Ю. М. Кузнецова / Под ред. В. М. Астапова М.: Пер сэ

127
Однако их популярность еще не означает их полную или 
даже частичную эффективность. Возможно, популярность во 
многом обусловлена рядом дополнительных факторов, таких 
как отсутствие у большинства врачей времени и подготовки 
для применения любой формы психотерапии. Хотя многие, воз-
можно, даже большинство невротиков, предпочтут избавление 
от текущего несчастья посредством детального изучения себя, а 
не лечением препаратами. Использование медикаментов часто 
действительно является защитой, ввиду того, что это позволяет 
пациентам отрицать масштаб и природу их заболеваний, а вра-
чам держать пациентов на психологической дистанции. Опыт 
работы доктора М.Балинта (М.Balint) в Тавистокской клинике 
показывает, что терапевты скрывают количество запрашивае-
мых препаратов для лечения обычных физических симптомов 
из-за нежелания использовать психологическую помощь и вда-
ваться в подробности невроза. Однако внутреннее сопротивле-
ние, как терапевта, так и пациента, должно быть преодолено.
Еще один фактор, относящийся к столь широкому использова-
нию препаратов при лечении неврозов, является эффект плацебо, 
это видно при применении «пустышек» — фармакологически не-
активных препаратов. Они часто на какое-то время успокаивают 
тревогу. Многие невротики, которые используют защиту от фо-
бии и истерии, крайне внушаемы и в сочетании с доверием к ме-
дицине и уважением к врачу, который предписывает лекарство, 
их применение часто производит обнадеживающий эффект.
И, как заметил Иан Освальд (I.Oswald) в его последней книге 
«Сон» («Sleep»), снотворное сегодня исполняет роль, которую 
раньше играло слабительное, и все богобоязненные граждане 
прошлого поколения принимали его ежедневно. В 1963 году те-
рапевты Государственной Службы Здравоохранения (National 
Health Service) выписали пять миллиардов пилюль снотвор-
ного, что в пять раз больше, чем десять лет назад, хотя никто 
не заявляет, что количество бессонниц увеличилось вдвое, или 
что нация более отдохнувшая и энергичная, чем раньше.
Помимо сомнений в эффективности, лекарства, которые ис-
пользуют при лечении неврозов, имеют ряд особенностей.

128
Во-первых, все лекарства, уменьшающие тревогу, обязатель-
но снижают бдительность. Они также снижают эффективность 
решения сложных и опасных задач пациентом в чрезвычайных 
ситуациях. В недавнем «Информационном бюллетене», вы-
пускаемом Министерством Авиации, один пилот отметил, что 
«страх — это нормальное состояние, он сильно повышает бди-
тельность. Транквилизаторы и антидепрессанты являются при-
чинами фатальных авиакатастроф».
Хотя мало кто из нас летчики, действия на земле тоже бы-
вают опасными, требуя быстрых и обдуманных реакций. А 
использование лекарств, снижающих бдительность, которые 
обычно выписываются, чтобы позволить пациентам нормально 
работать, несмотря на их неврозы, не исключают этих рисков.
Во-вторых, эти лекарства, даже когда они облегчают симп-
томы, на самом деле не воздействуют на причину заболевания. 
Даже если пациент идет на поправку после определенного пе-
риода принятия лекарства, остаточные явления невроза оста-
ются. Поэтому есть вероятность попадания пациентов в анало-
гичное состояние снова. Если было бы больше людей, способ-
ных осуществлять психотерапевтическую помощь, то возник 
бы массовый протест против распространенного лечения не-
вротиков лекарствами. Однако, так или иначе, использование 
лекарств продолжается, т.к. врачи и пациенты считают, что 
хоть какое-то лечение лучше, чем его отсутствие. И это право 
пациента и долг врача предпринимать что-то, даже когда пос-
ледний понимает, что не может быть достигнуто действенно-
го результата. Это последнее утверждение прозвучит цинично 
только для врачей, которые считают, что их роль ограничена 
только прописанными терапиями и что они должны избегать 
всех действий, требующих психологического воздействия.
Я полагаю, уже должно было стать очевидным, что психотера-
пия является альтернативной формой лечения неврозов. Но пе-
ред тем, как обсуждать этот вопрос, необходимо затронуть отно-
сительно новую форму лечения, которая известна как поведен-
ческая терапия. Эта форма лечения стала известна, в основном 
благодаря тому, что она использовалась Х.Айзенком (H.Eysenck).

129
Поведенческая терапия основана на теории научения. Она 
предполагает, что симптомы обязаны своим появлением невер-
но сформированным навыкам и ставит своей целью устранение 
этих симптомов с помощью приемов, направленных на отказ от 
старых и выработку новых навыков. Ее теоретическая база рез-
ко отличается, от основ психоанализа тем, что в ней отвергает-
ся идея о наличии скрытого процесса или болезни, симптомы 
которых являются лишь их внешним проявлением.
Большая часть успехов поведенческой терапии связана с ле-
чением фобий и поведенческих расстройств, т.е. тех состояний, 
в которых возможно выделить какой-то определенный симп-
том, как мишень для терапевтического вмешательства.
Парадигма терапии поведения была создана Д.Ватсоном 
(J.Watson) американским психологом, который впервые экспе-
риментально вызвал у 11-месячного сироты Альберта фобию на 
белую крысу, издавая громкий шум, как только Альберт пытал-
ся поиграть с ней, и потом с помощью ассистентки Мэри Ковер 
(M. Cover) он вылечил его от фобии. Ассистентка давала сироте 
шоколад, когда он видел белую крысу. Это экспериментальное 
лечение, изменяющее ассоциации и тем самым подавляющее 
невроз потребовало определенного времени. Сначала Альберт 
не замечал шоколадки и хотел сбежать от крысы. А когда ас-
систентка отнесла крысу в дальний угол комнаты, из которого 
эксперимент контролировался, Альберт брал шоколад охотно, 
хотя и смотрел с опаской на грызуна. Позже ассистентка с каж-
дым последующим экспериментом подносила крысу все ближе 
и ближе, до тех пор, пока Альберт не перестал бояться и смог 
играть с ней. Научная ценность данного эксперимента заклю-
чается в том, что фобия может быть вылечена изменением ус-
ловий или избеганием этих условий и обстоятельств.
При лечении неврозов у взрослых используются, конечно, 
более сложные процедуры. Они включают создание различных 
моделей или игрушек, вызывающих фобию. Смотря на них, раз-
говаривая о них, обсуждая их вместе с терапевтом, происходит 
лечение пациента.
Хотя поведенческая терапия появилась как форма лечения фо-

130
бий, она также может применяться при других поведенческих рас-
стройствах, таких как фетишизм, гомосексуализм, алкоголизм.
Несмотря на то, что поведенческая терапия до сих пор нахо-
дится в начале пути своего развития, есть предпосылки, что она 
может повторить раннюю историю психоанализа. Психоанализ 
появился как форма лечения специфических расстройств, та-
ких как истерия, и сначала рассматривался как безличная тех-
ника используемая с одной целью — раскрытие подавленных 
воспоминаний и проигрывание конфликтной ситуации. Но пси-
хоанализ оказался формой лечения, которая подходила и для 
коррекции личных взаимоотношений. В газетах уже печатают 
обзоры, которые говорят о том, что поведенческая терапия — 
не просто безличная механическая техника для изменения ус-
ловий пациента, который страдает от ложных представлений. 
Пишут о том, что поведенческая терапия включает отношения 
между терапевтом и пациентом, которые развиваются в процес-
се лечения. В недавней статье А.Криспа (A Crisp) «Изменения 
в поведенческой терапии»(Transference in behaviour-therapy) в 
Британском журнале «Медицинская психология» (The British 
Journal of Medical Psychology) описывается спонтанное появ-
ление изменений в течение курса поведенческой терапии. Ста-
тистика показывает, что положительная трансформация повы-
шает эффективность техник по изменению условий. И если эта 
тенденция продолжится, то полемика некоторых терапевтов-
бихевиористов будет выглядеть довольно комично.
Однако психотерапия остается альтернативным методом 
лечения неврозов. Хотя должно быть признано, что различные 
виды психотерапии, в общем и целом наиболее эффективны, 
для лечения большинства типов неврозов.
Существует много факторов, способствующих такому не-
удовлетворительному состоянию дел. Некоторые из них ха-
рактерны проблемам психологических расстройств, некото-
рые вовсе не относятся к применению психотерапии. Факторы, 
присущие проблемам психологическим расстройствам вклю-
чают то, что идея осуществления психотерапии насчитыва-
ет не более ста лет. И поэтому не удивительно, что до сих пор 

131
существуют споры о базовых принципах как теории, так и тех-
ники. Другой фактор заключается в том, что психологические 
расстройства и симптомы довольно субъективны и плохо под-
даются экспериментальным и статистическим исследованиям. 
Эти исследования являются двумя наиболее часто используе-
мыми инструментами, применяемые исследователями, для вы-
явления базовых принципов и установления эффективности 
методов лечения.
Еще одним неизбежным затруднением является то, что все 
теории о человеческой природе сталкиваются как с положи-
тельными, так и с отрицательными предубеждениями. Взгляды 
Фрейда на проникающее влияние сексуальности и взгляды Ад-
лера на главенство желания управлять, воспринимаются людь-
ми с предубеждением. Но эти формы тенденциозности, конеч-
но, не могут изменить настоящего значения этих теорий.
Здесь мы увидим то, что может доказать существование 
ограничивающего фактора в психологии как науке. С фактом 
того, что существует что-то по своей сути парадоксальное в 
объективном отношении к субъективному или в изучении жи-
вых объектов, а также в изучении кого-то техниками, теми же, 
что и при изучении неживых объектов. Наука достигла боль-
ших успехов в изучении неживого, как и медицина при лечении 
заболеваний, которые можно рассматривать как механические 
неполадки индивидуальных органов или систем. Но неврозы — 
не просто расстройство, это нарушения функционирования 
человека как личности. Физик не должен применять законы 
физики на себе. Хирург может не ассоциировать себя со своей 
работой, органом, который он лечит. Но психотерапевт анали-
зирует себя и остается начеку, зная, что его индивидуальность 
может повлиять на пациентов. Он также вынужден серьезно 
воспринимать тот факт, что любые гипотезы, к которым может 
привести его опыт, будут применены и к нему самому.
Не удивительно, что в психотерапии некоторые специалис-
ты защищают себя от тревоги, пытаются работать в определен-
ном спектре и ограничивать себя небольшим количеством ори-
ентиров. И поэтому они держатся в рамках определенных тео-

132
рий, к которым начинают относиться догматично. Цепляются 
за них как за спасительную соломинку, часто таким же образом 
поступают дети, хватая знакомые предметы, испытывая трево-
гу. Как результат, появляются противоположные школы психо-
терапии и психоанализа и существуют тенденции разделения 
психоаналитических направлений. Те потенциальные пациен-
ты, которые хотят пройти психоанализ Фрейда, сталкиваются 
с тем, что необходимо выбрать между тремя различными на-
правлениями психоанализа. Эта ситуация неблагоприятна как 
для пациентов, так и для психоаналитиков.
Два предыдущих раздела не должны восприниматься как 
аргумент в пользу нигилизма или скептицизма. Я полагаю, что 
они представляют собой пути выхода из видимого тупика ре-
лятивизма. Первый из них, который я применил в этой книге, 
заключается в обосновании психологической теории на осно-
ве биологических знаний. Другой, к которому я еще обращусь 
ниже, заключается в рассмотрении действующей практики 
психотерапии в качестве составной части коммуникаций. Ин-
терпретируя защиту от неврозов, как усложненные и комбини-
рованные реакции животных на угрозы, я смог сформулировать 
теорию, независимую от всех фундаментальных предложений 
о человеческой природе. Но в то же время, соглашаясь с тем, 
что человек является частью процесса эволюции. Однако, не 
допуская предположения о том, что главной движущей силой 
поведения человека является секс и агрессия, желание власти, 
или унаследованный конфликт между Эросом и Танатосом. 
Существует много базовых мотивов, инстинктов или врожден-
ных моделей поведения. И это вопросы общей биологии, ведь 
их можно исследовать независимо от конкретных личных па-
раметров и от философии. Нельзя не заметить, что ни одна из 
современных развивающихся психофизиологических теорий, с 
их уклоном на сексуальные и агрессивные мотивы, не включает 
рассмотрение в поведении человека таких животных моделей, 
как осматривание друг друга (у приматов), защита территории, 
несмотря на факт существования этих инстинктивных моделей 
поведения наряду с сексом и агрессией.

133
Я думаю, нет смысла аргументировать то, что причины не-
вроза лежат в Эдиповом комплексе Фрейда, депрессивной по-
зиции Мелани Клейн или в любом другом специфическим пси-
хологическом комплексе. Хотя эти условия относятся к процес-
су, который действительно можно наблюдать на практике, они, 
как мне кажется, являются вторым исключительным противо-
речием. Ведь эти специфические комплексы сами требуют объ-
яснений. Также общий опыт человека не может быть использо-
ван для объяснения отклонений и ограничений человеческого 
развития, которые мы называем неврозом. Если воспринимать 
тревогу как особую форму бдительности, то невротическая 
тревога — это особая форма тревоги, которая возникает из 
тенденции человека переосмысливать окружающую его среду и 
защищаться от стресса, который может быть вызван как внут-
ренними, так и внешними факторами.
Другой способ избежать нигилизма и скептицизма — вос-
принимать психотерапевтическую практику как часть обще-
ния. Существует множество видов психотерапии: психотера-
пия Фрейда, Юнга, Адлера, Клейна, неофрейдизм, клиент-ори-
ентированная, поверхностная или глубинная, индивидуальная, 
групповая, поддерживающая, интерпретативная. Но их всех 
объединяет создание и последующее поддержание контакта, а 
также общение между доктором и пациентом.
Это, вероятно, лучше всего подтверждается в одной прос-
той форме психотерапии —поддерживающей психотерапии. 
При ней психотерапевт не делает и не должен делать ничего, 
кроме как слушать, оказывать моральную поддержку, прояв-
лять симпатию и, возможно, немного советовать. Вероятно, в 
большинстве случаев психотерапия осуществляется таким об-
разом. Конечно, эта форма помогла многим пациентам во вре-
мя эмоционального кризиса. Поддерживающая психотерапия 
была довольно цинично названа «покупкой дружбы», так как 
она предполагает поддержку и понимание. Это действительно 
показывает, что современное общество в какой-то степени не 
обладает общностью. И поэтому хорошо образованному персо-
налу, такому как врачи и социальные работники, а также лицам 

134
других специальностей, связанных работой с людьми, прихо-
дится тратить время на деятельность, которая мало связана 
или не связана с их профессиональными навыками.
Это способствует отстранению психотерапевтов и психоло-
гов от научных исследований распространенных психологичес-
ких расстройств.
Поддерживающая психотерапия не претендует на лечение 
хронических неврозов, которые скорее относятся к сфере ин-
терпретационной психотерапии. Здесь также главной целью 
является общение между терапевтом и пациентом. Хотя это 
немного размывается тем фактом, что обычно, интерпрети-
руя пациента, психотерапевт действует против процесса ком-
муникации — хотя это тоже является элементом общения. Так 
как невротики по определению находятся в состоянии тревоги 
скрытой или очевидной, им не по себе с терапевтом и они не 
способны вести себя раскованно в его присутствии. Поэтому 
они вынуждены скрывать свою тревогу, используя защитные 
механизмы. Маниакальный больной будет пытаться контроли-
ровать себя и психотерапевта, шизоидный будет подозритель-
ным, крайне равнодушным, страдающий фобией будет избегать 
контакта со специалистом или искать защиты у него, а истерич-
ный будет льстить, пытаясь вызвать симпатию. Задача психоте-
рапевта — во-первых, выяснить, как ведет себя пациент и, во-
вторых, дать ему понять, какие формы поведения проявлять не 
следует. Сложность психотерапии — споры между различными 
школами — возникают как раз в этой второй стадии. После того, 
как выяснена конкретная защитная стратегия пациента, психо-
терапевт должен понять причину этой защиты. На этом этапе 
у него широкий простор для размышления. Защищает ли себя 
пациент от собственных импульсов или он вынужденно исполь-
зует защитные механизмы от внешних условий? Если первое, то 
какие внутренние побуждения заставляют испытывать страх? И 
каким же образом специалист поможет показать пациенту, что 
они не такие опасные, как ему кажется? Если второе, то что за 
ситуация вызвала длительную защитную реакцию, и как психо-
терапевт сможет доказать, что прошлое — уже не настоящее?

135
На практике ответы на эти вопросы реализуются с помощью 
оговорок, которые содержатся в речи пациента. В определен-
ных деталях его семиотики, жестах, оговорках, снах, эмоциях, 
которые он испытывает. Но так как эти оговорки являются не-
прямыми признаками, определенные выводы делаются с опо-
рой на теорию (например, интерпретация снов) и уже конкрет-
ные заключения могут стать предметами споров. Некоторые 
специалисты будут пытаться придавать особое значение на-
следственным факторам, тогда как другие, влиянием окружаю-
щей среды.
К счастью, психотерапия — процесс, в равной степени вклю-
чающий двух людей, пациента и психотерапевта. И всякое те-
оретическое предубеждение психотерапевта, скорее всего, бу-
дет скорректировано тем, что пациент, как активный участник 
лечебного процесса, не заинтересован в тонкостях теории и 
продолжении лечения до тех пор, пока не почувствует, что его 
случай понят до конца. И так как процесс психотерапии состо-
ит из конкретных, а не общих проблем, то прогресс, вероятно, 
будет зависеть от того, насколько хорошо обе стороны пони-
мают друг друга и насколько успешно их общение, в каких бы 
информационных рамках это не происходило. Теоретические 
различия между различными школами психотерапии, вероят-
но, ухудшают взаимопонимание между специалистами даже 
сильнее, чем между психотерапевтом и пациентом.
Длительные и серьезные неврозы, в идеале, должны лечить-
ся каким-то видом интерпретационной психотерапии, но воз-
можностей для оказания подобного вида лечения не хватает 
из-за недостатка квалифицированных психотерапевтов. Слож-
но сказать точно, насколько серьезна существующая нехватка 
квалифицированных психотерапевтов, так как нет надежной 
информации. Классический фрейдистский подход всегда пред-
полагал, что все неврозы — стойкие расстройства, настолько 
глубоко закрепленные в личности пациента и его развитии, что 
их спонтанное исчезновение невозможно или что на них мож-
но будет повлиять каким-либо краткосрочным сеансом. Хотя 
недавнее исследование показывает, что большинство невроти-

136
ков идут на поправку, и это делает меня чрезмерно оптимис-
тичным. Спонтанные выздоровления, даже от очень серьезных 
неврозов, иногда действительно происходят, но, как я заметил 
ранее, увеличивается количество данных, что только некото-
рые сложные формы невроза могут быть купированы краткос-
рочной психотерапией. И нет никаких предпосылок, что эта си-
туация улучшится в обозримом будущем.
Во-первых, подготовка психотерапевтов — это долгое и за-
тратное дело. И в условии отсутствия консенсуса между пси-
хотерапевтами непонятно, чему и как должен быть обучен 
студент. Общественные фонды вряд ли станут финансировать 
подготовку. Как результат, организации, осуществляющие ин-
тенсивную подготовку психотерапевтов, такие как Британское 
Психоаналитическое Общество и Общество Аналитической 
Психологии, скорее всего, останутся за рамками Национальной 
Службы Здравоохранения и университетов и продолжат фи-
нансирование частным образом, в основном за счет взносов от 
самих студентов. Одним из последствий данной ситуации яв-
ляется то, что курсы обучения интенсивной психотерапии или 
психоанализа более доступны тем студентам, которые плани-
руют работать в частном секторе, а не в Национальной Службе 
Здравоохранения.
Во-вторых, психотерапия сама по себе медленный, трудо-
емкий процесс. «Полный курс» может длиться несколько лет, 
и даже быстрая психотерапия, рекомендованная Маланом 
(D.Malan) в книге «Изучение быстрой психотерапии» (A Study 
of Brief Psychotherapy) занимает от 10 до 40 сеансов. Как резуль-
тат, количество пациентов, которых может вылечить психоте-
рапевт, крайне ограничено.
Конечно, были сделаны попытки ускорить психотерапию, со-
четая ее с гипнозом и лекарственной терапией, увеличивая ко-
личество пациентов, используя групповое лечение, при котором 
специалист занимается от 5 до 10 пациентов одновременно.
В-третьих, большинство основоположников психотерапии и 
психоанализа воспринимали свои методы терапии как панацею, 
от которой будет лучше всем, кроме тех, кому, в первую очередь 

137
требовалась помощь. Как результат, проводилось незначитель-
ное количество методических исследований, позволяющих ре-
шить проблему отбора пациентов для психотерапии. До насто-
ящего времени сохраняется тенденция лечить всех желающих, 
не обращая внимания на природу, серьезность симптомов или 
насколько длительное лечение им предстоит. Также сохраняет-
ся тенденция лечить пациентов ежедневными сеансами, не об-
ращая внимания на диагноз.
Одним из последствий всего этого является то, что психо-
аналитики вынуждены тратить часть жизни на лечение неболь-
шого количества пациентов в течение длительного периода 
времени.
В книге Малана, которую я упоминал выше, описан, по сути, 
научный прорыв, который говорит о том, что даже тяжело стра-
дающим пациентам становится лучше после быстрой психоте-
рапии. И он выдвигает ряд критериев, как заранее определить 
таких пациентов.
Книга доктора Малана основана на исследованиях, сделан-
ных в Тавистокской клинике. Она содержит статистический 
и практический материал подтверждающий, что пациентам с 
тяжелыми и длительными неврозами может быть оказана по-
мощь на продолжительный срок быстрой психотерапией, обус-
ловленной тремя условиями. Во-первых, психотерапевт должен 
применять технику, ставя в центр внимания одну определен-
ную проблему для интерпретации, а не как в классическом пси-
хоанализе интерпретировать все появляющиеся ассоциации. 
Во-вторых, пациенты должны отбираться по замотивирован-
ности на лечение и способности понимать интерпретации. И, 
в-третьих, психотерапевт должен быть готов к «объективному 
эмоциональному взаимодействию» с пациентом и способен на-
чать интерпретировать информацию с самого начала. Доктор 
Малан утверждает, что психотерапевт должен применять пси-
хоанализ, избегая трех традиционных правил аналитической 
техники: эмоциональной привязанности, соблюдения осторож-
ности при интерпретации отклонений и разрешения пациенту 
самому выбирать тему каждого сеанса.

138
Вместе эти факторы породили сегодняшнюю парадоксаль-
ную ситуацию, при которой психоанализ и психотерапия вы-
зывают огромный интерес общества, и многие психоанали-
тические идеи стали общеизвестными. Как заметил В.Ауден 
(W.Aunden), Фрейд «больше не просто индивидуум, теперь это 
целое настроение общества», но только маленькая часть насе-
ления имеет прямое отношение к лечению, которое основыва-
ется на этих идеях. И неудивительно, что многие идеи, кото-
рые считаются фрейдистскими или психоаналитическими, на 
самом деле не относятся к тому, что сказал Фрейд. И многие 
люди думают, что психиатрия и психоанализ — экзотические, 
эзотерические теории и что лечение, основанное на них, не 
связано с медициной, биологией или повседневной жизнью. Я 
надеюсь, эта книга сделала что-то для исправления такой ситу-
ации, показав, что тревога и неврозы — это феномены, которые 
могут быть поняты нашим воображением.

139
Библиография
Abraham, Karl, (1924) «A Short Study of the Development of the Libido» in Se-

жүктеу/скачать 0.61 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: