Заснована на

Каков максимально приемлемый возраст ребёнка на день, когда после постановки диагноза при NBS его впервые осматривает бригада специалистов по CF? Більшість дітей із підтвердженим діагнозом МВ, виявленим в межах неонатального скринінгу, повинні бути оглянуті бригадою спеціалістів із МВ до 35 дня життя, і не пізніше 58 днів після народження. Якщо в програмі постійно порушуються зазначені терміни, слід переглянути протокол та втілити іншу стратегію.

Эти пациенты подлежат внимательному наблюдению в отношении развития осложнений и введения требуемой терапии. Пациенты с сомнительным диагнозом CF должны быть обследованы специалистом по CF. В случаях с пограничным/сомнительным результатом потовой пробы, дальнейшие электрофизиологические исследования (носовая разность потенциалов, измерение короткозамкнутого интестинального тока), по возможности, должны быть проведены.

Если нелегко поставить диагноз после положительного скрининга новорожденных, существует два сценария. В настоящее время отсутствует чёткий глобальный или национальный консенсус касательно дальнейшего исследования / лечения таких детей. В Великобритании идёт процесс согласования методом экспертных оценок. До тех пор, пока руководящие принципы отсутствуют, наше лечение будет заключаться в следующем:

a. Мы бы сообщили родителям, что мы не можем быть уверены на данный момент, но, вероятнее всего, это МВ, и в настоящее время, в связи с этим, самым безопасным является лечение ребёнка.

b. Запрос полного CFTR секвенирования без промедления.

c. Недостаточность поджелудочной железы в этой группе встречается реже, но, если присутствует, диагноз МВ весьма вероятен.

d. Последующее наблюдение должно быть как для подтверждённого МВ, включая регулярные визиты в клинику МВ, бронхоскопию в возрасте 3-х месяцев, и ежегодную вакцинацию против гриппа после достижения 6-месячного возраста.

e. Обсуждение случая с профессором Джейн Дэвис, которая, вероятнее всего, будет выполнять назальный ФД-анализ во время бронхоскопии.

f. Консультант принимает решение о незамедлительной регистрации ребёнка в Реестре МВ.

2. Нормальная потовая пробы при 2-х мутациях, по крайней мере одна из которых имеет неопределённое значение (значение мутации можно посмотреть на сайте CFTR2 (www.cftr2.org); в настоящее время доступны наиболее распространённые мутации, но база данных будет расти):

a. Существует целый ряд мутаций в этой неопределённой категории. Наиболее часто в данном сценарии встречается R117H / 7Т (если сообщается о мутации R117H, всегда проверяйте наличие варианта 7Т / 5T, в противном случае выясните в лаборатории).

• R117H / 5T приводит к низким уровням функции CFTR и считается диагностирующей мутацией;

• R117H / 7Т приводит к различным показателям, и, таким образом, часто встречается в популяциях без МВ в сочетании с F508del, что не является абсолютно диагностирующим показателем. У некоторых пациентов с данной мутацией есть МВ, как правило, при поджелудочной достаточности, а у других пациентов его нет.

• 9Т почти никогда не встречается совместно с R117H, так что если в отчёте лаборатории указано: F508del / R117H и 9Т / 5T, то R117H и 5Т связаны (что иногда называется in cis), а 9Т может не приниматься во внимание. Следовательно, у ребёнка диагностирующая мутация 5Т.

b. Откровенно сообщите о диагностической дилемме родителям; им будет трудно, но это лучше, чем ошибочно назначить диагноз и обречь ребёнка на долгое лечение.

c. Данные, полученные из США / Канады, позволяют предположить, что повторение потовых проб с 6-месячным интервалом в течение первых нескольких лет жизни определит детей, у которых Cl- увеличивается в пограничном диапазоне, и которые больше подвержены риску возникновения проблем, связанных с МВ.

d. Направляйте всех таких детей к профессору Джейн Дэвис, которая поговорит с семьями и будет наблюдать их в своей дыхательной клинике, с мазками при кашле и потовыми пробами в дополнение к мониторингу роста. Родители будут получать знания о физиотерапии, хотя им не будут предлагаться регулярные занятия; такое положение изменяется в случае, если появляются респираторные симптомы или положительные культуры. Дети будет переведены в клинику МВ, если развитие симптомов позволяет предположить МВ.

e. Вероятно, бронхоскопия в этот монет не выполняется, хотя такую возможность можно рассматривать в любой момент.

f. Вероятнее всего, в этих случаях назальная PD будет нормальной, хотя её необходимо принимать во внимание, если планируется бронхоскопии.

g. Не регистрируйте в национальном реестре МВ до решения диагностической дилеммы.

1. Немовля з одним або більше підвищених результатів вимірювання рівня ІРТ та сумнівним результатом потової проби (рівень Cl- ≥30 і  60 ммоль л-1) вимагає оцінки та огляду фахівцем в спеціалізованому центрі з муковісцидозу (з кількістю пацієнтів більше ніж 50).

2. Немовля з двома генними мутаціями в гені МВTR (один з яких має неясну клінічну значимість) і нормальним результатом потової проби вимагає оцінки та огляду фахівцем в спеціалізованому центрі з муковісцидозу (з кількістю пацієнтів більше ніж 50).

3. У цих випадках (дітей від п.п. 1 і 2) потову пробу необхідно повторити в центрі з відповідним досвідом (кількість тестів у рік більше 150) згідно затвердженої методики вимірювання хлоридів поту (Додаток A).

4. Немовлята з п. 1, які отримали нормальний результат потової проби в акредитованому центрі (вміст Cl- поту 30 ммоль л-1), не вимагають подальших клінічних спостережень (негативний результат скринінгу).

5. Повний аналіз гена МВTR (секвенування) повинен бути зроблений дітям з двома сумнівними результатами потової проби і однією або жодною мутацією, знайденою в гені МВTR.

6. Немовлята з одним або більше підвищеним результатом вимірювання ІРТ, з однією мутацією в гені МВTR і нормальною потовою пробою (Cl- 30) не вимагають повного аналізу гену.

7. Немовлята з одним або більше підвищеним результатом вимірювання ІРТ, однією мутацією в гені МВTR і нормальною потовою пробою (Cl- 30) не потребують виклику в МВ клініку (негативний результат скринінгу). Подальше консультування щодо визначення статусу носія необхідно проводити в медико-генетичному закладі.

8. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби потребують детальної оцінки, базової для респіраторних захворювань дихальних шляхів (культури і рентгенограма грудної клітини).

Подальші дослідження можуть бути проведені, як визначено для певної клінічної ситуації (наприклад, рентгенограма грудної клітини, КТ і бронхоскопія).

9. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби потребують детальної оцінки, базової для не-респіраторного захворювання (визначення активності фекальної еластази). Інші дослідження за клінічними показаннями.

10. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби і клінічними ознаками, що підтримують діагноз МВ, повинні регулярно спостерігатись в спеціалізованому МВ центрі.

11. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби та однією чи жодною мутацією в гені МВTR і без клінічних ознак МВ повинні бути направлені для подальшого обстеження в центр з відповідним досвідом.

12. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби, однією або жодною мутацією в гені МВTR і без клінічних ознак МВ і доказів дефекту транспорту іонів необхідно спрямувати на подальше тестування в спеціалізований МВ центр.

13. Всі діти з двома сумнівними результатами потової проби, однією або жодною мутацією в гені МВTR і без клінічних ознак МВ повинні бути оглянуті фахівцем в МВ центрі з повтором потової проби через 6-12 місяців.

14. Немовлята з двома мутаціями в гені МВTR (як п.2), але з нормальною потовою пробою (принаймні, одна з яких виконана в центрі з достатнім досвідом, відповідно до п. 3), повинні отримати докладну клінічну оцінку (як п.8 і п.9).

15. Немовлята зі змінами двох МВTR гена (як твердження 2), в нормальному поту випробування і клінічні ознаки МВ повинні регулярно стежити за в спеціалізованому МВ клініці.

16. Немовлята з двома мутаціями в гені МВTR (як п.2), але з нормальною потовою пробою і без клінічних ознак МВ, слід направити для подальшого

дослідження фізіологічного дефекту в центр з відповідним досвідом.

17. Немовлята з двома мутаціями в гені МВTR (як п.2), але з нормальною потовою пробою і без клінічних ознак МВ, але з доведеними ознаками аномального іонного транспорту, повинні мати регулярне спостереження фахівця в МВ центрі.

18. Немовлята з двома мутаціями в гені МВTR (як п.2), але з нормальною потовою пробою і без клінічних ознак МВ повинні бути під спостереженням в спеціалізованому МВ центрі з повтором потової проби через 6-12 місяців.

19. Клініко-демографічна інформація про всіх немовлят з сумнівними результатами діагностики повинна бути введена в базу даних або реєстр

(за згодою батьків або опікуна).
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Drucy Borowitz et al. Cystic Fibrosis Foundation Evidence-Based Guidelines for Management of Infants with Cystic Fibrosis J Pediatr 2009;155:S73-93.

Сім'ї будуть робити численні відвідування їх лікуючого лікаря і Центру МВ протягом перших 2 років життя: стандартні педіатричні відвідування у віці від 1 до 2 тижнів, і в 2, 4, 6, 9 і 12 місяців протягом першого року життя; відвідування відвідування центру МВ повинні бути один раз в місяць протягом перших 6 місяців, і кожні 1 до 2 місяців в секунду 6 місяців життя. Ці відвідування повинні доповнювати один одне, тому що медичні задачі на ділянках первинної та високоспеціалізованої медичної допомоги відрізняються.

МВ, муковісцидоз, ПД, первинна допомога, Х, робити на кожному візиті, С, розглянути зробити на візиті

*В деяких випадках догляд може бути спільним з ПД; немовлят, що погано набирають вагу, необхідно оглядати частіше; стабільні немовлята можуть бути оглянуті раз на 6 тижнів

¹Починати замісну ферментну терапію потрібно при показниках фекальної єеластзи <200 μg/g, коефіцієнт поглинання жиру <85%, або 2 CFTR мутацій, пов'язані з недостатністю підшлункової залози

² Багато центрів включають оксиметрию; пульсоксиметрії повинні бути виконані у дітей з гострими респіраторними симптомами.

³ Рутинна імунізація може проводитись співробітниками закладів первинної медичної допомоги; палівізумаб може прийматись у відповідному сезоні; вакцинацію проти грипу слід проводити у відповідному сезоні у дітей після 6 місячного віку.

⁴ Перевірте функцію підшлункової залози, наприклад, фекальну еластазу, якщо пацієнти при наявності мутацій, пов'язаних нормальною функцією підшлункової залози втрачають вагу або мають симптоми з боку ШКТ.

⁵ Бактеріальні посіву можуть бути виконані більш часто, якщо пацієнт має симптоми.

⁶ Рівні вітамінів оптимально перевіряти через 1 - 2 місяців після початку споживання вітамінів; переконатися, що споживання фтору є адекватним або додати фтор до харчування.

⁷АСТ - аспартат аминотрансфераза, АЛТ - аланін амінотрансфераза, ГГТ- гамма-глутаміл трансфераза

Незважаючи на часті візити в клініку в ранньому віці, вартість догляду за дітьми з діагнозом МВ, що був встановлений методом неонатального скринінгу, нижче, ніж для тих, чий діагноз встановлений після початку симптомів (8).

• 
  Дети 5-летнего возраста и моложе всегда проходят взвешивание в нижнем белье, а дети старше 5 лет взвешиваются в легкой одежде. Рост всех детей измеряется на ростомере. Окружность головы должна измеряться у детей до годовалого возраста.
  
• 
  Функция легких детей 4-5 лет измеряется стандартным спирометром. Насыщение кислородом у всех детей измеряется пульсовым оксиметром.
  
• 
  Моча проверяется на глюкозу; если ребенок потерял в весе или если они принимают стероиды перорально, тогда следует также измерить кровяное давление.
  
• 
  Всегда производится отбор проб мокроты и кашля для микробиологических исследований. Только проба мокроты отправляется на определение нетуберкулезной микобактерии (так как на НТМ - пробы от кашля всегда отрицательны).
  

Примерно ко дню своего рождения все пациенты проходят полный клинический осмотр для оценки прогресса за прошедший год. В настоящее время, такие осмотры проходят в обычной клинике лечения МВ, но мы проводим эксперименты по новому плану, который планируем внедрить в 2014 году. Годовой осмотр будет производиться на основании выполнения в течение одного дня в отделении, где все консультации и обследования будут проводиться между 10-00 и 15-00. Члены семьи могут вернуться через 4-6 недель (или могут пройти осмотр в одной из клиник по программе совместного ухода) к своему назначенному консультанту, у которого будут все готовые результаты, и который согласует с ними план дальнейших действий и напишет отчет о проделанной работе.

Если кто-либо окажется в стационарном лечении, их годовой осмотр (ГО) производится во время приема (обычно берутся пробы крови на 2 день с уровнями аминогликоцида, и другие меры, например, рентген грудной клетки и обычное измерение функции легких на 9-10 дни). Регистраторы специалистов должны заполнять анкету ПортМВ, чтобы произвести запись в базе данных ПортМВ. Также, у пациентов, регулярно посещающих больницу для лечения, всегда берутся пробы крови для годового осмотра, чтобы им не приходилось повторять эту процедуру в клинике.

Дети проверяются по следующим пунктам:

• 
  Заполнение медицинской сестрой анкеты по количеству курсов внутривенных и пероральных антибиотиков, обычные симптомы и результаті микробиологии.
  
• 
  Оценка питания – включая письменный отчет диетолога о существующем режиме питания. Заполняются столбики веса, роста, скорости роста и индекса массы тела (ИМТ).
  
• 
  Оценка физиотерапевтом методов очищения дыхательных путей, режимов физических упражнений и вдыхаемых лекарств. При необходимости, обсуждаются вопросы позы тела и недержания мочи при стрессе. Следует привезти домашние компрессоры воздуха для небулизации на годовое техобслуживание.
  
• 
  В настоящее время, всем пациентам предлагается прием у Клинического психолога как часть их годового осмотра. Во время такого неформального обсуждения вопросов, специалист надеется выяснить наличие каких-либо проблем, которые члены семьи хотели бы более детально обсудить и назначить им встречу после годового осмотра. Если семьи уже встречаются с психологом, им не потребуется встреча с психологом во время годового осмотра, если они не пожелают назначить встречу заранее.
  

• 
  Полная проверка функции легких (включая плетизмографию) детей старше 6 лет. Проверка реакции на бронхорасширение производится для особых больных при необходимости.
  
• 
  Показатель/индекс легочного очищения (ПЛО). Данное обследование требует пассивного сотрудничества, и его можно провести на любой стадии работ/обследований. При проверке от ребенка только требуется дышать как обычно через маску или наконечник/трубку.
  

В зависимости от вышеизложенного, проверка ПЛО должна включаться в годовую оценку и мы намерены проводить такие тесты у всех детей 5 лет и старше. Также, данный тест очень полезен для детей, у кого спирометрия ожидается «невысокого уровня», и мы можем измерить ПЛО у детей 4-5 летнего возраста. Если данное предположение окажется правильным, ПЛО может вскрывать факт, что функция легких у детей по-настоящему низкая..

Чем выше ПЛО, тем хуже уровень периферийного смешивания газов. Нормальным показателем является < 7.1, и чрезвычайно ненормальным показателем является уровень выше 10 (у нас не было случаев >12).

Для ребенка старшего возраста со слабой функцией легких, также нет смысла проводить проверку ПЛО.

• 
  Сканирование вентиляции проводится у младенцев, у кого по возрасту невозможно проведение обычной проверки функции. Данное сканирование проводится в отделении радиологии.
  
• 
  Результаты рентгена грудной клетки не принимаются в счет, но мы записываем изменения и разницу по сравнению со снимками прошлого года.
  
• 
  Ультразвуковое исследование печени и селезенки. УЗИ печени проводится у всех детей 5-летнего возраста и старше с интервалом через год (то есть в возрасте 5, 7, 9, 11, 13, 15 лет). УЗИ должно проводиться у любого пациента с пальпируемой печенью/селезенкой или при не соответствующих норме результатах проверки функции легких (при превышении верхнего показателя нормальной функции в 2 раза). Если результаты УЗИ показали несоответствие норме или имеются другая патология печени (гепатоспленомегалия, показатели анализа крови), УЗИ повторяется ежегодно. УЗИ проводится без необходимости ребенка голодать для удобства УЗИ. В таком случае, единственным неудобством является некачественная визуализация желчного пузыря. Это не будет иметь значения, если у ребенка нет необычных болей в этой области, в обратном случае (если боли имеются) необходимо искать камни в желчном пузыре (желчевіводящих путях).
  

• 
  Тесты на переносимость перорального приема глюкозы не проводятся регулярно у всех пациентов, но ежегодное проведение таких тестов должно учитываться у некоторых пациентов с повышенным риском развития, связанным с МВ-диабетом. Мы можем принять решение проводить систему постоянного мониторинга уровня глюкозы (СПМГ) на дому для всех пациентов 12 и 15-детнего возраста в качестве процедуры скрининга (предполагая, что проверка не была проведена в недавнем прошлом).
  
• 
  Мазок мокроты и кашля для микробиологического посева, и только пробу мокроты на НТМ.
  
• 
  Проба крови. 15мл проба крови отбирается для следующего:
  

• 
  Полного анализа крови (с количеством лейкоцитов и лейкоцитарной формулой)
  
• 
  Изучения тромбообразования
  
• 
  Определения уровня єлектролитов и креатинина
  
• 
  Определения уровня С-реактивного белка
  
• 
  Определения уровня кальция, магния и фосфора
  
• 
  Оценки функции печени (АСТ, АЛТ, АЛП, ᵧГТ)
  
• 
  Определения уровеня глюкозы и гликозилированного Hb не натощак
  
• 
  Определения уровеня витаминов A, D и E
  
• 
  Определения уровеня ферритина сыворотки крови
  
• 
  Определения уровеня IgG, IgA, IgM
  
• 
  Определения уровеня IgE
  
• 
  Кадиоаллергосорбентный тест Аспергиллус (специфичные IgE)
  
• 
  Аспергиллус IgG (ICAP)
  

Учет лекарственных средств:

• 
  Концентрация препарата в крови до приёма очередной дозы достигается спустя 23 часа после первого приема (т.е. до второй дозы внутривенно). В случае нахождения в необходимом диапазоне повторить через неделю, а потом еще через неделю, при трехнедельном приеме антибиотиков. Занести результаты в регистрационный бланк. См. п. 6.2а, ч. 6.IIIg.
  

• 
  Один раз в неделю контроль мочевины и электрощитов
  

• 
  3 раза в неделю контроль лейкоцитов, обычно не требуется, до тех пор, пока курс не превысит двух недель
  

• 
  Еженедельно полный анализ крови
  

• 
  Ежемесячно печеночная проба и полный анализ крови
  

• 
  Ежемесячно печеночная проба
  

Оцінка панкреатичного статусу і кишкового всмоктування: при панкреатичної недостатності (ПН) деякі вимірювання якості інтестинальної абсорбції слід проводити щорічно або більш часто в залежності від клінічних показань. Вимірювання плазмових концентрацій жиророзчинних вітамінів A, D і E слід виконувати щорічно, оцінку вмісту вітаміну K проводять на підставі вимірів протромбінового часу. Також необхідно оцінювати адекватність ферментної терапії - збір інформації про прийняття ферментів, включаючи дозу, час і спосіб застосування, а також підбір дози панкреатичних ферментів в залежності від кількості жирів, уживаних під час основних і проміжних прийомів їжі [18,19]. При відсутності панкреатичної недостатності у пацієнтів - носіїв генотипів МВ, які достовірно пов'язані з недостатністю її функції [20], необхідні щорічні оцінки панкреатичної функції шляхом визначення фекальної панкреатичної еластази 1 [18,19]. У пацієнтів з генотипами, пов'язаними з тривалим збереженням нормальної функції підшлункової залози, подібні оцінки можуть проводитися рідше.

Раннє спостереження та регулярні катамнестичні оцінки стану печінки і жовчовивідних шляхів повинні включати пальпацію печінки та селезінки на кожному візиті в центр МВ. Річний огляд (оцінка) має на увазі дослідження біохімічних показників функції печінки (амінотрансферази, білірубін, лужна фосфатаза, гамма-ГТП, альбумін, протромбіновий час, глюкоза) і повною формули клітинних елементів крові для виявлення ознак гіперспленізму.

Ультразвукове дослідження печінки слід проводити щорічно, включаючи бальну оцінку нерівномірності паренхіми печінки, перипортального фіброзу і вузликів у печінці [50,51]. Ультразвуковадоплерографія дає інформацію про портальний кровоток. В особливих ситуаціях використовуються додаткові обстеження, включаючи MRCP, ERCP, гепатобіліарну сцинтиграфію, ендоскопію верхніх відділів ШКТ і біопсію печінки [52]. В оцінці і регулярному контролі пов'язаного з МВ захворювання печінки повинна брати участь мультидисциплінарна група: педіатр або интернист, гастроентеролог-гепатолог, дієтолог, рентгенолог і досвідчений в області МВ хірург. Центр МВ повинен мати надійні зв'язки з відділенням пересадки печінки.

Дуже важливо мати доступну службу невідкладної допомоги для своєчасної терапії рясних гастроінтестинальних кровотеч, перенесеної в катамнезі склеротерапії або лігування (перев'язки судин).

Пацієнтам старше 10 років з недостатністю підшлункової залози показані щорічні або більш часті (при наявності відповідних показань) формальні оцінки метаболізму глюкози [53]. Пероральний тест толерантності до глюкози є еталонним методом діагностики цукрового діабету і визнаним скринінговим тестом для виявлення діабету, пов'язаного з муковісцидозом [54]. Контроль пацієнтів з підтвердженим діабетом повинен включати вимірювання сироваткового HbA1c. Також необхідні рутинні оцінки поточної лікарської / інсулінової терапії, результатів вимірювань глюкози крові на дому, частоти, часу і причин епізодів гіпоглікемії і гіперглікемії. Потрібні щорічні контрольні огляди для виключення можливих ускладнень. У цих заходах повинен брати участь ендокринолог, що спеціалізується в спостереженні за хворими МВ з цукровим діабетом.

Рекомендується оцінювати в балах мінеральну щільність кісткової тканини (МПК)> 2 'Z' нижче середніх нормативних вікових значень та/або наявність патологічних переломів протягом дитячого віку, а особливо ретельно - у періоді прискорення кісткового росту, пов'язаного з пубертатом [58,59]. Мінеральну щільність кісткової тканини і склад тіла слід оцінювати за даними сканування методом подвійного енергетичної рентгенологічної абсорбціометріі (DEXA). Цей метод повинен бути складовою частиною оцінки нутритивного статусу всіх пацієнтів починаючи з 10-річного віку [16]. На сьогодні не існує єдиної думки з приводу адекватних інтервалів між скануваннями DEXA, проте доведено, що послідовні вимірювання досить корисні для планування ведення пацієнта і визначення консенсус-позиції в майбутньому.

Незважаючи на нормальне харчування і зростання, у дітей з МВ може спостерігатися значне зниження показників МПК [60]. Факторами вважаються: дефіцит вітамінів D і K; недостатнє надходження кальцію; фізіологічно чи патологічно знижене фізичне навантаження; затримка розвитку в пубертаті; гіпогонадизм; прямі системні ефекти прозапальних цитокінів, що проникають у кров з повітроносних шляхів; інгаляційна і пероральна терапія стероїдами; цукровий діабет, пов'язаний з МВ. Профілактичні стратегії, які є обов'язковою складовою частиною стандартної допомоги хворим МВ, включають щорічні вимірювання вмісту вітаміну D і при необхідності підвищене застосування харчових добавок, а також високомолочну дієту і підтримуючі вагу фізичні навантаження - обидва методи здатні підвищувати МПК [61,62].

Пубертатний розвиток може затримуватися у хворих на муковісцидоз [15]. Оцінки пубертату за стандартними методиками мають проводитися щорічно починаючи з 10-річного віку. Визначення кісткового віку має бути складовою частиною обстеження кожної дитини з малим зростом або затримкою пубертату.

Майже у всіх пацієнтів з МВ розвиваються захворювання носа та придаткових пазух, часто з симптоматичним перебігом [66]. У всіх центрах МВ повинні бути встановлені зв'язку з ЛОР-відділеннями для обстеження і терапії пацієнтів з тяжкою патологією пазух і поліпами носа. У таких випадках можливі різні підходи до хірургічного лікування - поліпектомія, субмукозна резекція, включаючи ендоскопічну хірургію придаткових пазух, і інші комплексні процедури.

Застосування аміноглікозидів може мати несприятливу дію на 8-у пару черепномозкових нервів. Необхідна доступність аудіометрії для спостереження за пацієнтами з певними порушеннями слуху, такими як втрата слуху на високочастотні звуки, що є раннім індикатором токсичних ефектів аміноглікозидів. Щорічні перевірки слуху повинні бути присутніми в схемі спостереження для всіх пацієнтів, які отримують повторні курси терапії аміноглікозидними антибіотиками. Носові поліпи можуть бути причиною обструктивного апное уві сні, яке, у свою чергу, може призводити до уповільнення збільшення ваги.

Статеве здоров'я має велике значення для всіх молодих людей. Всім пацієнтам, здатним до сексуальної активності, необхідно давати загальні відомості про підтримку свого здоров'я. Також потрібні кваліфіковані рекомендації пацієнтам з питань контрацепції, включаючи бар'єрні методи, для профілактики зараження ВІЛ та іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом. Додатково слід обговорювати деякі спеціальні аспекти, пов'язані з МВ.

У багатьох жінок з МВ зберігається повноцінна здатність до дітородіння. Однак прогресуюче зниження функції легень і хронічні інфекції призводять до зниження жіночої фертильності. Для жінок з МВ необхідно організувати безперешкодну можливість отримання рекомендацій від фахівців з МВ, включаючи лікаря центру МВ, групу МВ і акушера, який має досвід ведення вагітності у хворих на муковісцидоз, - зв'язок, яку повинні мати всі центри МВ. Вагітність значно ускладнюється у хворих з ОФВ1 менше 50% від належного значення, тому досвідчений акушер набуває ключове значення в рамках групи МВ в цьому періоді [67]. Жінок з МВ слід стимулювати до попередньому обговоренню майбутньої вагітності з членами групи МВ для вироблення відповідних рекомендацій.

Методи візуальних зображень є важливим аспектом діагностики і терапії пацієнтів з МВ. У першу чергу необхідні зображення органів грудної клітки, хоча гастроентерологічні, печінкові і сечостатеві ускладнення МВ також можуть вимагати обстежень методами зображень. Всі центри МВ повинні мати можливість проведення стандартної рентгенографії, КТ-сканування, ультразвукового обстеження, DEXA та ангіографії.

5.9.1. Рентгенографія органів грудної клітки

Рентгенографія органів грудної клітки має ключове значення для оцінки стану дітей і дорослих з МВ. У міру поліпшення прогнозу при МВ співвідношення наслідків / користі накопиченої радіоактивності вимагає перегляду. Дуже важливо, щоб діти отримували мінімальні дози радіації. Дітям і дорослим з МВ показані щорічні рентгенографії, тоді як додаткові рентгенологічні обстеження слід призначати тільки при обгрунтованих клінічних підозрах на несприятливу динаміку стану (наприклад, ділянки ущільнення легеневої тканини, пневмоторакс, АБЛА або незрозумілі респіраторні симптоми). У міру прогресування захворювання легенів чутливість рентгенологічного методу до змін в легенях знижується. В даний час застосовуються різні системи оцінки рентгенологічної картини в балах. Ми рекомендуємо використовувати шкалу Northern CF, для якої потрібно тільки PA film [72].

5.9.2. КТ-сканування

Комп'ютерна томографія високого дозволу (КТВР) є цінним методом визначення поширеності та тяжкості легеневої патології у хворих на МВ. За даними досліджень, КТВР може перевершувати по чутливості рентгенографію грудної клітини при виявленні ранніх ознак та оцінці прогресування захворювання легень [73]. Проте залишається неясним, з якого віку і з якою частотою слід використовувати цей метод.

КТ-сканування також має велике значення для діагностики та оцінки атипової мікобактеріальній інфекції та пневмотораксу. КТ-ангіографія може знадобитися для визначення стану колатеральних легеневих артерій у випадках кровохаркання і при підозрі на емболію легеневих судин. Оцінка патології придаткових пазух носа також вимагає КТ-дослідження.

5.9.3. Ангіографія легких

Цілодобова доступність служби ангіографії легенів і емболізації має вирішальне значення для терапії рясного кровохаркання. Оскільки ця процедура часто потрібно для надання невідкладної допомоги, необхідно забезпечити адекватну можливість термінового виклику.

5.9.4. Методи візуальних зображень для оцінки шлунково-кишкової і печінкової патології

Стандартні знімки органів черевної порожнини корисні для діагностики синдрому дистальної інтестинального обструкції. Доступність рентгенологічного дослідження нижніх відділів ЖКТ також має велике значення для діагностики і терапії патології цих органів. Клізми з урографін / гастрографіном часто необхідні для надання невідкладної допомоги і тому повинні бути доступні в будь-який момент.

Методи зображення печінки також мають велике значення. Регулярні ультразвукові дослідження потрібні для раннього виявлення патології печінки. При більш складних ураженнях печінки може бути корисним проведення КТ-сканування і / або сцинтиграфії.

5.9.5. Патологія сечостатевої системи

Ультразвукові дослідження vas deferens (сім'яних канатиків) можуть бути цінним методом діагностики МВ при атипових формах перебігу цього захворювання.

5.9.6. Венозний доступ

У деяких центрах хірурги-рентгенологи встановлюють периферичні катетери або використовують пристрої постійного венозного доступу під контролем ультразвукового зображення.

Останні також використовуються дитячими або судинними хірургами в багатьох центрах. Тому дуже важливо, щоб один або два хірурга мали достатній досвід цієї маніпуляції. Зазначені методи повинні бути доступними у всіх центрах МВ.

5.9.7. Ехокардіографія

Зображення серця мають велике значення для оцінки легеневої гіпертензії і потрібні для оцінки трансплантанту легенів. Для вирішення проблем з повністю імплантованими пристроями венозного доступу (TIVAD) можуть використовуватися методи трансторакальной або трансезофагеальной ехокардіографії.

ІНФЕКЦІЙНИЙ КОНТРОЛЬ

Drucy Borowitz et al. Cystic Fibrosis Foundation Evidence-Based Guidelines for Management of Infants with Cystic Fibrosis J Pediatr 2009;155:S73-93.

Впровадження неонатального скрінінгу в більшості країн світу створило когорту відносно здорових дітей грудного віку та старше, яка змішується з особами з клінічними проявами хвороби в поліклініках та центрах МВ.

Трансмиссия патогенів від пацієнта до пацієнта та клональне поширення патогенів в МВ центрах все частіше реєструється за останні 20 років. Деякі дослідження, спеціально документують поширення збудників від літніх пацієнтів до маленьких дітей. В одному дослідженні 56 дітей з діагнозом МВ, встановленим шляхом неонатального скринінгу, в Австралії, 4 дітей були заражені мукоїдним штамом P aeruginosa з множинною лікарською стійкістю і померли до 7 років. Цей штам був поширений серед старших дітей, які не були пов'язаних з цими 4 дітьми, але відвідували ту ж саму клініку. Крім того, аналіз результатів клінічного випробування, що проводилось у штаті Вісконсин, США, показав, що змішання пацієнтів в переповненому центрі МВ може бути чинником ризику для раннього придбання Р aeruginosa. Немовлят з нещодавно діагностованим МВ слід обстежувати окремо від інших пацієнтів (наприклад, перші відвідувачи клініці або обстеження в іншому місці).
S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition.

Инфекционный контроль

Существует опасность перекрестной инфекции между детьми с муковисцидозом (МВ), требующая соблюдения некоторых мер предосторожности всеми детьми с МВ. Необходимо разделение в клинике и в стационаре, в том числе в учебных комнатах и т.д., чтобы свести к минимуму контакт между пациентами с МВ. Существует и обратная сторона, которая заключается в сильном сокращении социального взаимодействия. Мы считаем, что дети извлекают пользу из общения друг с другом, так что не желаем им «одиночного заключения». Однако многие семьи обеспокоены возникновением перекрестной инфекции, и это мнение необходимо принимать во внимание. Несмотря на то, что сотрудники нашего отделения поддерживают и укрепляют данные меры, нам придется полагаться на родителей / опекунов, которые обеспечивают, чтобы дети придерживались правил.

Как правило, особое внимание уделяется личной гигиене. Мы призываем прикрывать рот рукой при кашле, а затем мыть руки (верхнюю и нижнюю часть ладоней, а также между пальцами) Руки следует мыть регулярно, а также детей учат не делиться (с другими детьми, больными МВ) чашками, столовыми приборами, и т.д.

Отдельные официальные правила:

• 
  Каждый пациент находится в одноместной палате или боксе. Другим пациентам с МВ или родителям не разрешается находиться там в любое время. Дети с МВ не должны входить в палаты других детей с МВ.
  
• 
  Мы также отделяем детей с МВ от детей с немуковисцидозными бронхоэктатическими заболеваниями / PCD.
  
• 
  Мы не поощряем ожидание в коридорах отделения.
  
• 
  Запрещается сидеть и ожидать возле поста медсестры, в том числе в вечернее время.
  
• 
  Дозаторы с дезинфицирующим средством для рук находятся перед входом в каждую одноместную палату и каждый бокс для использования сотрудниками, всеми детьми, семьями и посетителями. ИСПОЛЬЗУЙТЕ ИХ!
  
• 
  Врачи обязаны очищать стетоскопы между использованием для разных пациентов.
  
• 
  Мы осознаем, что некоторые ванные комнаты являются общими, и ничего не можем с этим поделать. Однако родителям предоставляются пропитанные лекарством салфетки, которые родители, по желанию, могут использовать до посещения ребенком ванной комнаты.
  
• 
  Физиотерапия проводится только в палате ребенка. При откашливании мокроты необходимо использовать устройства для сбора мокроты с крышками, но если пациент предпочитает салфетки, их необходимо немедленно выбрасывать в желтый мешок для мусора.
  
• 
  Дети, инфицированные МРЗС Burkholderia cepacia и М abscessus, остаются в своих палатах на протяжении всего периода госпитализации, хотя могут проводить время в отделении. Они не должны использовать палаты с общими ванными комнатами и туалетами
  
• 
  Когда пациенты могут считаться свободными от микроорганизмов?
  
• 
  B cepacia: если микроорганизмы не наблюдались в течение1 года, при по крайней мере 3 отрицательных образцов мокроты или мазков после кашля, либо проб БАЛ в соответствующий год. Тем не менее, следует принимать во внимание случаи, когда Внимание, хотя, если первоначальная изоляция была на мокроту или БАЛ, а последующие пробы были только мазками после кашля.
  
• 
  МРЗС: при получении трех отрицательных мазков. Если МРЗС проводится только на кожных мазках – следуйте политике больницы Бромптон (см. политику больницы на сайте http://www2.rbht.nhs.uk/services/infection-control/mrsa/, от января 2012). Если МРЗС проводится на мокроте / мазках после кашля / БАЛ – 3 отрицательных респираторных пробы, взятые по меньшей мере через 1 неделю. Следует обратить внимание на полученную дыхательную пробу B.cepacia.
  
• 
  М abscessus: считается свободным после получения 4 отрицательных проб через год после 1 отрицательной пробы. См. также разделы 3.1 и 6.2а части 6.VII.
  
• 
  Все пациенты моются перед операцией (в утро любого хирургического вмешательства) с использованием указанного моющего средства, в соответствии с практикой педиатрического отделения для снижения послеоперационных инфекций.
  
• 
  Новая политика - пациенты с М abscessus будут содержаться в изоляции в палате.
  

Всем детям должен быть предоставлен выписной эпикриз, созданный в Infoflex до выписки. Существует определенная выписка для муковисцидоза, которая включает:

• 
  Общие выводы по госпитализации;
  
• 
  Вес при поступлении и выписке;
  
• 
  Результаты спирометрии (ОФВ1, ФВС) при поступлении и выписке;
  
• 
  Все препараты при выписке
  
• 
  Заполнение разделов в форме «Любые изменения в терапии»;
  
• 
  План проверки – когда / где;
  
• 
  Соответствующие результаты, включая бактериологическое исследование;
  
• 
  Текущие результаты;
  
• 
  План анализов, которые необходимо проводить дома (например, БКК через 3 недели, если пациент все еще принимает хлорамфеникол);
  
• 
  Дата следующего приема, если выбирается пациентом (3 ежемесячных антибиотика внутривенно, ежемесячно иммуноглобулин внутривенно).
  

В качестве основной причины госпитализации в выписке необходимо указать следующее: «Запанированное лечение муковисцидоза».

Зв'язки між лікарем первинної ланки медичної допомоги і центру МВ мають вирішальне значення для того, що батьки не отримали суперечливі повідомлення, особливо з огляду на те, що багато цілей догляду за дитиною з МВ відрізняються від стандартних педіатричних (наприклад, акцент на необхідності для дитини з МВ мати трохи збільшену за норму масу тіла проти занепокоєння щодо ожиріння для дитячого населення в цілому). Необхідність приділяти підвищену увагу таким питанням, як, але не обмежуючись зниження ваги, кашель або свистяче дихання, зміна ліків або процедур, відсутність прихильності встановленому режиму, труднощі в прийомі приписаних ліків або процедур, інфекції у інших членів сім'ї і статус імунізації. Усі критичні події (госпіталізація або зміна ліків тощо) повинні бути задокументовані в медичній карті і повідомлені іншим членам команди.

Після своєчасного встановлення діагнозу, головні цілі у менеджменті пацієнтів з МВ - підтримка нормального росту і розвитку та затримка початку легеневих симптомів.

Очікуваний термін життя з МВ за останні 4 десятиліття значно збільшився (12). Однак більшість пацієнтів з МВ ще помирає від респіраторної недостатності і тому уповільнення прогресування патологічних процесів у легенях залишається головною метою терапії МВ (13). Основний дефект при МВ призводить до недостатності мукоциліарного кліренсу, застою слизу і вторинної інфекції такими патогенами, як Staphylococcus aureus і Pseudomonas aeruginosa. Хронічна інфекція (з викликаним нейтрофілами запаленням) перемежовується гострими ускладненнями, після яких функція легень може не повернутися до вихідного рівня (14). Отже, для збереження легеневої функції важливий ретельний щоденний догляд і термінова, агресивна терапія при загостреннях. У даному розділі обговорюється найкраща практика в цій галузі.

a. Раннє виявлення та лікування.

Прогрес ураження легень при МВ характеризується періодами стабільності і тимчасовими епізодами клінічного погіршення, так званими «легеневими загостреннями» (ЛЗ). Узгодженого визначення ЛЗ не існує, але необхідно, щоб ці епізоди швидко діагностувалися і лікувалися. Пацієнти зі змінами в симптомах, що можуть вказувати на ЛЗ, повинні мати невідкладний доступ до спеціалізованого центру. Необхідні заходи діагностики для оцінки ЛЗ включають вимірювання легеневих функцій, мікробіологічний аналіз та радіологічні тести. Для лікування ЛЗ зазвичай потрібні антибіотики, що вводяться перорально, шляхом інгаляції або внутрішньовенно. Якщо пацієнту потрібна госпіталізація для внутрішньовенної терапії антибіотиками, то важливо не відкладати її.

Коментар робочої групи.

В Україні в більшості регіонів на даний час відсутні медичні заклади що спеціалізуються на медичній допомозі хворим на муковісцидоз (спеціалізовані центри муковісцидозу). Спеціалізована допомога пацієнтам з МВ надається в профільних відділеннях закладів, що надають вторинну та третинну допомогу.
b. Міждисциплінарна допомога.

Лікування загострень МВ покладається не на одну тільки антибіотикотерапію, а вимагає міждисциплінарного підходу. Пацієнтам слід регулярно проходити огляд фахівця-фізіотерапевта, який поліпшить очистку дихальних шляхів і, якщо потрібно, оптимізує режим інгаляцій. Під час ЛЗ у пацієнтів нерідко знижується апетит, і їм потрібно збільшене споживання калорій внаслідок підвищеної метаболічної потреби. Спостереження фахівця-дієтолога дуже важливе. Внутрішньовенні антибіотики слід вибирати за участю фармацевта й інфекціоніста-мікробіолога.

Фармакокінетика антибіотиків при CF має особливий характер, і необхідний підбір дозування антибіотиків згідно зі спеціальними директивами/посібниками (в деяких випадках - з підвищенням дози). Проти P. aeruginosa рекомендується комбінація з двох і більше антибіотиків, і зазвичай курс становить 14 днів внутрішньовенної терапії, хоча обґрунтованої доказової бази цього немає. Більш тривала терапія сприятлива для деяких пацієнтів, і рішення про це має ґрунтуватися на медичних показаннях, а не на ресурсах та вартості. В окремих випадках використовується внутрішньовенна антибіотична терапія на дому, але програма домашнього догляду вимагає гарантії, що всі зазначені вище аспекти входять до плану лікування. Тому стаціонарне лікування залишається стандартом допомоги для більшості пацієнтів, які потребують внутрішньовенної антибіотичної терапії.

Коментар робочої групи. В Україні не практикується внутрішньовенне введення антибіотиків вдома.

d. Оцінка реакції на терапію.

На початку і після закінчення лікування ЛЗ важливо перевірити функцію легень. Незважаючи на інтенсивну терапію, близько 25% пацієнтів після загострення, що вимагає внутрішньовенної антибіотичної терапії, мають залишкове погіршення легеневої функції, що підкреслює необхідність підтримуючої терапії для запобігання загострень.