Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
Противодиарейные препараты, содержащие антибиотики
жүктеу/скачать 5.36 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Худший из плохих
6. Противодиарейные препараты,
|
|
Рис. 6.1. Доля (в %) противодиарейных продуктов, содержащих антибиотик (1988-89 гг.)* 
* Данные по Мексике взяты из 1987 г. Источник: Chetley, A., A Healthy Business? World Health and the Pharmaceutica Industry, London, Zed Books, 1990, p79. |
В составе Каомицина был антибиотик неомицин, а также адсорбенты каолин и пектин. Уже в 1980 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) недвусмысленно заявляла, что неомицин "никогда не должен использоваться в лечении острой диареи" [1] (курсив оригинала), по причине его неэффективности в лечении острой диареи, его свойства продлевать или обострять диарею, и риском побочных эффектов, таких как нарушения слуха и функции почек [2]. Однако потребовалось 10 лет, прежде чем один из ведущих производителей препаратов, содержащих неомицин, начал изымать этот препарат с рынка. Тем не менее, официальный представитель Upjohn Джон Батлер [John Butler] утверждает, что его фирма никогда не признавала позицию ВОЗ о том, что неомицин при острой диарее может быть вредным. Вместо этого он говорит, что пероральная регидрарационная терапия "просто затмила" данный продукт. "Это решение было принято просто с учетом ситуации на рынке [3]." Еще только в 1989 г. каомицин был зарегистрирован для использования в 22 странах (включая Германию), и Upjohn упорно его защищала. Фирма утверждала, что "было бы безответственно" закрыть врачам доступ к такому продукту [4], и что она верит в эффективность продукта и считает, что благо от его использования перевешивает небольшой риск [5].
За многие годы "решения с учетом ситуации на рынке", а не решения на пользу здоровью населения создали ситуацию, когда на рынке многих стран большая доля продуктов для лечения диареи содержит антибиотики или другие противомикробные средства. Проведенный в 1989 г. обзор противодиарейных продуктов показал, что почти половина из 464 лекарств, перечисленных в руководствах по назначению в 11 регионах мира, содержали противомикробное средство [6] (смотри рис. 6.1). Исследование, проведенное в 1990 г. в 12 странах Латинской Америки - Аргентине, Боливии, Бразилии, Чили, Колумбии, Коста-Рике, Эквадоре, Гватемале, Мексике, Перу, Уругвае и Венесуэле - обнаружило, что из всех 351 противомикробного продукта на фармацевтическом рынке 63% содержали один или несколько антибиотиков [7]. В Йемене обследование 25 аптек на протяжении 1984 и 1985 гг. выявило, что неомицин содержался в свыше 40% видов лечения, назначенных при острой диарее у детей [8]. Обследования в Судане в 1988 г.,[9] в Кении в 1989 г.,[10] в Перу в 1989 г. [11], в Индии в 1986 г. [12], в Мексике между 1983 и 1986 гг. [13], на Сицилии в течение 1984 и 1985 гг. [14] и на Филиппинах в 1984 [15] выявили схожие высокие уровни неразборчивого использования противодиарейных препаратов, содержащих антибиотики.
Худший из плохих
Неразборчивое использование противомикробных лекарств способствует развитию резистентных микроорганизмов и изменяет нормальную флору кишечника, в результате чего могут возникать грибковые инфекции и наблюдаться чрезмерное образование резистентных бактерий; может возрастать риск рецидива; увеличиваться период, в который инфицированный пациент может заражать других; а также может быть затруднен последующий бактериологический диагноз [16].
Особое беспокойство вызывают продукты, содержащие неомицин, стрептомицин или дигидрострептомицин, хлорамфеникол и/или один из многих сульфаниламидных препаратов. Британский национальный фармакологический справочник, в который не входят комбинированные противодиарейные продукты с содержанием антибиотиков, указывает, что «антибиотики и сульфаниламиды, как правило, не нужны при простом гастроэнтерите, даже если есть подозрение на его бактериальное происхождение, поскольку и без такой терапии симптомы обычно исчезают довольно быстро.... Не рекомендуется стандартное применение сульфаниламидов в лечении "диареи путешественников", так как существует риск появления сыпи и агранулоцитоза. При желудочно-кишечных инфекциях следует полностью избегать использования таких плохо всасываемых лекарств, как дигидрострептомицин, неомицин и сульфагуанидин. Они не укорачивают, а продлевают время лечения диареи» [17].
|
|
|
Из-за своей потенциальной токсичности анитибиотики-аминогликозиды, такие как неомицин, стрептомицин или дигидрострептомицин, в принципе должны использоваться только для лечения серьезных инфекций [18]. Стрептомицин - это антибиотик, который по-прежнему играет важную роль в лечении туберкулеза. Теоретически он потенциально активен против широкого спектра бактерий; однако проводят связь с его повсеместным использованием и ненадлежащим применением и развитием широкомасштабной резистентности к нему бактерий, вызывающих туберкулез [19]. Дигидрострептомицин используют редко, так как он с большей вероятностью, чем стрептомицин, вызывает частичную или полную потерю слуха [20].
Всемирная Организация Здравоохранения на основе тщательного анализа современной научной литературы делает вполне определенный вывод об отсутствии доказательств того, что неомицин, стрептомицин или дигидрострептомицин эффективны в лечении диареи, независимо от ее причины [21]. Наоборот, эти лекарства отвлекают внимание и ресурсы от более важных аспектов лечения диареи: регидратации, правильного питания, надлежащих антибиотиков для лечения дизентерии. По словам ВОЗ, "нельзя оправдать производство и продажу этих продуктов" [22].
Хлорамфеникол (Левомицетин) - это сильный, недорогой антибиотик, который - к сожалению - получил широкую известность из-за своей способности вызывать жизнеугрожающие нарушения кроветворной функции (апластическая анемия), и "должен даваться только тогда, когда нет подходящей альтернативы, и никогда не использоваться для легких инфекций" [23]. В последнем издании учебника "Фармакологические основы терапии" Гудмана и Гилмана [Goodman and Gilman] крупным шрифтом указано, что хлорамфеникол "никогда не следует применять в неопределенных ситуациях или при заболеваниях, которые можно легко, безопасно и эффективно лечить другими противомикробными средствами" [24]. Обычно хлорамфеникол используют при лечении брюшного тифа и паратифа, а также при менингите [25]. Поскольку препарат недорогой, поскольку его легко употреблять и поскольку при правильном использовании для серьезных состояний типа менингита риск жизнеугрожающих побочных эффектов ниже, чем риск летального исхода [26], к хлорамфениколу следует прибегать при тяжелых инфекциях, особенно - в развивающихся странах. Как говорится в одном из авторитетных учебников "Антибиотики в тропиках", "хлорамфеникол не следует давать при тривиальных инфекциях, которые можно без риска лечить менее опасными препаратами" [27].
|
Реклама комбинированного продукта Ломофен, содержащего фуразолидон, дифеноксилат и атропин в издании фирмы Searle «Новое в лечение диареи» [Diarrhoea Update], Индия, 1991 г. |
|
|
Первый сульфаниламидный препарат поступил на рынок лекарств в середине 1930-ых гг. С тех пор было создано много сульфаниламидов, которые обычно оказывают в организме бактериостатическое действие (т.е. препятствуют размножению бактерий). Однако их широкий спектр действия стал сужаться вследствие распространения резистентности, что привело к снижению клинического использования сульфаниламидных препаратов [28]. Сульфаниламиды, которые плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте (например, сульфагуанидин, сукцинилсульфатиазол и фталилсульфатиазол) долгое время использовались в лечении диареи. При этом данные об их эффективности отсутствуют [29]. Кроме того, имеются "многочисленные и разнообразные" побочные эффекты. Общий показатель частоты неблагоприятных реакций составляет около 5% [30]. ВОЗ заключает, что поскольку отсутствует эффективность и существует озабоченность в отношении безопасности, "в лечении диареи или дизентерии не оправдано использование плохо всасывающихся сульфаниламидных препаратов или системно всасывающихся сульфаниламидов, за исключением ко-тримоксазола [комбинация сульфаметоксазола и триметоприма] [31]."
Достарыңызбен бөлісу: