Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
жүктеу/скачать 75 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Алматы 2007 ж Өкпе артериясының тромбоэмболиясы Хаттама коды
- Даму варианты бойынша жіктелуі: (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983)
- Рецидивті түрі
- Жиірек көзі болып табылады
- Қауіп-қатерлы факторлар
- Диагностика критерилері
- Объективті тексеру
- Белгісі ӨАТЭ Жүрек демікпесі Бронхиальды демікпе
- Медициналы
- 8. Сатурация мен гемодинамиканы
| Источник: ИС Параграф WWW http://online.zakon.kz
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
Хаттама коды: Е-026 Кезең мақсаты: өмірге маңызды жүйелер мен мүшелердің қызметін қалпына келтіру. АХЖ-10 бойынша коды (кодтары): I26 Өкпелік эмболия Енгізілді: өкпелік (артериялар) (веналар): - инфаркт - тромбоз - тромбоэмболия енгізілмеді: асқынатын: - түсік (O03-O07), Жатырдан тыс немесе молярлы жүктілік (O00-O07, O08.2) - жүктілік, туыт және туыттан кейінгі кезең (O88.-) Анықтамасы: өкпе артерияның тромбоэмболиясы (ӨАТЭ) - өкпе артериясы негізгі бағаны немесе тармағының кенеттен эмболмен (тромбпен) бітелуінен өкпе паренхимасында қанайналымның тоқтауын айтады. Даму варианты бойынша жіктелуі: (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983) 1. Жіті түрі: төсте кенеттен басталған ауыру сезімі, ентігу, АҚҚ төмендеуі, жіті өкпелік жүрек белгілері. 2. Жітілеу түрі: өршіген тыныс және оң қарыншалық жетіспеушілік және өкпе инфаркты белгілері, қан түкіру. 3. Рецидивті түрі: қайталамалы ентігу, талу, өкпе инфарктының белгілері. Өкпе артерияларының окклюзиясы дәрежесі бойынша: 1. Шамалы - қан тамыр өрімінің жалпы алаңының 30% (ентігу, тахипноэ, бас айналу, қорқыныш сезімі). 2. Орташа - 30-50% (кеудеде ауыру сезімі, тахикардия артериальды қысымның төмендеуі, кенеттен әлсіреу, өкпе инфаркт белгілері, жөтел, қан түкіру). 3. Көлемді - 50% жоғары (жедел оң қарыншалық жетіспеушілік, обструктивті шок, мойын веналарының ісінуі). 4. Аса көлемді - 70% жоғары (кенеттен ес жоғалуы, дененің жоғарғы бөлігінің диффузды цианозы, қан айналымның тоқтауы, тырысулар, тыныс тоқтауы). Жиірек көзі болып табылады: - аяқ веналарының (негізінен мықын-сан сегменті - 90%) және кіші жамбастың терең веналарының тромбтары; тізенің терең веналары тромбозы 5% жағдайда ӨАТЭ мен асқынады, беткей веналар тромбозында ӨАТЭ-мен асқыну болмайды. - жүректің оң жақ бөлігінің тромбтары. Қауіп-қатерлы факторлар: - егде және қарт жас; - гиподинамия, - соңғы 12 апта ішіндегі аяқтардың иммобилизациясы немесе оның салдануы; - 3 күннен артық төсектік режим; - өткерген операциялар (әсіресе жамбас ағзалары, ішке және аяққа), аяқ сынықтары; - қатерлі жаңа түзілімдер; - семіздік; - варикозды ауру; -жүктілік, ерте туыттан кейінгі кезең және операциямен босануға келісу; - жүрек жетіспеушілігі, жүрек қақпақшаларының ақауы; - жыбырлаушы аритмия; - сепсис; - нефротикалық синдром; - пероральды контрацептивтер қолдану, диуретиктерді үлкен дозада қолдану, орынбасушы гормональды терапия; - миокард инфаркты; - инсульт; - гепарининдуцирленген тромбоцитопения; - эритремия; - жүйелі қызыл ноқта; - тұқым қуалау факторы - антитромбин III тапшылығы, С және S протеиндері, дисфибриногенемия. Диагностика критерилері: ӨАТЭ айқын кардиореспираторлы бұзылыстармен жүреді, ал майда тармақтар окклюзиясы кезінде өкпе инфаркты деп аталатын өкпелік паренхиманың геморрагиямен тығыздалуы (жиі келесі некрозданумен) ӨАТЭ кезінде байқалады: кенеттен ентігу (ортопноэ тән емес); қорқу; күрт әлсіздік,бас айналу Өкпелік инфаркттың дамуында - жөтел, кеудеде ауыру сезімі (тыныс алу актісінде көбінесе фибринозды плеврит пайда болғанда), қантүкіру. Қарап тексергенде анықталады: Мойын веналарының пульсациясы мен ісінуі; Жүрек шекарасының оңға ұлғаюы; Эпигастральді пульсация, тыныс алу кезінде күшейеді; Өкпелік артерияда II тонның акценті және екі еселенуі; Әлсіреген тыныс және /немесе шектелген аймақтарда майда көпіршікті сырылдар,құрғақ сырылдар болуы мүмкін; Плевраның үйкеліс шуы; Бауырдың ұлғаюы; Әртүрлі айқын цианоздар; Гипертермия ( коллапс кезінде) 37,8°С жоғары (тұрақты) 2-3 тәулікке дейін; Тахипноэ минутына 20 артық; Кеудеде ауыру сезімі; Жөтел (ХОБЛ қатысуынсыз өнімсіз); Тахикардия минутына100 артық; Қантүкіру (әсіресе қақырықтағы қан ұйындыларымен); Артериалды-альвеоларлы айырмасының жоғарылауы (рО2). Терең веналар тромбозының болу мүмкіндігінің критерилері: Ісік (өкпенің, қуық асты безінің, ұйқы безінің), алдыңғы 6 ай ішінде анықтау; Салдану кезінде аяққа иммобилизация немесе гипсті таңғыш салу; Сан мен балтырдың ісінуі; 3 күннен артық төсектік режим немесе алдыңғы 4-6 апта ішінде операция; Терең веналар бойымен пальпациялағанда жергілікті ауыру сезімі; Балтырдың біржақты 3 см-ге артық ісінуі; Біржақты шектелген ісінулер; Беткей веналардың кеңеюі. ӨАТЭ болу мүмкіндіктері: 3 және оданда көп белгілердің болуы-жоғары; 2 белгі-орташа; 2 белгіден аз - төмен немесе альтернативті диагноз. Объективті тексеру: ӨАТЭ электрокардиографиялық диагностикасы: P-pulmonale (оң жақ жүрекшенің жүктемесі); Жүрекшенің электрлік осінің оңға айналымы ( Мак-Джина-Уайт синдромы- I стандартты әкетудегі терең S тісшесі, III әкетудегі Q тісшесі мен Т тісшесінің болмауы ); Өтпелі аймақтың солға ығысуы; Оң жақ жүрекшенің жүктемесі; Гис шоғырының оң тармағының жедел дамыған толық блокадасы; Инфаркт тәрізді өзгерістер - II III aVF әкетулерінде ST тісшесінің элевациясы немесе V1-4 әкетуде ST тісшелерінің жоғары тұруы (миокард инфарктынан айырмашылығы ӨАТЭ реципрокты өзгерістер тән емес); Оң жақ (V1-3) кеуде әкетуіндегі Т тісшесінің инверсиясы; 20% жағдайда ӨАТЭ ЭКГ-да өзгерістер тудырмайды;
Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Өмірге маңызды ағзалар қызметін және жалпы жағдайын бағалау: есі, тынысы (минутына 20 артық тахипноэ) және қан айналымы 2. Науқас қалпы: отыруға немесе жоғарылап отырғанда ұмтылдырмай, жиі көлденең орналастыру. 3. жедел өкпе-жүрек және өкпелік гипертензия белгілерінің анықтамасы: мойын веналарының ісінуі мен пульсациясы; жүрек шекарасының оңға кеңеюі; тыныс алғанда күшейетін эпигастральды пульсация; өкпе артериясында II тонның акценті мен екі еселенуі; бауырдың ұлғаюы. 4. Пульсті зерттеу, жүректің жиырылу жиілігін және артериялды қан қысымды өлшеу: тахикардия, аритмия, гипотония болуы мүмкін. 5. Өкпе аускультациясы: әлсіреген тыныс немесе оқшауланған аймақтарда ұсақ көпіршікті сырылдар, кейде құрғақ сырылдар болуы мүмкін. 6. біріккен симптомдардың болуын анықтау: кеудеде ауыру сезімі, жөтел және қан түкіру, гипертермия. 7. Флеботромбоз және тромбофлебит белгілерін анықтау үшін аяқты қарау: аяқтардағы асимметриялы ісіну; балтыр аймағында және санның тізе үстінен 15 см деңгейінде асимметриясы; тері жабындылары түсінің өзгеруі (қызару, тері асты веналарының суретінің күшеюі) вена бойымен пальпациялағанда ауыру сезім, балтыр бұлшықетінің қатаюы және ауырғыштығы. 8. ЭКГ тіркеуі - ӨАТЭ кезінде ЭКГ-дағы жедел типті белгілердің пайда болуы. Медициналық көмек көрсету тактикасы Шұғыл көмек: 1.ӨАТЭ күдік туғанда барлық жағдайда антикоагулянтты терапияны жүргізеді: - гепарин 5 000 ХБ көк тамырға, құю - варфарин 2,5 мг, немесе ацетилсалицил қышқылы 160-325 мг ішке, шайнау. 2. Тромболитикалық терапияны міндетті түрде жүргізу: - Преднизолонды 60-90 мг көк тамырға струйно енгізгеннен кейін, 30мин ішінде, стрептокиназа 250 000 ХБ көк тамырға тамшылатып, сонан соң 1 250 000 ХБ тамшы түрінде 100 000 ХБ/сағ жылдамдығында енгізу. - алтеплаза (актилизе) 15 мг вк/т болюсті, сонан соң 0,75 мг/кг 30 мин ішінде, сосын 0,5 мг/кг 60 мин ішінде енгізу. 3. Қан айналымы тоқтаған кезде жүрек - өкпелік реанимацияны жүргізу: 4. Гипоксия коррекциясы- ұзақ оксигенотерапия. 5. Ауыру синдромын жою: - айқын ауыру синдромында - наркотикалық анальгетиктер (кіші қан айналымда қысымды төмендетеді және ентікпені азайтады) - морфин 1 мл 1% ерітіндіні (10 мг) 20 мл 0,9% натрии хлорид ерітіндісімен к/т бөліп 4-10 мл 5-10 мин сайын, ентікпе мен ауыру сезімін басу немесе фентанил 1-2 мл 0,005% ерітіндісін (0,05-0,1 мг) 1-2 мл 0,25% дроперидол ерітіндісімен ( систолалық артериалды қысым 90 мм сн.б. төмен болған жағдайда дроперидол енгізілмейді!); - Инфарктты пневмония кезінде (дене қалпымен, жөтелмен, тыныс алумен байланысты кеуде қуысында ауыру сезімі) - наркотикалық емес анальгетиктер - кеторолак к/т 30 мг (1,0 мл), осы мөлшерді 15 секунд ішінде енгізу қажет. 6. Жедел оң қарыншалық жетіспеушілік, артериалды гипотензия және шок кезінде: - тек к/т допаминді тамшылатып, 100-250 мкг/мин (1,5 - 3,5 мкг/кг/мин) (400 мг допаминді, 250 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісімен) к/т енгізгеннен кейін емдік әсері 5 мин ішінде басталады, ұзақтығы - 10 минут. - пентакрахмал 400 мл к/т тамшылатып, 1 мл/мин жылдамдықпен. 7. Бронхоспазм дамығанда: - β2-адреномиметиктерді ингаляция арқылы енгізу - сальбутамол 2,5 мг небулайзер арқылы 5-10 минут ішінде, әсері қанағатсыз болған кезде ингаляцияны 20 мин кейін қайталау; немесе -к/т 2,4% 1,0 мл аминофиллинді баяу (10,0 мл көп емес) 20 мл натрий хлоридін изотоникалық ерітіндісімен енгізу. Пароксизмальды тахикардия және ауыр артериальды гипертензия, эпилепсияның болмауы, миокард инфаркті анықталмағанда, тұрақты систолалық артерияльды қысым > 100 мм.сн. б. төмен болмағанда аминофиллинді енгізуге болады. 8. Сатурация мен гемодинамиканың көрсеткіштерінің міндетті тұрақты бақылау! Шұғыл госпитализацияға көрсеткіш: ӨАТЭ күдіктенгенде барлық науқастарды реанимация бөлімшесіне немесе мүмкіндігінше қан тамыр хирургия бөлімшесі бар стационарға жатқызады. Науқасты зембілге жатқызып, басын жоғары көтерген күйде қажетінше реанимобильде тасымалдайды. Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі: 1. *Гепарин 5000 Б, амп 2. *Стрептокиназа 1500000 ХБ, фл 3. *Варфарин 2,5 мг, табл 4. *Преднизолон 30 мг, амп 5. *Натрий хлориді 0,9% - 400,0 мл, фл 6. *Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп 7. *Оттегі, м3 8. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл 9. *Кеторолак 30 мг - 1,0 мл, амп 10.*Морфин 1% - 1,0 мл, амп 11.*Сальбутамол 0,1 мг дозада, ингалятор 200 доз, неб 12.*Натрий хлориді 0,9% - 5,0 мл, амп Қосымша дәрі-дәрмектер тізімі: 1. *Ацетилсалицил қышқылы 500 мг, табл 2. *Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп 3. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп 4. *Дроперидол 25 мг - 10,0 мл, фл Емнің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері: науқастың жағдайын тұрақтандыру. Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған әдебиеттер: 1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил. 2. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 3. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 5. Stang A., Hense H-W, Jцckel K-H et al. Is It Always Unethical to Use a Placebo in a Clinical Trial? PLoS Med. 2005 March; 2(3): e72. 6. Donald A. Evidence-Based Medicine: Key Concepts. Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 7(2), 2002. http://www.medscape.com/viewarticle/430709 7. Горюшкин И.И. Так ли доказательна «доказательная медицина» или почему статистическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патоге-неза? Актуальные проблемы современной науки. 2003; 3:236-237. Әзірлеушілер тізімі: С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М. С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н. Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С. Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
жүктеу/скачать 75 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|