«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ға
|
|
Қазақстан Республикасы, 050004, Алматы қ., Желтоқсан көшесі, 59.
тел.584 336, 587 553; факс.584 338.
«Евpазиялық банк» АҚ-ның № 6 филиалындағы ЖБК 600467709
ББК 190501993 СТН 600900079784.
|
|
Автомобиль көлігін сақтандыруға арналған өтініш-сауалнама
|
1. Сақтанушы:
__________________________________________________________________________________________________________
«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ның автомобиль көлігін ерікті сақтандыру ережесіне» сәйкес автомобиль көлігін сақтандыру шартын жасауды өтінемін.
Сақтанушының атауы: ______________________________________________________________________.
Ұйым басшысы лауазымының атауы, аты-жөні: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
Сақтанушының орналасқан жері: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
(толық пошталық мекен-жайы, телефоны, факсы, E-mail)
Банктік деректемелері: _____________________________________ ЖБК _________________________
ББК/ФАА __________________________ Кбе _____________________ СТН ______________________.
Резиденттік белгісі (резидент/резидент емес) _____________.
Экономика секторының коды _______________.
2. Сақтандырылушы:
Атауы: ________________________________________________________________________________.
Орналасқан жері: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
(толық пошталық мекен-жайы, телефоны, факсы, E-mail)
Банктік деректемелері: _____________________________________ ЖБК _________________________
ББК/ФАА _____________________________ Кбе _______________ СТН _________________________.
3. Пайда алушы:
_________________________________________________________________________________________
(заңды тұлғаның атауы, аты-жөні)
Заңды мекен-жайы /Банктік деректемелері:____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Жеке куәлігі /Төлқұжат мағлұматтары ___________________________ берген №____________________.
СТН ____________________________________________________________________________________.
Тұрғылықты жері: _______________ қ. ______________________ обл., ____________________ көш./ы/а.
______ үй, ______ пәтер, үй тел. _____________,
______________дейін._5._Сақтандыру_аумағы:___________________________________________________________.'>4. Сақтандыру кезеңі: 200_ж. «__»_____________ бастап 200_ж. «__»_____________ дейін.
5. Сақтандыру аумағы: _________________________________________________________ .
6. Сақтандыру объектісі Автомобиль көлігін сақтандыру бойынша өтініш-сауалнаманың қосымшасында аталған.
7. Түнгі сақтау талаптары (23:00-ден – 06:00-ге дейінгі сағаттар):
№
р/р
|
Атауы
|
ИӘ не ЖОҚ деп көрсетіңіз
|
№
р/р
|
Атауы
|
ИӘ не ЖОҚ деп көрсетіңіз
|
1.
|
Гараж
|
|
3.
|
Күзетілетін тұрақ (алаңқай)
|
|
2.
|
«Ұлу қабыршағы» түріндегі қалқа
|
|
4.
|
Басқа
|
|
8. Туындауына орай сақтандыру жүзеге асырылатын сақтандыру жағдайларының тізімі:
№
р/р
|
Төмендегі оқиғалар нәтижесінде жоғалу (жойылу) немесе бүліну тәуекелдері
|
ИӘ не ЖОҚ деп көрсету
|
1.
|
Жол-көлік оқиғасы (ЖКО): автомобиль көлігінің жолдағы қозғалысы барысында және оның қатысуымен басқа автомобиль көлігімен соқтығысуынан, қозғалыстағы немесе қозғалмайтын затқа (құрылыстарға, бөгеттерге, құстарға, жануарларға және т.б.) соғылуынан, аударылудан, суға батудан, сондай-ақ оған қандай да бір заттың құлауынан туындаған оқиға
|
____________4.__Басқа_күтпеген_оқиғалар'>____________3.__Табиғи_апаттар'>__________
|
2.
|
Үшінші тұлғалардың заңға қайшы іс-әрекеттері: автомобиль көлігін немесе жекелеген бөліктерін, бөлшектерін, қосымша жабдықтарын ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонау және ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонау немесе ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонауға әрекет жасауға байланысты бүлінуі немесе жойылуы
|
__________
|
3.
|
Табиғи апаттар: боран, дауыл, құйын, бұршақ, найзағай түсу, жер сілкінісі, сел, опырылып құлау, көшкін, тасқын, су басу
|
__________
|
4.
|
Басқа күтпеген оқиғалар: өрт, жарылыс, мұз астына түсіп кету, су өткізу, жылыту және кәріз жүйелерінің бүлінуі
|
__________
|
ТОЛЫҚ ТОПТАМА:
|
__________
|
9. Сақтандыру сомасы:
Нақты құны
|
|
Жалпы сақтандыру сомасы
|
|
10. Көлік құралы қоғамдық жолдардан тыс жерлерде (аңға, балыққа бару, ралли, автотрэк және т.б.) пайдаланыла ма, көрсетіңіз: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
11. Автомобиль көлігін пайдалану негізі: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
(меншік құқығы, жедел басқару құқығы, жалдау, уақытша пайдалану шарты, сенімхат бойынша, басқа да заңды негіздер)
12. Сақтандыру шартын жасау сәтіндегі сақтандырылуы тиіс автомобиль көлігінің (мүліктің) бұзылған жерлері және ақаулары: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
13. Автомобиль көлігіне (мүлікке) қатысты басқа тұлғалар тарапынан қойылған шағымдардың, сот талаптарының болуы туралы немесе болған соттың шешімінің болуы туралы мәліметтер:______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
14. Сақтандырылатын автомобиль көлігіне қатысты басқа сақтандыру компанияларымен жасалған сақтандыру шарттары туралы ақпарат: ___________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Мен берген мәліметтер шынайы әрі толық болып табылады.
/ /
Сақтанушының қолы
« » _____________________200__ ж.
Достарыңызбен бөлісу: |