Аневризма брюшной аорты (аба)

Давидовский И.А.

1. 
   Определение понятия аневризма. Актуальность проблемы. Гемодинамические предпосылки для формирования аневризмы. Локализация. Классификация.
   
2. 
   Этиопатогенез АБА.
   
3. 
   Клиника неосложненной АБА.
   
4. 
   Клиника разрыва АБА.
   
5. 
   Методы диагностики.
   
6. 
   Лечебная тактика.
   
7. 
   Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
   
8. 
   Методика операций (особенности при разрыве).
   

Аневризмой брюшной аорты считают:

• 
  любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
  
• 
  любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0.5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
  
• 
  любое мешковидное выпячивание стенки аорты.
  

Формированию АБА способствуют:

• 
  уменьшение кровотока в брюшной аорте дистальнее почечных артерий, так как большая часть сердечного выброса направлена в органы желудочно-кишечного тракта и почки;
  
• 
  нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающие дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты;
  
• 
  постоянная травматизация бифуркации аорты о жесткие близлежащие образования (promontorium);
  
• 
  близкое расположение бифуркации — практически первого непосредственного препятствия на пути кровотока. Здесь впервые возникает отраженная волна. Этот гемодинамический удар в развилку аорты, а также повышенное периферическое сопротивление в артериях нижних конечностей вызывают повышение бокового давления в терминальной аорте.
  

• 
  Изолированные;
  
• 
  Диффузные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  
• 
  Диффузные с вовлечением бифуркации брюшной аорты;
  

• 
  Изолированные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  
• 
  Диффузные с вовлечением бифуркации брюшной аорты;
  

• 
  Без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  
• 
  Диффузные с вовлечением бифуркации брюшной аорты.
  

Инфраренальные аневризмы, как правило, носят атеросклеротический характер и встречаются в 95-96% случаях всех АБА.

• 
  Мешковидная;
  
• 
  Веретенообразная.
  

• 
  Малая (D до 3 см);
  
• 
  Средняя (D 3-5 см);
  
• 
  Большая (D 5-7 см);
  
• 
  Гигантская (D свыше 7 см).
  

• 
  Врожденные (фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана);
  
• 
  Посттравматические;
  
• 
  Воспалительные (неинфекционные);
  
• 
  Инфекционные (бактериальные, микотические, вирусные);
  
• 
  Атеросклеротические;
  
• 
  Аневризмы анастомозов.
  

• 
  Истинные аневризмы;
  
• 
  Ложные аневризмы;
  
• 
  Расслаивающие аневризмы;
  
• 
  Разорвавшиеся аневризмы.
  

В 24% случаев АБА протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальпации живота на профилактических осмотрах, при рентгенографии органов брюшной полости (при условии кальцификации стенок аневризмы), при УЗДГ брюшной полости, либо при лапаротомии, производимой по другому поводу.

Основные симптомы АБА:

• 
  Боли в животе (более 80% больных) различной локализации и интенсивности;
  
• 
  Пульсирующее опухолевидное образование в животе с систолическим шумом (50%) над ним.
  

Разрыв аневризмы — закономерная, заключительная стадия развития АБА. В зависимости от локализации разрыва, размера образовавшегося дефекта стенки, скорости кровопотери, направления распространения гематомы различают следующие клинические синдромы:

• 
  Синдром острого желудочно-кишечного кровотечения — обусловлен прорывом аневризмы в желудок, 12-перстную кишку, тощую и сигмовидную кишку;
  
• 
  Синдром острых урологических заболеваний — обусловлен сдавливанием забрюшинной гематомой почки или мочевого пузыря. Проявляется клинической картиной почечной колики или острой задержкой мочи;
  
• 
  Синдром острой сердечной правожелудочковой недостаточности — обусловлен прорывом аневризмы в нижнюю полую, подвздошные или левую почечную вену. Проявляется отеком нижних конечностей, увеличением печени и явлениями сердечной недостаточности;
  
• 
  Радикулярный синдром — обусловлен разрушением позвонков в поясничном отделе и сдавливанием нервных корешков. Проявляется симптомами люмбоишалгии.
  

• 
  Анамнез;
  
• 
  Осмотр;
  
• 
  Пальпация живота;
  
• 
  Аускультация аорты;
  
• 
  Обзорная рентгенография органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  
• 
  Лапороскопия;
  
• 
  УЗДГ;
  
• 
  УЗДС;
  
• 
  КТ;
  
• 
  МРТ;
  
• 
  Ангиография.
  

Диагноз АБА предусматривает хирургическое лечение.

Противопоказанием к хирургическому лечению АБА являются: острые расстройства коронарного, мозгового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом и недостаточностью кровообращения IIБ-III стадии, инкурабельные злокачественные новообразования, хроническая сердечно-легочная недостаточность III степени, ХПН в терминальной стадии. При мультифокальном атеросклерозе — ИБС, ЦВБ, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей — вопрос очередности хирургического вмешательства решается индивидуально. Осложненные формы АБА требуют срочной операции.

Основным методом лечения АБА является внутримешковое протезирование брюшной аорты (линейное или бифуркационное) эксплантатом. Хирургический доступ — полная срединная лапаротомия. При разрыве или супраренальной локализации возможен доступ — торако-люмбо или лапаротомия в IX межреберье.

1. 
   Сердечно-сосудистая хирургия. – М. – 1989.
   
2. 
   Разрывы аневризм брюшной аорты и их хирургическое лечение (методические рекомендации). – Минск. – 1980.
   
3. 
   Гришин И.Н., Давидовский И.А., Батян Н.П. Разрывы АБА и их лечение. – Минск. – 1987.
   
4. 
   Сухарев И.И., Жане А.К., Червяк В.А. Диагностика и хирургическая тактика при аневризмах инфраренального отдела брюшной аорты. – Майкоп. – 1989.
   
5. 
   Ангиографическая диагностика заболевания аорты и ее ветвей. – Москва. – 1975.
   
6. 
   Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. – Минск. – Т.2. – 1981.
   
7. 
   Хирургия. Пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. – М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.