кесте. Жедел жүрек жеткіліксіздігінің себебін коррекциялау

• Науқастың тұру жайы: дағдарыстың айқын көрінісінде – басы көтеріңкі, жазылған өкпе ісігі кезінде – аяғын төмен түсіріп отыру (артериялық гипертензия айқын болғанда орындалмайды!).

• Қажет жағдайда көбікті пайда болдырмау: будың спиртті ингаляциясы.

Қарсы көрсеткіштер:

милық симптоматикамен гипертониялық криз фонында жедел жүрек жеткіліксіздігі, тыныс алу ырғағының бұзылуы (Чейна-Стокс тыныс алуы), тыныс алу ортасын езушілік, тыныс алу жолдарының жедел обструкциясы, созылмалы өкпелік жүрек, тыныс алуды езетін заттармен улану, құрысу синдромы. Тахипноэ және психомоторлы қоздыру айқынырақ болса, солғұрлым морфинді тез егу көрсетілген.

Вазодилататорлар. ЖЖЖ емдеу үшін вазодилотаторлар жиі пайдаланылады, бұл артериялық гипотониясы жоқ, гипорфезия белгілері, өкпедегі венозды дағдарыс, диурездің төмендеуі бар кездегі науқастың таңдауы (5 кесте). Вазодилататорларды тағайындау алдында жүрек қарыншаларының жеткілікті қысымды толтыруды қамсыздандыру қажет (гиповолемияны жою).

5 кесте. Вазодилататорлардың ЖЖЖ және оның мөлшерлемесіне көрсеткіштері

Вазодилататор	Көрсеткіштер	Кәдімгі доза	Негізгі қосалқы әсерлер	Түсіктіме
Нитроглицерин	Қалыпты АҚ кезіндегі ЖЖЖ	Бастапқы доза 20 мкг/ мин, 200 мкг/мин дейін	Артериалық гипотония, бас ауруы	Көп уақыт пайдаланған кездегі толеранттылық
Динитрат изосорбиды	Қалыпты АҚ кезіндегі ЖЖЖ	Бастапқы доза 1 мг/ч, 10мг/ч дейін	Артериалық гипотония, бас ауруы	Көп уақыт пайдаланған кездегі толеранттылық
Нитропруссид	Гипертониялық криз	0,3-5 мкг/кг · мин	Артериалық гипотония, изоцианаттың уытты әсері	Нашар басқарылады, жиі АҚ-ның инвазиялық мониториялауын талап етеді
Незиритид	СЖЖ жедел декомпен- сациясы	2 мкг/кг + 0,015 -0,03 мкг/кг·мин.	Артериалық гипотония

Нитраттар. ЖШ төмендеусіз, өкпедегі веноздық дағдарысты азайтады және оттектің миокардта қажеттілігінің жоғарылауы. Диуретиктердің жоғары дозаларын егуден көрі, нитрадтардың дозасын фуросемид немесе торасемидпен төмен дозасымен қосындысын барынша шыдамдылығына дейін жайлап жоғарылату өкпенің ісік симптомдарын тиімді жояды. СИ жоғарылатуға және ДЗЛА төмендетуге мүмкіндік беретін, ұтымды вазодилатацияны қолдайтын, нитраттарды мөлшерлеп енгізу керек. Оларды төмен және өте жоғары дозада пайдалану тиімділігін төмендетеді.

Жоғары доза егкен кезде 16-24 сағатқа олардың тиімділігін шектейтін толеранттылық тез дамиды. Шамадан тыс вазодилатация АҚ едәуір төмендеуіне және гемодинамиканың тұрақсыздығына әкелуі мүмкін.

Нитраттарды тіл астына пайдалануға болады, әр 5-10мин сайын 400 мкг-ден аэрозоль түріндегі нитроглицерин спрейін, немесе қызыл иекке жапсыруға арналған дәрілік формаларды, мысалы, АҚ бақылауда ұстаумен 1-3мг динитрат изосорбиді. Артериялық гипотонияны жою үшін дозаны мұқият титрлап, 20 мкг/мин нитроглицеринді 200 мкг/мин деін көбейген т/і енгізу немесе 1-10 мг/ч динитрат изосорбидын абайлап қолдану қажет. Аорталы сиенозды науқастарға ерекше сақтық қажет етеді. Егер САҚ 90-100 мм рт. ст. дейін төмендесе, нитраттардың дозасын төмендету қажет және АҚ төмендеуінде әрі қарай егілуін тоқтату керек. Тәжірибелік көзқарас бойынша АҚ орташа төмендеуі 10 мм с.б. тиімді болып табылады.

Нитропруссид натрийі. Бастапқы дозасы 0,3 мкг/кг · мин.Әрі қарай оны 1-5 мкг/кг·мин дейін тиролдайды. Препаратты ауыр ЖЖ науқастарға, сондай-ақ жүктеменің басымдылығы үлкейгенде (ЖЖЖ гипертензия) немесе митралды регургитация кезінде пайдалану ұсынылады. Дозаны титрлау кезінде ерекше абайлылық пен аса қатаң бақылау қажет; көп жағдайда АҚ инвазивті мониторлауды қажет етеді. Феномен жоюын қақпайлау үшін инфузия жылдамдығын жайлап азайту керек. Препаратты көп уақыт егу уытты метоболиттердің жиналуына әкеледі (тицианида немес цианида), сондықтан одан қашқақтану қажет, әсіресе ауыр бүйрек немесе бауыр жеткіліксіздігі бар науқастар. Нитропруссид натриясы коронарлы синдромның пайда болуына жағдай жасағандықтан, ЖЖЖ кезінде ЖКС фонында нитратттар қалаулы.

Незиритнд. Вазодилаторлардың жаңа классы – эндогенмен бірдей, адамның рекомбинантты ВОТ. Аздаған клиникалық зерттеулерде декомпенсация-ланған ЖЖЖ науқастарда препарат нитроглицериннің т/і инфузиясына қарағанда гемодинамиканың көрсеткіштерін жақсартты және қосалқы әсерлерді баяу берді. Бірақ незиритидтің клиникалық пайдалану мәліметтері шектелген. Оны пайдаланған кезде бүйрек функцияларының нашарлауы және өлімнің көбеюі қауіптігін тудырады.

Кальция антагонисты. ЖЖЖ емдек үшін пайдалану көрсетілген.Көп жағдайда бұл топтың препараттары кері көрсетілген.

Диуретиктер. Диуретиктер ЖЖЖ кезінде сұйықтық кідірісі симптомдары көрсетілген. Қ/і ілмектік диуретиктерді егу біруақытта вазодилаторлы әрекеттер тудыруы мүмкін, ПП және ӨАДҚ қысымның тез (5-10мин кейін) төмендеуімен айқындалатын, сондай-ақ тамырлы бауырлы кедергілерді төмендетеді. Фуросемидтің >1 мг/кг жоғары дозасын тез егкенде рефлекторлы вазоконстрикция қаупі болады. Бұны ЖКС-пен науқастарда ескеру қажет, вазодилататорларға мән бере отырып, диуретиктерді аз мөлшерде қолдану керек. ЖЖ ауыр декомпенсациясы кезінде диуретиктер жүрек камераларының толтыру қысымын қалыптастыруға қабілетті және нейрогормональді белсенділікті тез азайта алады.

ЖЖЖ кезінде диуретиктердің ескертуі

• 
  Бастапқы дозаларды клиникалық ахуалға байланысты таңдайды (6 кесте)
  
• 
  Клиникалық жауапқа байланысты доза титрлеу
  
• 
  Сұйықтықтың айқын дәрежеде тоқтап қалуы кезінде дозаны төмендету
  
• 
  Қан сарысуындағы калия немес натрияны мониториялда, сондай-ақ емдеу реакциясына байланысты бүйрек функциялары
  
• 
  Магния мен калия жоғалтуы коррекциясы
  
• 
  Тұрақтылық дамыған кезде
  

Жаңа диуретик торасемид – осы заманғылардың ішіндегі ілмекті диуретиктердің ең тиімдісі. Торасемидтің биосіңімділігі 80-90%ға жетеді, фуросемидке қарағанда 2 есе жоғары, және оның зәр айдатқы белгісінің тиімділігін анықтайды.Торасемид, натрия, калия, және хлордың иондарын ребсорбциясын ингибирлеу арқылы, альдестеронның тиімділігін қоршайды, осы арқылы фурлсемидке қарағанда аз дәрежеде калияның экскрециялануына жағдай жасайды. Өкпеде торасемид 80% метаболизацияланады, сондықтан бүйрек функцияларының бұзылуы оның фармакодинамикалық қаситтеріне әсер етпейді. 234 науқас қатысқан фуросемидпен салыстырмалы зерттеуде торасемид ЖЖЖ байланысты 52% госпиталдау қаупін азайтты. Проспективті зерттеуде рандомизацияланған 1:1 қатысты торасемид немесе фуросемид алған ЖЖЖ-лы 2303 науқас, торасемидте жүрек-тамырлық 53% (р<0,013) төмендеді, және жалпы өлім 41% (р<0,035) азайды.

Тиазидтты диуретиктер және спирилонокоан ілмекті диуретиктердің қосындысымен пайдаланылады. Төмен мөлшердегі преппараттардың қосарлануы тиімді және бір диуретикпен жоғары мөлшерде енгізуімен салыстырғанда кері әсерлерінің пайда болуының төмен қаупімен жанасады.

Жоғары мөлшердегі диуретикпен монотерапияға қарағанда, ілмекті диуретиктер мен дуботамин қосындысы, допамин немесе нитраттар тиімдірек және қауіпсіз. Диуретиктрге тұрақтылық – емдеу кезіндегі клиникалық жауап кезінде емдеу төмендейтін немесе сұйықтықтың іркілу симптомдарын жойылуына қарағанда, ертерек толығымен жоқ болатын жағдай. Оның дамуы нашар болжаммен байланысты. Диуретиктермен ұзақ емделген кезде ауыр ЖЖЖ науқастарда, сондай-ақ қ/і ілмекті диуретиктерді егуден соң жедел гиповолемия кезінде жиі байқалады.

Диуретиктерге тұрақтылықтың даму себебі келесі болуы мүмкін:

• 
  ішкі тамырлық көлемнің заюы;
  
• 
  нейрогормоналды белсенділік;
  
• 
  гиповолемия кезіндегі натрия реабсорбциясы;
  
• 
  каналдық секрецияларының төмендеуі (бүйрек жетіспеушілігі, нестероидты, ісікке қарсы құралдарды қабылдау);
  
• 
  бүйрек перфузияларының төмендеуі (төмен ЖШ);
  
• 
  ішектердің пероралды формаларды сіңіруінің төмендеуі;
  
• 
  препараттарды қабылдау немес диета режимын сақтаумау (натрияның көп қабылдау).
  

• 
  қанның электролитті құрамын бақылау және натрия, су тұтынуды бірыңғайландыру;
  
• 
  гиповелимия кезінде қабынудың сұйықтық дефициті;
  
• 
  дозаны көбейту және/немесе диуретиктерді қабылдау жиілігі;
  
• 
  қ/і тәртіппен енгізу (per os қабылдауына қарағанда тиімдірек) немесе қ/і инфузия (тәптіппен енгізуден гөрі тиімдірек);
  
• 
  құрама терапия: торасемид + ГХТЗ, торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ; фуросемид + ГХТЗ; фуросемид + спиронолактон;
  
• 
  метолазон + фуросемид, фуросемид + ГХТЗ +спиронолактон; диуретиктің допаминмен немесе добутаминмен құрамасы;
  
• 
  ААФИ дозасын азайту немесе ААФИ өте аз дозасын пайдалануы.
  

Артық салмақты диурез ЦВД, ӨАДҚ, жүрек қарыншаларының диастолиялық толуын, ЖШ келесі төмендеуімен естен тануға дейін, әсіресе ауыр ЖЖ науқастарында, ОЖҚ дисфункциясы және диастологиялық жетіспеушілігін тым төмендете алады.

МИ ерте мерзімінде қ/і БАБ егу per os препараттарына ауысу берілген тиімділік және қауіпсіздік арақатысы мәндес емес. Сонымен қатар БАБ терапиясы ЖЖЖ симптомдарын жойғаннан кейін МИ және СЖЖ науқастарында клиникалық сипаттаманы және болжамды жақсартады. Анық ЖЖЖ және өкпедегі іркілген сырылды науқастарға қ/і БАБ егуде өте абай болу керек, мөлшерді тез көбейтуден қашқақтау керек. Созылмалы АГ, миокард ишемиясы немесе артериялы гипертониялы науқастарда тахикардия көрсеткіштер бола алады, сондай-ақ БАБ қабылдауына қарсы перифириялық гипоперфузия болуы мүмкін. Қысқа ісілі препарат - метопролола-тартрат, эсмолол бағаланады. ЖМИ кезінде анықталған ЖЖЖ жойылғаннан кейін БАБ мөлшерін титрлауды мүмкіндігінше ертерек бастаған жөн.

ЖЖЖ кезінде инотропты заттарды қабылдаудың дәлелденген базасы аз ғана клиникалық зерттеулердің нәтижелерімен шектеледі, олардың бірнешеуін қабылдау симптомдар және алыс болжамдарға әсері зерттелген.

2 мкг/кг-мин мөлшеріндегі инфузияны артериялық гипотониямен бірге жүретін ЖЖЖ кезінде т/і қолдануға болады. 2-3 мкг/кг-мин төмен мөлшердегі инфузия бүйректің қан ағымын жақсартады және артериялық гипотониямен және олигуриямен ЖЖ-нің жедел декомпенсациясы кезінде диурезді күшейтеді. Клиникалық жауабы болмаса, терапияны тоқтату керек.

Оларды артериялық гипертензия болмаған кезде қолдануға болады. БАБ қабылдаған науқастарда және/немесе добутаминге адекватсыз реакциясы кезінде добутаминге қарағанда фосфодиэстеразаның ингибиторы III-ке үлкен мән береді.

Милринонды 10-20 минут ішінде 25 мкг/кг мөлшерінде т/і енгізеді, одан кейін 0,375-0,75 мкг/ кг «мин мөлшерінде ұзақ инфузия жүргізіледі. Эноксимонды болюспен 0,25-0,75 мг/кг мөлшерінде, кейін 1,25-7,5 мкг/кг*мин мөлшерінде инфузиямен қолданады. ФДЭИ-мен емдеу фонында айқындалған перифериялық вазодилатацияның әсерінен жүрек қарыншаларын толтыруының төменгі қысымымен науқастарда артериялық гипотония пайда болуы мүмкін. Егер бастапқы болюсты қолданудан бас тартса және гиповолемияны шектесе, оны болдырмауға болады. ЖЖЖ емдеуде милринонды және эноксимонды тағайындаудың негізінде олардың гемодинамикаға жағымды әсері жатыр. Олардың ЖЖ симптомдарына әсері туралы ақпарат жоқ. Сонымен қатар, ЖИА науқастарында бұл топтағы препараттардың қауіпсіздігіне байланысты күдіктер өсуде.

Левосимендан

Кальция сенситизаторы препараттар жаңа класының бірінші өкілі. Левосименден екі еселік әрекет механизміне ие – инотропты және тамыр кеңейткішті. Негізінде левосименданның гемодинамикалық тиімділігі кең пайдаланылатын инотропты агенттерден ерекшеленеді. Ол кардиомиоциттердің ықшам ақ уыздарын кальциға сезімталдылығын үлкейтеді. Бұл кезде жасуша ішілік және АМФ концентрациясы өзгермейді. Левосимендан даңғыл бұлшық еттерінде калилы каналдар ашады, нәтижесінде коронарлы тамыр және артерия, сондай-ақ тамыр кеңейеді. Препаратта біркелкі механикалық әрекетті белсенді метаболит бар, сондықтан қ/і инфузияны тоқтаттқаннан кейінде гемодинамикалық тиімділігі бірнеше күн сақталады. Левосименданның клиникалық тиімділігі жөнінде негізгі мәліметтер инфузиялы препаратпен зерттеулерде 6-24 сағатта алынған.

Ауыр артериялық гипотония болмаған кезде СЖҚ систолдық дисфункциясымен ЖЖЖ кезіндегі төмен ЖШ науқастарында левосименден көрсетілген.Препаратты әдетте 10минут ішінде жылдамдығы 0,05-0,1 мкг/ кг-мин ұзақ инфузиясымен 12-24 мкг/кг жүктемелік мөлшерде т/і егеді. Қажет болғанда инфузия жылдамдығы 0,2 мкг/кг·мин дейін көтерілуі мүмкін. Левосимендан инфузиясы СВ, УО жоғарылатады, ДЗЛА, жүйелік және өкпелі тамырлық қарсылықты төмендетеді, ЧЧС көтереді және АҚ төмендетеді, сондай-ақ декомпенсациялы ЖЖЖ симптомдарын азайтады.Препаратты егуге дейін жүрек қарыншаларының жеткілікті толтырумен қамтамасыздандыру қажет – гиповолемияны жояды. Бір мезгілде БАБ қабылдау кезінде, допаминмен және добутаминмен салыстырғанда левосименданның гемодинамикалық тиімділігі әлсіремейді. Аритмияның салмақты жиілігінің үлкеюі, миокард ишемиясы және оттекте миокардтың қажеттілігінің көбеюі, левосимединмен ұсынылатын дозасында емдеу фонында анықталмаған. Екіншілік нейрогормоналды белсенділікпен және вазодилатациямен байланысты қан құрамындағы калия, гематокрит, гемоглобин төмендеуі мүмкін.

Өткізілген клиникалық зерттеулердің нәтижесі бойынша препарат клиникалық симптомдарға жақсы әсерін тигізетінін куәландырады.

Сұйықтықты егу және инотропты қолдау нәтижесінде ЖШ жоғарылауына қарамастан, ағзаның жеткілікті перфузиясына қол жеткізе алмаса препаратты вазопрессорлы амалмен тағайындау қажеттілігін тудырады. Бұл топтың препараттары реанимациялық жағдай кезінде, сондай-ақ артериялық гипотония - АҚ < 70ммрт. ст. өмір қаупі кезінде перфузияны қолдау үшін пайдалануы мүмкін. Кардиогендік естен тану кезінде ПСС жоғары екені мәлім. Аз уақыт ішінде жүктемеден кейін қосымша үлкею тіндердің перфузиясының және ЖШ айқын төмендеуіне әкелгендіктен, кез-келген вазопрессорлы заттарды сақтықпен пайдалану керек.

Лабораториялық тесттер:

• қандағы электролиттер құрамын тұрақтандыру

• азот және /немесе креатин қалдықтар деңгейінің төмендеуі

• билирубин деңгейінің төмендеуі

• қан плазмасындағы BNP немесе NT-proBNP концентрацияларының төмендеуі

• қандағы глюкоза деңгейін тұрақтандыру.

ЖЖЖ кезінде жүректік гликозоидтер аздап ЖШ жоғарылатады және жүрек камераларының толу қысымын азайтады. Ауыр ЖЖ науқастарда жүректік гликозидтерді төмен дозада қабылдау жедел декомпенсацияның қайталанып даму ықтималдығын азайтады. Қолайлы тиімділіктің предикториялы болуы III тонның қызметі болып табылады,

ІІІ тонның болуы, СЖ айқын дилатациясы және ЖЖЖ эпизодтар кезінде мойын тамырларының ұлғаюы қолайлы предикторлары болып саналады. Сонымен бірге, МИ кезінде жүрек гликозиттерін инотропты ұстаушы түрінде ұсынылмайды, өйткені болжамға қолайсыз әсері болуы мүмкін.

ЖСЖ басқа дәрілік заттармен бақылауға мүмкіндік болмағанда, көбінесе БАҚ, жүрек гликозиттері қолдануына қарынша үстілік тахикардиясы көрінісі болады.

Антикоагулянттар ЖКС, жыпылықтайтын аритмиямен, жүретін жасанды қақпақшасымен, ӨАТЭ және аяқ-қолдардың терең тамырларының тромбозымен ауыратын науқастарға көрсетілген.

Төменмолекулалы гепариндерді егу, ауыр ЖЖ кезінде жедел терапевтикалық аурулармен госпиталданған науқастарда аяқ-қолдардың тромбоздарының терең тамырларының жиілігін төмендетеді деген мәліметтер бар. ЖЖЖ кезінде төменмолекулалы гепариндердің тиімділік профилактикасы және нефракциондалған гепариннің салыстырмалы ірі зерттеулері жүргізілмеген.