Допплерэхокардиография и велоэргометрия как методы диагностики прогрессирования ишемической болезни сердца у пациентов на перитонеальном диализе

Тревожным сигналом несоответствия потребности миокарда в кислороде и его кровоснабжении является ангинозная боль, но 50-75% эпизодов ишемии миокарда являются безболевыми, что может быть связано с нарушением чувствительности внутрикардиальных нервных окончаний вследствие нейропатии, развивающейся в том числе при анемии и токсическом действии некоторых цитокинов при хронической почечной недостаточности. Прогностически неблагоприятно: у 1/3 больных ИБС с безболевой ишемией миокарда инфаркт миокарда развивается в 5-6 раз чаще, в 2 раза выше риск возникновения аритмий, в 1,5 раза – риск развития ХСН.

Подавляющее большинство составили пациенты с хроническим гломерулонефритом (47,5%). Всем пациентам проведены допплерэхокардиографические исследования в динамике, до начала заместительной почечной терапии и через 36 месяцев пребывания на ПД, что позволило выявить процессы ремоделирования миокарда. Велоэргометрическая нагрузочная проба проводилась при использовании ступенчатой непрерывной схемы увеличения нагрузки с целью выявления безболевой ишемии миокарда. Нагрузочная проба была проведена 72 пациентам; 8 пациентам, после проведения допплерэхокардиографического исследования, проба оказалась противопоказанной (5-ти - в связи со скрытыми признаками сердечной недостаточности: дилатацией полостей сердца; 2-м – в связи с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, фракция выброса (ФВ) менее 45%; 1-му – в связи с перенесенным Q-негативным инфарктом миокарда и выявленной обширной зоной постинфарктного кардиосклероза).

Статистическая обработка материалов выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6,0).

Результаты. На момент начала почечной заместительной терапии методом ПД у 3-х пациентов патологических изменений при допплерэхокардиографическом исследовании выявлено не было; у 77 пациентов имели место признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ): индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у мужчин >125г/м²; у женщин >110г/м²; из них у 69-концентрической ГМЛЖ: относительная толщина стенки левого желудочка (ОТСЛЖ) >0,45; у 8-эксцентрической ГМЛЖ (ОТСЛЖ<0,45); 42 пациента с концентрической ГМЛЖ не имели признаков систолической и/или диастолической дисфункции миокарда. У 4-х пациентов имела место систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ФВ<45%); признаки сердечной недостаточности наблюдались у 17 пациентов: ударный объем (УО) <55 мл. У 35 пациентов ГМЛЖ сочеталась с диастолической дисфункцией I типа (Е/А<0,9) и атеросклеротическим поражением аорты и клапанов и/или их кальцификацией. Дискинезия межжелудочковой перегородки блокадного типа была выявлена у 11 пациентов.

Через 36 месяцев терапии ПД у 3-х пациентов исчезли признаки ГМЛЖ, дискинезия межжелудочковой перегородки блокадного типа наблюдалась только у 5-ти пациентов, признаки систолической дисфункции выявлены у 2-х пациентов, а сердечной недостаточности (УО менее 55 мл) – у 4-х пациентов. Количество же пациентов с диастолической дисфункцией I типа без или с наличием признаков атеросклеротического поражения аорты и клапанов увеличилось до 59 человек.

За период динамического наблюдения пациентов ни у одного из них не появилось клинических и ЭКГ-признаков стенокардии, но четверо перенесли острый инфаркт миокарда, как внезапно возникшее острое коронарное событие. При эхокардиографическом исследовании, проведенном за 1-3 месяца до перенесенного инфаркта миокарда, у этих пациентов отсутствовали признаки систолической и диастолической дисфункции миокарда, но имели место концентрическая ГМЛЖ и наличие кальцинатов на створках митрального клапана.

Для выявления безболевой ишемии 72-м пациентам проведена ЭКГ-нагрузочная велоэргометрическая проба.

При ЭКГ-исследовании до начала проведения велоэргометрической пробы у 69 пациентов имели место признаки ГМЛЖ, у 8 – признаки ГМЛЖ и систолической перегрузки левого желудочка. ЭКГ-критериями прекращения нагрузочной пробы были отрицательная динамика ЭКГ на высоте нагрузки в виде косонисходящей или горизонтальной депрессии сегмента ST до 1,0 мм или признаки безболевой ишемии миокарда, при которой депрессия сегмента ST превышала 1,0 мм; один из основных критериев прекращения нагрузочной пробы – появление кардиалгий – ни у одного пациента не наблюдался.

Из 72-х пациентов, которым была проведена велоэргометрия, у 31 пациента (43,1 %) проба была прекращена в связи с отрицательной динамикой на ЭКГ: на высоте нагрузки – косонисходящая или горизонтальная депрессия ST до 1,0 мм наблюдалась у 18-ти пациентов, а от 1,0 до 2,3 мм – у 13-ти. Для 37-и пациентов (51,4 %) критерием прекращения пробы явилась выраженная гипертензивная реакция. У 4-х пациентов (5,6 %) – прирост ЧСС более 50 % от исходного уровня.