Туберкулез мочевых органов

Согласно клинико-рентгенологической классификации туберкулеза почек, предложенной В.Д. Грундом (1969), различают следующие его формы: туберкулез почечной паренхимы, туберкулезный папиллит, кавернозный туберкулез почек, фиброзно-кавернозный туберкулез почек, туберкулезный пионефроз. При попадании микобактерий туберкулеза в корковое вещество почки в нем образуются туберкулезные гранулемы, которые в дальнейшем сливаются в очаги различной величины, преимущественно располагающиеся под фиброзной капсулой (туберкулез почечной паренхимы). При прогрессировании туберкулеза почечной паренхимы в воспалительный процесс лимфогенно вовлекаются мочевые канальцы и почечные чашки (туберкулезный папиллит). Чаще изъязвляются своды почечных чашек, реже прямой каналец (соответственно форникальный и тубулярный папиллит). Иногда они поражаются одновременно (смешанный папиллит). Дальнейшее развитие туберкулезного процесса приводит к распаду ткани и образованию каверн в мозговом веществе почки, которые могут соединяться свищевым ходом с чашечно-лоханочной системой (кавернозный туберкулез почек). Часто микобактерии туберкулеза по лимфатическим сосудам заносятся в другие отделы чашечно-лоханочной системы, в соответствующий мочеточник и мочевой пузырь. Специфическое поражение эпителия чашечно-лоханочной системы и мочеточника способствует обтурации или облитерации просвета шеек почечных чашек и мочеточника (чаще тазовой его части, юкставезикального отдела), что приводит к нарушению уродинамики, ретенции (задержке) мочи в вышележащих отделах мочевых путей вплоть до развития гидронефроза и к резкому снижению функции почки. В результате фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспаления при сохраняющихся полостях распада развивается фиброзно-кавернозный туберкулез почки. Казеозно-гнойное расплавление ткани органа ведет к формированию туберкулезного пионефроза.

Туберкулезное поражение мочеточника и мочевого пузыря чаще возникает при кавернозном туберкулезе почек. В связи с преимущественно лимфогенным распространением туберкулезной инфекции в мочевых органах лимфоидные инфильтраты в мочеточнике образуются вначале в его субэпителиальном слое. Прогрессирование специфического воспаления приводит к изъязвлению эпителия и рубцеванию мышечного слоя мочеточника. Туберкулез мочевого пузыря начинается с поражения подслизистой основы, а затем слизистой оболочки в области отверстия мочеточника. Вначале образуются туберкулезные гранулемы, затем глубокие язвы. При туберкулезном воспалении слизистой оболочки в области отверстия мочеточника нарушается его клапанный механизм и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Быстрое рубцевание пораженных участков стенки мочевого пузыря приводит к его необратимому рубцовому сморщиванию и уменьшению объема. При туберкулезе мочеиспускательного канала патологический процесс, характеризующийся развитием туберкулезных гранулем, изъязвлением слизистой оболочки, вначале локализуется в его предстательной части, затем в перепончатой и губчатой. При рубцевании язв образуются стриктуры мочеиспускательного канала. В редких далеко зашедших случаях формируются наружные мочевые свищи.

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика туберкулеза почек зависит от формы поражения. Туберкулез почечной паренхимы проявляется только наличием микобактерий туберкулеза в моче, которые можно обнаружить при бактериологическом и биологическом исследовании. Изменений в осадке мочи не выявляется. При массивном поражении субкапсулярного отдела почки возможны тупые боли в поясничной области, субфебрилитет, транзиторная артериальная гипертензия.

Туберкулезный папиллит может проявляться болями в поясничной области, почечной коликой, гематурией. Характерны «асептическая» лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия. У больных, которые в прошлом лечились противотуберкулезными средствами по поводу туберкулеза других локализаций, микобактерии туберкулеза при бактериологическом и биологическом исследовании мочи могут не обнаруживаться. При рентгеноконтрастном исследовании верхних мочевых путей (экскреторной урографии или ретроградной пиелографии) выявляют небольшие дополнительные тени в области свода одной или нескольких почечных чашек, в более поздних стадиях — деструктивный процесс в почечных чашках, сопровождающийся стенозом или рубцеванием их шеек. В отличие от папиллитов нетуберкулезной этиологии, главной особенностью которых является постоянство урографической картины на протяжении длительного периода наблюдения, для туберкулезного папиллита характерна положительная или отрицательная урографическая динамика.

При кавернозном туберкулезе почек субъективные симптомы те же, что и при туберкулезном папиллите. Выявляют пиурию, микобактерии туберкулеза в моче (при бактериоскопии, культуральном и биологическом исследовании). При экскреторной урографии или ретроградной пиелографии обнаруживают рентгенологические признаки разрушения почечного сосочка либо каверну в мозговом веществе почки, не сообщающуюся или сообщающуюся свищевым ходом с чашечно-лоханочной системой. Обтурация или облитерация просвета шеек почечных чашек или мочеточника сопровождаются болями в поясничной области, иногда почечной коликой, рентгенологически характеризуются прогрессированием ретенционных изменений вплоть до гидронефротической трансформации почки с резким подавлением ее функции.

По клиническим проявлениям фиброзно-кавернозный туберкулез почек сходен с кавернозным. При рубцевании шеек отдельных почечных чашек на экскреторных урограммах и ангиограммах выявляют «выключение» соответствующих сегментов почки. Рубцевание лоханочно-мочеточникового сегмента или тазовой части мочеточника приводит к подавлению секреторной и экскреторной функции почки и к тотальному ее «выключению». Участки сегментарного или тотального «выключения» почки могут подвергаться обызвествлению или рубцовому сморщиванию, что может быть причиной артериальной гипертензии. У больных туберкулезом обеих или единственной почки преобладает симптоматика хронической почечной недостаточности.

При развитии пионефроза появляются чувство тяжести и боли в пораженной области, возможны интоксикация, лейкоцитурия, бактериурия. Хронический гнойный процесс в почках может привести к вторичному амилоидозу, что ускоряет развитие хронической почечной недостаточности.

По клинико-рентгенологическим проявлениям туберкулез почки нередко трудно отличить от другой патологии почек. Так, туберкулезный папиллит имеет сходство с некротическим папиллитом, тубулярным и форникальным рефлюксом, пороками развития чашечно-лоханочной системы, неспецифическим пиелонефритом, мочекаменной болезнью. Кавернозный туберкулез почки дифференцируют с кистозными образованиями почечной паренхимы, ретенционными изменениями чашечно-лоханочной системы натуберкулезного генеза; фиброзно-кавернозный туберкулез почек — с инфарктом, опухолью, ксантогранулематозом почки. Стандартное рентгенологическое обследование в сложных диагностических случаях дополняют многоосевой ретроградной или антеградной (с ультразвуковым наведением) пиелоуретерографией, сегментарной артериографией, венографией, уротомографией, реже — компьютерной томографией. Следует отметить, что специфических, свойственных исключительно туберкулезу, рентгенологических и ангиографических признаков не существует.

Диагноз туберкулеза почек может быть поставлен только при бактериологическом или гистологическом подтверждении. До получения результатов бактериологического и биологического исследования мочи на микобактерии туберкулеза или биопсии пораженных органов предварительный диагноз основывается на клинико-рентгенологической картине, результатах провокационных туберкулиновых проб и противотуберкулезной терапии ex juvantibus. Обнаружение наряду с поражением почек язвенных изменений слизистой оболочки мочеточника или мочевого пузыря в области отверстия мочеточника в ряде случаев позволяет до получения положительного результата бактериологического исследования мочи с большой вероятностью предположить туберкулезную природу болезни.

Большую роль в установлении туберкулезной природы болезни почек играют провокационные туберкулиновые пробы, позволяющие выявить реакцию очага поражения в почечной ткани на подкожное введение туберкулина. Если при клиническом исследовании мочи осадок ее не изменен, что возможно при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, проводят провокационную туберкулиновую пробу с подсчетом количества форменных элементов в 1 мл мочи до и через 72 ч после подкожного введения 20—50 ТЕ туберкулина. При лейкоцитурии для дифференцирования ее источника (почка или предстательная железа) прибегают к провокационной радионуклидной ренографической пробе с выполнением радионуклидной ренографии или сцинтиграфии до и через 48—72 ч после подкожного введения 20—50 ТЕ туберкулина. При оценке пробы ориентируются на изменение качества секреторного и экскреторного сегмента кривой (кривых) после подкожного введения туберкулина. Более доступной и столь же чувствительной, как и радионуклидная ренографическая проба, является фармакологическая (индигокарминовая) провокационная туберкулиновая проба, основанная на колориметрическом определении концентрации индигокармина в отдельных порциях мочи после его внутривенного введения (одновременно для обеспечения полиурии внутривенно вводят лазикс). При провокационной туберкулинотрансаминидазной пробе оценивают количественные изменения концентрации этого фермента — специфического продукта воспалительного или деструктивного процесса в почечной ткани — в моче после подкожного введения туберкулина. Провокационные туберкулиновые пробы используются и для определения активности туберкулезного процесса после проведенного противотуберкулезного лечения. Положительные провокационные туберкулиновые пробы позволяют начать противотуберкулезное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования мочи.

Симптоматика туберкулеза мочеточника зависит от характера и распространенности морфологических изменений. Могут возникать тупые боли в поясничной области, реже почечная колика. Развитие туберкулеза мочеточника отрицательно сказывается на течении туберкулеза почки, способствуя повышению внутрилоханочного давления, прогрессированию деструктивных изменений в почечной ткани и гидронефроза. Диагностика туберкулеза мочеточника осуществляется с помощью хромоцистоскопии. При этом выявляют запаздывание или отсутствие признаков выделения индигокармина из отверстия пораженного мочеточника, буллезный отек слизистой оболочки или воронкообразную рубцовую деформацию устья мочеточника. На уретерограмме (ретроградной — при проходимости отверстия мочеточника, антеградной — при его облитерации) определяют отдельные, различной протяженности стриктуры и характерный четкообразный контур мочеточника, иногда его натяжение за счет периуретерита.

При туберкулезе мочевого пузыря вначале больные могут жаловаться на учащенное днем и ночью мочеиспускание, в дальнейшем с прогрессированием болезни оно становится болезненным и еще более частым. При цистоскопии в начальной стадии болезни обнаруживают ограниченные участки гиперемии на фоне неизмененной слизистой оболочки, позднее по ходу отдельных сосудов выявляются единичные желтые туберкулезные гранулемы, окруженные тонким поясом гиперемии. При дальнейшем прогрессировании процесса на слизистой оболочке мочевого пузыря образуются язвы, захватывающие и более глубокие слои его стенки. При своевременно начатой противотуберкулезной терапии очаги гиперемии и гранулемы быстро регрессируют, туберкулезную природу патологического процесса в этом случае можно подтвердить с помощью эндовезикальной биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря с подслизистой основой.

Туберкулез мочеиспускательного канала — редкое и тяжелое осложнение туберкулеза мочевых органов или предстательной железы. Проявляется затрудненным, болезненным мочеиспусканием, инициальной гематурией (наибольшее количество крови определяется в первой порции мочи). Затруднение мочеиспускания усиливается при рубцевании специфических очагов поражения и развитии периуретрального воспаления. В запущенных случаях иногда возникают мочевые свищи, открывающиеся на коже полового члена, мошонки или промежности. В моче и в гнойном отделяемом из свищей при бактериологическом исследовании могут быть найдены микобактерии туберкулеза.

Лечение больных туберкулезом почек проводится в условиях фтизиоурологического отделения. При нормальной функции почек и печени в первые 3 мес. назначают изониазид в сочетании с этамбутолом и рифампицином. За этот период уточняют характер поражения мочевых органов. В случае выявления туберкулезного пионефроза, нефункционирующей почки или фиброзно-кавернозного туберкулеза почки с множественными туберкулезными изменениями мочеточника и язвенным туберкулезом мочевого пупыря рекомендуется нефрэктомия. При необходимости она может быть выполнена и после более короткого курса противотуберкулезной терапии. Если характер специфических изменений в почке или мочеточнике позволяет прогнозировать возможность после проведения более длительного противотуберкулезного лечения выполнения органосохраняющей операции на почке (кавернэктомии, кавернотомии, резекции почечного сегмента) или реконструктивной операции на мочеточнике (уретероцистонеостомии, уретероуретеростомии) ежедневный прием трех противотуберкулезных препаратов (в разных их сочетаниях) продолжают до 6—10 и более месяцев. По показаниям применяют эндоурологические методы восстановления проходимости пораженного мочеточника: ретроградное или антеградное бужирование, ретроградное или антеградное стентирование (введение в просвет мочеточника самоудерживающегося катетера — стента), баллонную дилатацию стриктур, чрескожную пиелостомию.

В послеоперационном периоде противотуберкулезные средства применяют до абациллирования мочи в условиях специализированного санатория или стационара. При плохой переносимости указанные препараты назначают в меньших дозах или интермиттирующими курсами (через два дня на третий) в сочетании с антигистаминными препаратами, антиоксидантами, в т.ч. тиосульфатом натрия, токоферола ацетатом, дибунолом.

Комплексная терапия, проводимая по поводу основного процесса в почках, способствует излечению поражений и других отделов мочевой системы. Так, после проведения (в показанных случаях) нефрэктомии быстро исчезают дизурические явления при туберкулезе мочевого пузыря, особенно если далеко зашедший туберкулез почки сопровождался массивным специфическим периуретеритом. При туберкулезе мочевого пузыря противотуберкулезные средства, назначаемые для общего лечения, инстиллируют в полость мочевого пузыря (предпочтительнее в виде эмульсий). Местное лечение противопоказано при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. При рубцовых изменениях мочевого пузыря в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом показана пластическая операция с использованием кишечного трансплантата и пересадкой в него мочеточника. При туберкулезе мочеиспускательного канала проводят дилатацию стриктур, внутреннюю уретротомию или пластическое восстановление проходимости мочеиспускательного канала.

Диспансерное наблюдение. Больные туберкулезом мочевых органов наблюдаются фтизиоурологом противотуберкулезного диспансера в группе V диспансерного учета. В подгруппе А наблюдаются больные с активным туберкулезным процессом, в т.ч. бактериовыделители и пациенты, не выделяющие микобактерии туберкулеза в результате медикаментозного или оперативного лечения. Сроки пребывания в этой группе зависят от объема туберкулезного процесса и эффективности проведенного лечения. Больные посещают противотуберкулезный диспансер не реже одного раза в месяц для динамического контроля за переносимостью лечения и его эффективностью. Значительная часть времени пребывания в подгруппе А относится к периоду стационарного и санаторного лечения.

В подгруппе Б наблюдаются больные с регрессирующим активным туберкулезом. Врачебный контроль за эффективностью и стойкостью лечения осуществляется не реже 4 раз в год. Два раза в год больным назначают профилактические курсы противотуберкулезной терапии, причем один из этих курсов проводят в условиях специализированного стационара или санатория. Только стойкая потеря активности туберкулезного процесса, определяемая положительной динамикой клинико-рентгенологических проявлений, отрицательными результатами провокационных туберкулиновых проб и повторными отрицательными результатами бактериологического исследования мочи (которые проводят на протяжении двух лет не реже трех раз в год) позволяет перевести больного в подгруппу В, где наблюдаются больные неактивными формами туберкулеза. В этой группе больные состоят на учете от 3 до 10 лет в зависимости от стабильности достигнутого лечебного эффекта. При наличии неспецифических посттуберкулезных изменений в мочевых органах наблюдение продолжается в подгруппе Г.

У больных активным туберкулезом мочевых органов, подлежащих оперативному лечению, но отказавшихся или имеющих противопоказания к нему, сроки диспансерного наблюдения в отдельных группах учета могут быть продлены.

Туберкулез мужских половых органов. Патогенез и патологическая анатомия. Среди мужских половых органов туберкулезом чаще поражается предстательная железа, инфицирование которой происходит преимущественно лимфогематогенным путем из очагов туберкулеза в мочевых органах. Туберкулез придатков яичек, семявыносящих протоков и семенных пузырьков развивается главным образом вследствие лимфогематогенного распространения возбудителей инфекции из туберкулезного очага в предстательной железе. Яичко и его оболочки поражаются только при специфических изменениях придатка яичка. Половой член вовлекается в процесс редко, при туберкулезе мочеиспускательного канала.

Морфологически в предстательной железе, яичке и его придатке обнаруживаются туберкулезные гранулемы, очаги, каверны, в семявыносящих протоках и семенных пузырьках — туберкулезные гранулемы, очаги, язвы. При туберкулезе придатка яичка в случае преобладания экссудативных изменений туберкулезный процесс переходит на оболочки яичка, что сопровождается скоплением экссудата между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной оболочки яичка (водянка яичка). В придатке яичка формируются каверны, вскрывающиеся между оболочками яичка или под кожу мошонки, а затем наружу. Туберкулезные каверны предстательной железы могут вскрываться в предстательную часть мочеиспускательного канала, реже в мочевой пузырь, прямую кишку и на кожу промежности. Преобладание пролиферативных изменений туберкулезного процесса ведет к облитерации семявыносящих протоков, фибротизации очагов поражения вплоть до их обызвествления.

Пальпаторно в предстательной железе могут определяться участки уплотнения, западения (над опорожнившимися кавернами), флюктуация (если каверна не вскрылась). В стадии рубцевания предстательная железа уменьшена в размере, уплотнена; могут пальпироваться кальцинаты. На ультразвуковых сканограммах выявляются неоднородность эхографической структуры предстательной железы, деформация ее контуров и семенных пузырьков. При микционной цистоуретрографии могут быть обнаружены признаки деструкции предстательной железы.

Решающее значение для установления этиологии болезни и дифференциальной диагностики с неспецифическим простатитом, опухолью предстательной железы имеют результаты бактериологического исследования эякулята, гистологического и бактериологического исследования биоптата предстательной железы, а при сопутствующем эпидидимите — данные гистологического исследования операционного препарата.

Туберкулез семенных пузырьков (туберкулезный везикулит) сочетается, как правило, с туберкулезом предстательной железы. По клиническим проявлениям не отличается от везикулитов другой этиологии. Поражение семенных пузырьков, как и семявыносящих протоков, может быть причиной обструктивной аспермии. Диагностируется с помощью рентгеноконтрастной везикулографии: рентгеноконтрастный препарат, как правило, не заполняет полости семенных пузырьков из-за облитерации семявыносящего или семявыбрасывающего протоков. При их проходимости определяются только деформированные («изъеденные») контуры семенных пузырьков. Туберкулезная природа везикулита подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в моче и (или) эякуляте.

Туберкулез придатка яичка (туберкулезный эпидидимит) наблюдается у мужчин 20—40 лет и составляет, по данным Б.М. Резника (1972), около 82% всех болезней мошонки. Предрасполагающими факторами могут быть острая или хроническая травма органов мошонки, половые излишества. Возможно острое начало туберкулеза придатка яичка, при котором клинические проявления такие же, как при остром неспецифическом эпидидимите. Больные жалуются на повышение температуры тела до 37,8—39°, боли в соответствующей половине мошонки и в паховой области. Кожа мошонки становится гиперемированной, отечной, складки ее сглаживаются, пальпация яичка, его придатка и семявыносящего протока болезненна. При проведении противотуберкулезной химиотерапии и иммобилизации мошонки острые явления затихают. Пальпаторно определяется увеличенный, плотный бугристый придаток яичка, чаще отграниченный от яичка. Семявыносящий проток на стороне поражения, всегда вовлекающийся в патологический процесс при туберкулезном эпидидимите, пальпируется в виде утолщенного четкообразного, натянутого тяжа.

Нередко туберкулез придатка яичка развивается торпидно, незаметно. В этом случае изменения придатка яичка и семявыносящего протока могут быть обнаружены случайно самим больным, при массовых профилактических медосмотрах или при обследовании больных туберкулезом другой локализации. У пациентов с нераспознанным туберкулезом придатка яичка, в т.ч. у длительно лечившихся по поводу неспецифического эпидидимита, туберкулезный процесс переходит на яичко, что существенно не меняет клинической картины болезни. Косвенным признаком поражения яичка является гидроцеле. Туберкулезный процесс может распространяться и на органы противоположной стороны мошонки.

Образование у больных эпидидимитом и орхитом одного или нескольких свищей с гнойным отделяемым на коже мошонки дает основание заподозрить туберкулез, особенно при наличии пальпаторных изменений в предстательной железе, семявыносящем протоке и семенных пузырьках. При нелеченом туберкулезе кожные свищи длительно не заживают, но могут спонтанно закрыться после секвестрации пораженных тканей с образованием втянутых рубцов на коже мошонки. Существенно облегчает диагностику туберкулеза половых органов наличие туберкулезного поражения других органов в прошлом или в момент обследования, Для подтверждения диагноза прибегают к бактериологическому исследованию мочи, секрета предстательной железы и эякулята, а также гнойного отделяемого из свища на микобактерии туберкулеза. До получения его результатов диагноз может быть верифицирован на основании гистологического исследования биоптата или операционного препарата. В сомнительных случаях проводят бактериологическое исследование биоптата или операционного препарата.

Дифференциальный диагноз при поражении яичка и его придатка проводят с орхиэпидидимитами нетуберкулезной этиологии, опухолью и перекрутом сосудов яичка, реже с сифилисом и бруцеллезом органов мошонки.

Быстрый эффект, наблюдаемый при назначении больному орхиэпидидимитом антибиотиков широкого спектра действия (за исключением стрептомицина, канамицина и рифампицина) в сочетании с глюкокортикостероидами, позволяет исключить туберкулезную природу болезни. При подозрении на опухоль или перекрут сосудов яичка необходима операция, в ходе которой уточняют характер поражения яичка и его придатка. В пользу бруцеллеза свидетельствуют положительные результаты серологических реакций (реакции Райта, Хаддлсона и др.), обнаружение бруцелл в гнойном отделяемом свищей, биоптате пораженного участка яичка или его придатка. Сифилис характеризуется образованием гнойного свища, исходящего из яичка, положительными серологическими реакциями (реакция Вассермана, Кана и др.).

Лечение. При туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков в первые 3—4 мес. назначают три противотуберкулезных препарата: стрептомицин, изониазид и этамбутол. Если имеются каверны, сообщающиеся с мочеиспускательным каналом, 2—3 раза в неделю в предстательную часть мочеиспускательного канала инстиллируют 5—10 мл 10% эмульсии изониазида или взвесь 0,6 г рифампицина в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Инстилляции проводят при опорожненном мочевом пузыре, в течение 2—3 нед. В дальнейшем до абациллирования мочи и секрета предстательной железы лечение проводят двумя противотуберкулезными препаратами (изониазидом и этамбутолом или этионамидом, либо этамбутолом и рифампицином). Одновременно назначают спиртовой раствор эргокальциферола по 50 000 ME в сутки в течение 3—4 мес. При очаговой форме туберкулеза предстательной железы продолжительность основного курса химиотерапии составляет 10— 12 мес. Затем в течение последующих двух лет проводятся двухмесячные профилактические курсы весной и осенью. Сроки лечения кавернозной формы туберкулеза предстательной железы зависят от степени ее поражения, переносимости противотуберкулезных препаратов, наличия сопутствующей патологии верхних мочевых путей.

При туберкулезе придатка яичка, семявыносящего протока и яичка проводят химиотерапию тремя противотуберкулезными средствами (стрептомицином, изониазидом и этамбутолом). Важное значение имеет своевременное определение показаний к оперативному лечению. Для выявления возможных латентных специфических изменений верхних мочевых путей и деструкций в предстательной железе выполняют экскреторную урографию и микционную цистоуретрографию. При пальпаторно не измененном придатке противоположного яичка, выраженных признаках туберкулеза предстательной железы проводят одностороннюю эпидидимэктомию или орхиэктомию, которую у лиц, не заинтересованных в сохранении детородной функции, дополняют профилактической вазэктомией на неоперированной стороне. Длительность предоперационной противотуберкулезной химиотерапии составляет не менее 30 дней. После операции лечение противотуберкулезными средствами продолжают не менее 6 мес. В последующие 2 года назначают сезонные курсы противотуберкулезного лечения (изониазидом, протионамидом или этамбутолом) весной и осенью по 2 мес.