Вкладыш в медицинскую карту кардиологического пациента № жалобы боль/дискомфорт в груди



жүктеу 66.32 Kb.
Дата23.06.2016
өлшемі66.32 Kb.
ВКЛАДЫШ В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА №_____

ЖАЛОБЫ

Боль/дискомфорт в груди: есть, нет.

Локализация: слева, справа от грудины, за грудиной, левая рука, шея, ________________________________________________________________________________;


продолжительность: секунды, до 5 мин, 5–20 мин, 20 мин–1 ч, 1–6 ч, 6–12 ч, многочасовые;
условия появления: в покое, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, изменении положения тела, дыхании, _________________________________________________________;

характер: давящая, жгучая, ноющая, колющая, дискомфорт;


условия купирования: в покое; нитратами до 5 мин, 5–10 мин, > 10 мин, нитратами не пользуется; антацидами; изменением положения тела. _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Одышка: есть, нет.
Условия появления: в покое, ночью, при физической нагрузке,___________________________;

характер: инспираторная, экспираторная, смешанная;

условия уменьшения: в покое, сидя, лежа, нитратами, бронходилататорами.

Сердцебиение: есть, нет.

Характер: перебои, замирания, приступы сердцебиения;


приступы сердцебиения: ритмичное, аритмичное; начало: внезапное, постепенное;
частота: ______ в мин; продолжительность: до 30 сек, 30 сек–1 ч,1 ч–1 сут, многодневные;

сопровождается: одышка, боли/дискомфорт в груди, головокружение, синкопе.



Отеки: есть, нет.

Начало: внезапное, постепенное; локализация: стопы, голени, руки, живот, лицо, анасарка.

Другие жалобы:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________


АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Перенесенный инфаркт миокарда: нет, годы________________________________________



Инсульт, ТИА: нет, годы:__________________________________________________________

Преждевременные ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, ИБС) у прямых родственников (мужчины <55 лет, женщины <60 лет):________________________________ _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________



Артериальная гипертензия: нет, с ________года______________________________________

Максимальное АД в анамнезе:_____________________________________________________

Диабет: нет, с ______ года__________________________________________________________
Медикаментозное лечение диабета: нет,_____________________________________________

_________________________________________________________________________________



ФП: нет, с ________года___________________________________________________________
CHA2DS2–VASc ____баллов, HAS-BLED___ баллов.
Амбулаторный прием варфарина: нет, с_______года.
МНО: не контролирует, контролирует ____ (__.__.20___).

Другие пероральные антикоагулянты: нет,____________________________________________



Курение: не курит, длительность____лет, ____сигарет в сут, ____ пачка-лет.

Амбулаторное лечение:________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
КОМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ

Аллергия: есть, нет_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Травмы, операции, кровотечения:____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Гепатит: есть, нет_________________________________________________________________

Туберкулез: есть, нет ______________________________________________________________

Новообразования: есть, нет ________________________________________________________

Заболевания передающиеся половым путем: есть, нет___________________________________

Язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикоз вен пищевода: есть, нет _________________________________________________________________________________

ХОБЛ: нет, есть__________________________________________________________________

Бронхиальная астма: нет, есть______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________


ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Уровень сознания: ясное, оглушенность, сопор, кома.



Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение: активное, лежа, ортопноэ.



Кожные покровы и слизистые. Цвет: обычный, бледный, акроцианоз, цианоз; температура конечностей: теплые, холодные, обычная.____________________________________________ _________________________________________________________________________________

Варикоз вен нижних конечностей: нет, есть.



Периферические отеки. Выраженность: легкие, умеренные, выраженные; локализация: стопы, голени, руки, живот, лицо, анасарка.__________________________________________

_________________________________________________________________________________



Лимофузлы. Локализация: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые; болезненные, безболезненные; увеличены, не увеличены.

Суставы. Локализация: плечевые, локтевые, лучезапястные, кистей рук, тазобедренные, коленные, голеностопные, суставы стопы; болезненные, безболезненные; форма: неизмененные, припухлые, деформированные; цвет: обычный, гиперемия.

Позвоночник. Нормальный, деформирован (кифоз, лордоз, кифосколиоз); болезненность при пальпации: нет, шейный, грудной, поясничный отдел. ________________________________________________________________________________


Щитовидная железа: нормальная, зоб 1/2 степени, узлы_______________________________

________________________________________________________________________________


Вес: ___ кг, рост ____ см, ИМТ ___ кг/м2, окружность талии ____ см (ж < 88 см, м < 102 см).
СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Яремные вены: видны, не видны.

Болезненность мягких тканей грудной клетки: есть, нет.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Левая граница сердца: по средне–ключичной линии, слева, справа на __ см.

Пульс на a.radialis: симметричный, асимметричный; ритмичный, аритмичный.

Аускультация сердца. Тоны сердца ритмичные, аритмичные. ЧСС_______ в мин.

Верхушка: I тон усилен, нормальный, ослаблен; шум: систолический, диастолический, нет.

Аорта: II тон усилен, нормальный, ослаблен; шум: систолический, диастолический, нет.

Легочная артерия: II тон усилен, нормальный, ослаблен.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Артериальное давление: левая рука__________мм рт. ст., правая рука__________ мм рт. ст.

________________________________________________________________________________


СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Частота дыхания: ____ в мин. SaO2____%.

Перкуторный звук: легочный, притуплен, коробочный._______________________________ ________________________________________________________________________________


Аускультация легких. Дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Хрипы: нет, сухие рассеянные, единичные; влажные крепитирующие, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые; шум трения плевры: есть, нет._____________________________________

________________________________________________________________________________




СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: чистый, обложенный; влажный, сухой.

Живот: мягкий, напряжение мышц брюшной стенки; безболезненный, болезненный в ______

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Печень: не выходит из–под края реберной дуги, выходит на ___ см; край острый, бугристый.

Селезенка: не увеличена, увеличена.

Стул: нормальный, диарея (___ раз в сут), запор (___ раз в нед.)

________________________________________________________________________________


СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Почки: не пальпируются; поколачивание безболезненное, болезненное: справа, слева, с обеих сторон.

Мочеиспускание: нормальное, учащенное, затрудненное. ________________________________________________________________________________
ДИАГНОЗ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


ОБСЛЕДОВАНИЕ


  1. Общий анализ крови.

  2. Общий анализ мочи.

  3. Биохимический анализ: глюкоза, АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин, амилаза, креатинин, СКФ, общий белок, калий, натрий.

  4. МВ КФК, тропонин Т, МНУП.

  5. Липидограмма.

  6. Коагулограмма, МНО, Д–димер.

  7. Гормоны щитовидной железы: ТТГ,
    св. Т3, св. Т4.

  8. Электрокардиография.

  9. Стресс–тест.

  10. Холтеровское мониторирование.

  11. Суточное мониторирование АД.

  12. Эхокардиография.

  13. УЗДГ брахиоцефальных артерий

  14. УЗИ органов брюшной полости, почек.

  15. УЗИ щитовидной железы.

  16. ФГДС.

  17. Спирография.

  18. Рентгенография грудной клетки: прямая, левая боковая, правая боковая проекции.

  19. Рентгенография позвоночника: шейный/грудной/поясничный отдел.

  20. МСКТ_____________________________.

(необходимое подчеркнуть)

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: строгий постельный, постельный, палатный, свободный.

2. Диета: основная, с пониженной калорийностью.

3.
4.


5.
6.
7.
8.


Дата: __.__.201__ Время: __:__. Врач__________ ( )




Согласие с планом обследования и лечения
Я, (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________,

Находясь на лечении в отделении кардиологии____________________________(организация), ознакомлен(а) моим лечащим врачом ______________________________________(Ф.И.О.) с назначенным мне планом обследования и лечения. Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

Я получил (а) информацию о возможных альтернативных методах обследования и лечения.

Я ознакомлен(а) с планом медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.

Если появится необходимость в выполнении медицинских вмешательств, не входящих в назначенный мне план обследования, я буду проинформирован (а) дополнительно.

Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласовании на предложенное мне обследование и лечение.

Я предупрежден(а), что за грубое нарушение больничного режима могу быть досрочно выписан(а) из лечебно-профилактического учреждения.

Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу.


Пациент:______________ ( _______________________________________________________________ )

Ф.И.О. полностью

Лечащий врач: ______________________(___________________________________________________)

Ф.И.О полностью



Дата: ____.____.201__


© Иркутское городское общество кардиологов, 2013, версия 1.10


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет