожи, наиболее заметная на лице. Этот симптом наблюдается у больных врожденным краснушным энцефалитом.

Пороки сердца являются частыми проявлениями врожденной краснухи. У некоторых детей они остаются незамеченными при рождении и выявляются позднее. Чаще отмечается незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки и комбинация этих двух пороков или дефект межпредсердной перегородки.

Клинические проявления пороков зависят от характера поражения сердца. При незаращении боталлова протока отмечаются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, громкий систолических шум у основания сердца, проводящийся в левую подмышечную впадину и на сосуды шеи. Шум в дальнейшем становится систоло-диастолическим. Дефект межжелудочковой перегородки проявляется грубым систолическим шумом, который выслушивается на грудине слева от нее в области третьего-четвертого межреберья, проводится в левую подмышечную область и на спину. Границы сердца расширены в основном за счет левого желудочка. При развитии легочной гипертензии может появиться цианоз. При больших размерах дефекта дети погибают на первом году жизни. При дефектах межпредсердной перегородки отмечаются бледность кожи,, расширение правого предсердия и желудочка, в результате чего сердце принимает шаровидную форму.

Поражение печени проявляется не только в увеличении ее размеров; отмечается желтушность кожи, повышение билирубина до 205,2 – 290,7 мкмоль/л, в основном за счет прямого билирубина.

При врожденной краснухе наблюдается и другие дефекты развития, такие как атрезия слуховых проходов, деформация ушных раковин, гемангиомы лица, асимметрия лица и головы, добавочные соски, различные деформации стоп, многопалость, гипоспадия и др.

Важнейшими и наиболее частыми проявлениями краснухи являются поражения центральной нервной системы, зрения и слуха. Неврологические расстройства наблюдаются у 80 % больных врожденной краснухой.

Наиболее частыми симптомами энцефалита при врожденной краснухе являются нарушение тонуса мышц, запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка, раздражительность, вазомоторная лабильность, может развиться гипертонический церебральный паралич. В различные периоды болезни частота симптомов меняется, причем в смене их можно выявить определенную закономерность.

В симптоматике энцефалита часто отмечаются различные расстройства мышечного тонуса и движений. Характерной является латеральная ротация голеней и стоп, сопровождающаяся спастическим сокращением мышц, что обусловливает характерное положение конечностей.

Наиболее типичным поражением глаз при врожденной краснухе является катаракта, которую описал впервые Greg (1942), и затем она многократно описывалась во многих странах мира. Катаракта чаще возникает при инфицировании в первые 8 недель беременности. Следует отметить, что подобное поражение глаз не является патогномоничным для женщин многими вирусными болезнями – корью, ветряной оспой, вирусным гепатитом, эпидемическим паротитом. Однако при заболеваниях краснухой катаракта возникает значительно чаще, чем при других заболеваниях.

В качестве достоверного метода, подтверждающего диагноз врожденной краснухи, используется выделение вируса, которое удается в первые недели жизни у 80 – 90 % больных детей. Чаще удается выделить вирус из смывов зева, но можно выделить его из спинномозговой жидкости, хотя и реже – от 8 до 28 % по различным данным.

Определенное диагностическое значение имеют серологические исследования. При врожденной краснухе с первых дней жизни у детей отмечаются высокие титры антител, определяемые с помощью реакций нейтрализации и торможения гемагглютинации. Однако антитела могут передаваться ребенку и от матери. Отличить материнские антитела от вырабатываемых самим ребенком позволяет анализ иммуноглобулинов. Материнскими являются иммуноглобулины IgG, а макроглобулины IgM не проходят через плаценту, а вырабатываются самим плодом после 20-й недели беременности. Наличие иммуноглобулинов в крови детей в первые 6,5 месяцев жизни считают характерным для врожденной краснухи. О.Г. Анджапаридзе и Г.И.Червонский также считают диагностическими признаками врожденной краснухи наличие IgM в пуповинной крови новорожденного и в сыворотке детей первых месяцев жизни или наличие высокого титра противокраснушных антител после 6-го месяца жизни, когда материнские антитела уже исчезают.

Попытка пренатальной диагностики внутриутробного инфицирования плода путем исследования амниотической жидкости даст отрицательные результаты.

Из патогенетических методов терапии можно использовать переливание крови и препаратов крови, например тромбоцитарной массы при развитии тромбоцитопении. При поражении глаз используют хирургические методы (удаление катаракты) с последующей коррекцией зрения с помощью очков. Следует помнить, что операции по поводу катаракт у больных врожденной краснухой дают осложнения во много раз чаще, чем операции по поводу катаракт другой этиологии. Учитывая все сказанное, представляется весьма важной задачей отработка системы профилактики врожденной краснухи.