Какова максимально допустимая задержка между проведением потовой пробы и сообщением результата семье? Потовая проба должна быть проанализирована немедленно, и обычно результат сообщается семье в тот ж

Какова максимально допустимая задержка между проведением потовой пробы и сообщением результата семье? Потовая проба должна быть проанализирована немедленно, и обычно результат сообщается семье в тот же день.

Потовая проба помогает поставить верный диагноз в 98% случаев. Несмотря на наличие генотипирования (и из-за ограничений) большинство детей, у которых необходимо исключить МВ, проходят тест на содержание хлорида натрия в потовой жидкости. Такие дети включают:

• Детей с суггестивным анамнезом / симптомами / результатами осмотра;

• Братьев / сестёр заболевших детей (даже при отсутствии симптомов).

• Более дальних родственников заболевших детей при наличии клинических подозрений.

Мы проводим тест с использованием системы macroduct, что позволяет выполнить надёжный анализ на небольших количествах пота. Рекомендуемое время анализа: минимум 20 минут и максимум 30. Данный анализ может выполняться только если ребёнку > 48 часов, хотя часто несоответствующие пробы получают в первые несколько недель.

Как и в случае любого другого метода, чрезвычайно важно, чтобы анализ выполнялся опытным персоналом. Только медсестра, специализирующаяся на случаях МВ, патронажная сестра или обученная медсестра по уходу на дому могут выполнять данный анализ. Анализ пота проводится в биохимической лаборатории. Результаты включают в себя объём пота и уровень хлорида натрия (Cl^-).

Результаты должны быть интерпретированы в клиническом контексте

Нормальный диапазон Cl^- <30 ммоль/л;

Необходимость повторного анализа Cl^- 30 – 60 ммоль/л (хотя у младенцев, это, вероятнее всего, будет означать МВ).

МВ подтвержден Cl^- > 60 ммоль/л.
Измеряется первичный ион хлора; натрий отдельно не измеряется. Мы не измеряем проводимость и не выступаем за её применение. При нормальном здоровье, Na + пота, как правило, выше, чем Cl^-. Это отношение иногда обратно при МВ. Это может быть полезным, но, конечно, не является диагностическим критерием. Диагноз МВ ставится на основании результатов двух, а не одной, потовых проб. Мы одновременно берём 2 пробы из разных конечностей. Если возникают какие-либо сомнения по поводу результата, повторите тест или обсудите его с консультантом. Флуклоксациллин не влияет на результат потовой пробы.

Ложноотрицательный результат. Всё больше случаев МВ обнаруживается, если клиническая картина МВ поддерживается генотипированием, при наличии, однако, нормальной потовой пробы (<1% пациентов с МВ).

Следовательно, остерегайтесь исключения диагноза (в крайне суггестивных случаях) только на основании нормальной потовой пробы. Следующим закономерным шагом будет генетический анализ (см. ниже). Обсудите тестирование разницы назального потенциала с профессором Джейн Дэвис (см ниже).

Поскольку МВ – это аутосомное рецессивное заболевание, диагноз МВ подтверждается у пациентов, которые несут две, вызывающие МВ мутации (классифицированные в базе данных CFTR2.org.) в транс положении (т.е. по одной мутации на каждой из гомологичных хромосом). Однако отсутствие двух, вызывающих CF мутаций, после расширенного анализа ДНК при наличии других типичных клинических и лабораторных показателей болезни, или аномальных биопроб CFTR не исключает CF.

Пациентам с «мутациями, имеющими различные последствия» требуется дальнейшая оценка в специальном центре CF.

Каковы минимальные требования к лаборатории, проводящей анализы на мутации гена CFTR?

• 
  Лаборатория должна быть способна к выполнению тестирования ДНК с использованием высушенных проб крови, цельной крови (с ЭДТА) и щёчных мазков.
  
• 
  Анализ проб должен проводиться не реже 1 раза в неделю, во избежание значительной задержки в обработке.
  
• 
  Лаборатория должна участвовать в мероприятиях по внешнему контролю качества с сертификацией не реже 1 раза в год.
  
• 
  Первичная лаборатория должна быть способна к проведению обследования с применением ограниченной панели мутаций CFTR, будучи стартовой точкой, которая распознаёт не менее 1 аномального аллеля у более чем 90% пациентов с CF в локальной популяции.
  
• 
  Если распознана лишь одна мутация, расширенный экзонный ДНК анализ (секвенирование гена) должен быть доступен в первичной лаборатории, или во вторичной лаборатории.
  
• 
  Возможность варианта болезни, определённого секвенированием ДНК, оценивается по базе данных CFTR2.org. О новых мутациях или вариантах сообщают в специальные базы данных (такие как CFTR1 МВ http://www.genet.sickkids.on.ca/app), чтобы облегчить будущую интерпретацию вариантов с неизвестным клиническим значением.
  

Из информации должно быть понятно, что:

• 
  У ребёнка нет клинических проявлений МВ.
  
• 
  Этот ребёнок – здоровый носитель.
  
• 
  В будущих беременностях для этой пары возможен риск МВ, и родители могут обратиться в генетическую консультацию.
  
• 
  Существуют последствия, которые могут повлиять на планирование рождения детей в данной семье и в будущем у этого ребёнка по достижении им репродуктивного возраста.
  

В настоящее время существует по меньшей мере 1 900 определённых мутаций гена CFTR, хотя, безусловно, не все из них связаны с клинической картиной МВ. Мутации делятся на различные классы (I-VI). Для представителей белой европеоидной расы наиболее характерна мутация класса II, F508del. На сайте CFTR2 представлено множество данных по генным мутациям и ожидаемым последствиям. См. www.cftr2.org.

Любой ребенок с диагнозом МВ:

1. 
   является причиной скрининга других членов семьи;
   
2. 
   позволяет проводить перинатальную диагностику будущих беременностей.
   
3. 
   с появлением первого ивакафтора , специализирующегося на мутациях, и текущих клинических испытаний других низкомолекулярных модуляторов CFTR, все пациенты с МВ должны проходить генотипирование. При наличии сомнений в диагностике должно проводиться полное генетическое секвенирование (особенно для этнических меньшинств).
   
4. 
   у новорожденных братьев и сестер больных детей, во время рождения необходимо брать пуповинную кровь (договориться с матерью в клинике, выдать форму и бутылку для крови).
   
5. 
   обычно у старших братьев и сестёр будут браться потовые пробы для диагностики, а не генетический анализ. Последний выявляет носителей, а это должно быть отложено до тех пор, пока брат/сестра не станут достаточно взрослыми для того, чтобы решить, хотят ли они знать о своём статусе носителя (обычно это середина подросткового возраста и старше).
   
6. 
   для помощи в подтверждении диагноза в случае пограничного значения после проведения потового анализа.
   
7. 
   основываясь на имеющемся опыте, анализ генотипа не должен использоваться для формирования прогноза по отдельному ребёнку, за исключением редких (и очень осторожных) случаев мутаций, обычно связанных с поджелудочной достаточностью (например, R117H). Во всех случаях состояние поджелудочной должно быть подтверждено фекальной эластазой. Хотя исследования показали более умеренный фенотип легких в определённых группах, таких, как эти, пациенты с типичными тяжёлыми заболеваниями лёгких также были описаны, следовательно, лучше не делать прогнозы в отдельных случаях. Также иногда могут возникать проблемы с генетической диагностикой МВ у пациентов, которые не имеют симптомов при отсутствии видимого фенотипа МВ. Это не обходимо обсуждать с консультантом.
   

в силу большого количества идентифицированных мутаций и крайней редкости многих из них, практичным будет проводить регулярный скрининг только нескольких из них. Они, как правило, включают в себя самые общие 50 мутаций.

очевидно, поэтому необнаружение мутации не исключает диагноз. Вышеописанное имеет особое значение для детей, не принадлежавших к европейской расе. В настоящее время существует особая группа мутаций, которые распространены среди азиатской расы. Поэтому крайне важно, чтобы в каждом случае этническое происхождение ребёнка было включено в форму запроса для рассмотрения самых вероятных мутаций. Полное генетическое секвенирование может быть выполнено по особому требованию, но оно стоит дорого (порядка 600 фунтов стерлингов) и требует больших временных затрат и, следовательно, не проводится на регулярной основе, в случае биохимической диагностики я чёткими границами. Мутации, которые не включены в текущие диагностические панели подлежат повторному рассмотрению при появлении лекарств, специализирующихся на мутациях.

Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice

Journal of Cystic Fibrosis 7 (2008) 179–196

CFTR мутації розрізняються за їх частотою і розподілом у різних популяціях. Невелика кількість мутації мають по всьому світу частоту вище 0,1%, а деякі характеризуються високою поширеністю серед окремих груп населення.

Існуючі аналітичні методи виявлення мутацій в гені CFTR представлені як панелями найбільш поширених хвороботворних алелей, так і протоколами для сканування/секвенування повної послідовності гену. Однак, навіть найбільша панель CFTR мутацій не може виявити всі МВ алелі в більшості населення.

Аналіз мутацій може використовуватися для підтвердження діагнозу МВ у осіб з типовою клінічною картиною. Але слід пам’ятати, що мутації в гені CFTR можуть (табл.1):

А. призводити до МВ;

В. бути пов'язані з CFTR, пов'язані з певними розладами;

C. не мати клінічних наслідків;

D. бути невідомим або невизначеними щодо клінічної релевантності...

Табдиця 1

Приклади CFTR мутацій і їх зв'язку з клінічними наслідками

Аналіз мутацій не є відповіддю на всі діагностичні дилеми: клініцист, який має інтерпретувати і використовувати його має розуміти обмеження та роль цього дослідження в контексті клінічних умов.

Table 5

Classes of CFTR Mutations

G542X, R553X, W1282X, R1162X, E822X, 621+1GNT, 1717-1GNA, 1078delT, 711+1GNT, 1525-1GNA, 2751+2TNA, 296+1GNC, 17179TNC, 3659delC, F508del, I507del, N1303K, S549N, G551D, R560T, S549I, S549R, S945L, H1054D, G1061R, L1065P, R1066C, R1066M, L1077P, H1085R, V520F, R560S, Y569D.

Приклади мутацій класів IV or V:

R117H, R334W, R347P, 3849+10kbCNT, 2789+5GNA, A455E, R117C, R117P, R117L, D1152H, L88S, G91R, E92K, Q98R, P205S, 3272-26ANG, IVS8-T5, D565G, G576A, 4006-1GNA, 621+3ANG, 711+3ANG.

Таким чином фенотип МВ обумовлений CFTR генотипом, а також іншими генетичними та екологічними чинники. Пацієнти, гомозиготні за мутаціями III класу CFTR мутацій, порівняно з пацієнтами, які несуть принаймні одну CFTR мутацію класів IV-V, як правило, мають менш тяжкий перебіг захворювання. Категоризація CFTR мутацій в п'ять класів – це предмет для дослідження, який не є засобом передбачення клінічного прояву захворювання для окремих пацієнтів. Таким чином, генотип/фенотип кореляції CFTR мутацій можуть бути корисні на рівні вивчення асоціацій серед населення, але їх не слід використовувати для визначення прогнозу перебігу захворювання у окремих пацієнтів.

Пацієнти, які мають в обох алелях мутації класу III характеризуються недостатньою функцією підшлункової залози, в той час, як ті, що мають принаймні одну з CFTR мутацій класів IV-V мають високу ймовірність мати збережену функцію підшлункової залози (ПД). ПД пацієнти, як правило, мають кращій нутритивний статус, але також мають значний ризик розитку панкреатиту.

Table 6


Основні CFTR мутації у відповдності до панкреатичного статусу

ПН асоційовані мутації	ПД асоційовані мутації
F508del	R117H
G542X	R347P⁎⁎
G551D	3849+10kbCNT
N1303K	A455E
W1282X	R334W⁎⁎
R553X	G178R
621+1GNT	R352Q
1717-1GNA	R117C
R1162X	3272-26ANG
I507del	711+3ANG
394delTT	D110H
G85E⁎	D565G
R560T	G576A
1078delT	D1152H
3659delC	L206W
1898+1GNT	V232D

Мінімальні вимоги до лабораторії, якою здійснюються аналізи на мутації гена МВTR

а) Лабораторія повинна бути здатна здійснювати тестування ДНК із використанням зразків крові, отриманих методом «сухої краплі». цільної крові (ЕДТК) і щічних мазків.

б) Аналіз зразків слід проводити не менше 1 разу на тиждень, щоб уникнути значної затримки обробки.

в) Лабораторія повинна бути включена до програми зовнішнього контролю якості, із сертифікацією не менше 1 разу на рік.

г) Первинна лабораторія повинна бути здатна, на початковому етапі, до проведення аналізу із застосуванням обмеженої панелі мутацій МВTR, придатної до виявлення, принаймні, 1 аномального аллеля у понад 90% пацієнтів із МВ в локальній популяції.

д) В випадку виявлення лише однієї мутації, розширений екзонний ДНК аналіз (секвенування гена) повинен здійснюватись або у первинній лабораторії, або у вторинній лабораторії.

е) Можливість варіанта захворювання, згідно із результатами секвенування ДНК, повинна перевірятись по базі даних МВTR2.org. Інформацію про нові мутації або варіанти слід направляти в спеціальні бази даних (такі, як МВTR1 http://www.genet.sickkids.on.ca/app), щоби полегшити в майбутньому тлумачення варіантів із наразі невідомою клінічною значущістю.

Коментар робочої групи: Генетичне тестування мутацій в гені МВTR в Україні проводиться в Референс-центрі з молекулярної діагностики МОЗ України (панель з 14 мажорних мутацій), в Інституті спадкової патології НАМН України м.Львів (панель з 23 мажорних мутацій) та ОКЗ «Міжобласний центр медичної генетики і пренатальної діагностики» (м.Кривий Ріг) (2 мажорні мутації). Атестація лабораторій на право проведення досліджень проводиться регулярно в установленому порядку. З 2013 року в Україні впроваджена програма зовнішнього контролю якості молекулярно-генетичних досліджень – програма міжлабораторних порівнянь результатів «Молекулярна генетика», в рамках якої передбачена панель мажорних мутацій в гені МВTR. Розширений екзонний ДНК аналіз в Україні в державних установах не проводиться.
CООБЩЕНИЕ ДИАГНОЗА МВ

Alan R. Smith et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23-S42

Мінімально прийнятні стандартні вимоги для повідомлення пацієнта із симптомами про діагноз МВ:

1. 
   Про позитивний результат діагностичного теста на МВ слід повідомляти негайно (ідеально протягом 24 годин).
   
2. 
   Пацієнт або батьки/опікуни повинні отримати чітку інформацію про захворювання, в письмовій або усній формі, повинен бути наданий доступ до електронних джерел системи охорони здоров'я або національної організації пацієнтів. Повинна бути надана контактна інформація відповідного центру МВ (згідно із стандартами надання допомоги пацієнтам із вперше встановленим діагнозом МВ у кожній країні).
   
3. 
   Повинне бути запропоноване генетичне консультування, а також контактні дані клінічної генетичної служби. Такі заходи сприятимуть попередженню МВ у осіб із уражених родин, в тому числі у їх родичів, для яких може бути підвищеним ризик захворювання.
   

4. 
   Для оцінки розуміння родиною ситуації повинна бути призначена наступна зустріч (не пізніше, ніж через один тиждень), і надана контактна інформація центру МВ.
   
5. 
   Пацієнтам та батькам/опікунам повинна бути надана рекомендація щодо інших джерел інформації, зокрема в інтернеті.
   
6. 
   Під час першої зустрічі після встановлення діагнозу пацієнтам та батькам/опікунам повинна бути надана інформація про можливу модель майбутньої клінічної допомоги.
   

Немовлята, яким встановили діагноз МВ у зв’язку з непрохідностю меконію при народженні або через наявність клінічних симптомів, повинні спостерігатись і лікуватись, як пацієнти з аналогічними гострими станами.

Немовлят з діагнозом МВ, встановленим завдяки неонатальному скринінгу, відносят до групи «пре-симптоматичні», «безсимптомні» або «субклінічний МВ». Тим не менш, багато з них мають клінічні прояви к першому місяцю життя. Більшість немовлят, виявлені через неонатальний скринінг, знаходяться в небезпеці для деяких ускладнень захворювання, включаючи гиперелектролітемію, недостатність підшлункової залози і ураження бронхо-легеневої системи (5).

Перше відвідування

Немовлята з діагнозом МВ, встановленим завдяки неонатальному скринінгу, часто здаються батькам повністю здоровими, і діагноз, ймовірно, буде несподіваним. Психосоціальний вплив діагнозу МВ на сім'ю повинен бути ретельно розглянут на першому відвідуванні лікаря. Немовлята з діагнозом МВ, встановленим завдяки неонатальному скринінгу, повинні відвідати акредитований центр по догляду за пацієнтами з МВ в перші 24 - 72 години після постановки діагнозу (від 1 до 3 робочих днів при відсутності явних симптомів). На початковому візиті повинно бути достатньо часу для сім'ї отримати та зрозуміти всебічну інформацію щодо догляду за дитиною з МВ. Тривалість першого візиту, можливо, буде складати біля 2 годин прямого часу спілкування між командою медичної допомоги та сім'єю; однак тривалість візиту і кількість інформації повинні бути налаштовані для потреб кожної родини.

Модель спільного догляду має бути метою, з регулярним і відкритим тристороннім зв'язком між сім'єю, лікарем первинної ланки медичної допомоги і спеціалістами центру МВ.

Пациент с диагнозом МВ должен получить немедленный доступ в специальный центр МВ, способный оказывать междисциплинарную помощь, которая отвечает стандартам помощи, принятым ECFS.