Бала туғанда және (немесе) бір жасқа толғанға дейін бала күтімі жөніндегі жәрдемақыны тағайындауға арналған

Үкіметінің

2013 жылғы « »

№ қаулысына

2-қосымша

Қазақстан Республикасы

Yкiметiнiң

2005 жылғы 2 қарашадағы

№ 1092 қаулысымен

бекiтiлген

_________________ облысы (қаласы) бойынша

Бақылау және әлеуметтік қорғау департаменті

Бөлімше коды:________

Өтініш берушінің Т.А.Ә.: ______________________________________________

Туған күні: _____ ж. «___» _____________

Жеке басын куәландыратын құжат түрі: ____________________

Құжаттың сериясы: ________ Құжаттың нөмірі: _______ Кім берген: _________

Берілген күні: ____ ж. «___» _____________

Тұрғылықты тұратын мекенжайы:
Облысы ______________________________________
қала (аудан) ____________ауыл: ________________
көше (ықшамаудан)________________ ____ үй ___ пәтер

Бала туғанда берілетін біржолғы және (немесе) 1 жасқа толғанға дейін бала күтімі жөніндегі жәрдемақы тағайындалатын бала туралы мәліметтер

Баланың ЖСН: _____________________

Баланың Т.А.Ә.:______________________

Баланың туған күні: 20___ж. «____»_____________

Баланың туылу кезектігі:____

Өтініш берушінің отбасы құрамы туралы мәлімет

Р/с №	ЖСН	Отбасы мүшелерінің Т.А.Ә.	Өтініш берушіге туыстық қатынасы	Туған күні, жылы
1
2
3

Банктік деректемелер:

Банктің атауы _____________________________________________________

Банктік шоттың №_______________________

Шоттың түрі: ағымдық ____ карточкалық шот _____
Маған бала тууға байланысты берілетін  жәрдемақы және (немесе) 1 жасқа толғанға дейін бала күтімі жөніндегі жәрдемақыны республикалық бюджет қаражаты есебінен тағайындауды өтінемін:
(керегін сызыңыз)
Құжаттарды сканерлеуге және мемлекеттік органдардың және (немесе) ұйымдардың ақпараттық жүйелерінен жәрдемақыларды тағайындау үшін қажетті мәліметтер сұратуға келісім беремін.

Төленетін жәрдемақы мөлшеріне әсер ететін барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жері (оның ішінде Қазақстан Республикасынан тыс жерге кету), сауалнама мәліметтері, банк деректемелерінің өзгеруі туралы Орталықтың бөлімшесіне он жұмыс күні ішінде хабарлауға міндеттенемін.

Жалған мәліметтер мен жасанды құжаттарды бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілді.
Өтінішке қоса берілген құжаттар тізбесі:

Р/с №	Құжат атауы	Құжаттағы парақтар саны	Ескертпе
1
2

Өтініш берушінің байланыс деректері:

телефоны _________________ ұялы _______________ Е-маіl ______________
20___ж. «____»_____________ Өтініш иесінің қолы _____________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------(қию сызығы)

Қоса берілген құжаттармен өтініш иесінің Т.А.Ә. ____________ өтініші 20___ ж. «___» ________ қабылданды, өтінішті тіркеу күні: 20___ ж. «___» ________ қызметті алу күні (Орталық бөлімшесінде өтінішті және (немесе) электрондық өтінімді тіркеу күнінен бастап (7 (жеті) жұмыс күні): 20___ ж. «___» ________

Жәрдемақыны тағайындауға қажетті құжаттың (құжаттардың) жоқтығы анықталған жағдайларда мемлекеттік қызмет көрсету мерзімі «Балалы отбасыларға берілетін мемлекеттік жәрдемақылар туралы» Қазақстан Республикасының Заңын іске асыру жөніндегі кейбір шаралар туралы» Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2002 жылғы 2 қарашадағы № 1092 қаулысының 24, 25-тармақтарына сәйкес ұзартылады

Құжатты қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы

_________________________