«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ға

жүктеу/скачать 81.5 Kb.

Дата	17.07.2016
өлшемі	81.5 Kb.
	#205944

«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ға

Қазақстан Республикасы, 050004, Алматы қ., Желтоқсан көшесі, 59.

тел.584 336, 587 553; факс.584 338.

«Евpазиялық банк» АҚ-ның № 6 филиалындағы ЖБК 600467709

ББК 190501993 СТН 600900079784.

Автомобиль көлігін сақтандыруға арналған өтініш-сауалнама

1. Сақтанушы:

__________________________________________________________________________________________________________

«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ның автомобиль көлігін ерікті сақтандыру ережесіне» сәйкес автомобиль көлігін сақтандыру шартын жасауды өтінемін.
Сақтанушының атауы: ______________________________________________________________________.

Ұйым басшысы лауазымының атауы, аты-жөні: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

Сақтанушының орналасқан жері: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

(толық пошталық мекен-жайы, телефоны, факсы, E-mail)

Банктік деректемелері: _____________________________________ ЖБК _________________________

ББК/ФАА __________________________ Кбе _____________________ СТН ______________________.

Резиденттік белгісі (резидент/резидент емес) _____________.

Экономика секторының коды _______________.

2. Сақтандырылушы:

Атауы: ________________________________________________________________________________.

Орналасқан жері: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

(толық пошталық мекен-жайы, телефоны, факсы, E-mail)

Банктік деректемелері: _____________________________________ ЖБК _________________________

ББК/ФАА _____________________________ Кбе _______________ СТН _________________________.

3. Пайда алушы:

_________________________________________________________________________________________

(заңды тұлғаның атауы, аты-жөні)

Заңды мекен-жайы /Банктік деректемелері:____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Жеке куәлігі /Төлқұжат мағлұматтары ___________________________ берген №____________________.

СТН ____________________________________________________________________________________.

Тұрғылықты жері: _______________ қ. ______________________ обл., ____________________ көш./ы/а.

______ үй, ______ пәтер, үй тел. _____________,

______________дейін._5._Сақтандыру_аумағы:___________________________________________________________.'>4. Сақтандыру кезеңі: 200_ж. «__»_____________ бастап 200_ж. «__»_____________ дейін.
5. Сақтандыру аумағы: _________________________________________________________ .
6. Сақтандыру объектісі Автомобиль көлігін сақтандыру бойынша өтініш-сауалнаманың қосымшасында аталған.
7. Түнгі сақтау талаптары (23:00-ден – 06:00-ге дейінгі сағаттар):

№ р/р	Атауы	ИӘ не ЖОҚ деп көрсетіңіз	№ р/р	Атауы	ИӘ не ЖОҚ деп көрсетіңіз
1.	Гараж		3.	Күзетілетін тұрақ (алаңқай)
2.	«Ұлу қабыршағы» түріндегі қалқа		4.	Басқа

8. Туындауына орай сақтандыру жүзеге асырылатын сақтандыру жағдайларының тізімі:

№ р/р	Төмендегі оқиғалар нәтижесінде жоғалу (жойылу) немесе бүліну тәуекелдері	ИӘ не ЖОҚ деп көрсету
1.	Жол-көлік оқиғасы (ЖКО): автомобиль көлігінің жолдағы қозғалысы барысында және оның қатысуымен басқа автомобиль көлігімен соқтығысуынан, қозғалыстағы немесе қозғалмайтын затқа (құрылыстарға, бөгеттерге, құстарға, жануарларға және т.б.) соғылуынан, аударылудан, суға батудан, сондай-ақ оған қандай да бір заттың құлауынан туындаған оқиға	____________4.__Басқа_күтпеген_оқиғалар'>____________3.__Табиғи_апаттар'>__________
2.	Үшінші тұлғалардың заңға қайшы іс-әрекеттері: автомобиль көлігін немесе жекелеген бөліктерін, бөлшектерін, қосымша жабдықтарын ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонау және ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонау немесе ұрлау, талқандау, талан-таражға салу, тонауға әрекет жасауға байланысты бүлінуі немесе жойылуы	__________
3.	Табиғи апаттар: боран, дауыл, құйын, бұршақ, найзағай түсу, жер сілкінісі, сел, опырылып құлау, көшкін, тасқын, су басу	__________
4.	Басқа күтпеген оқиғалар: өрт, жарылыс, мұз астына түсіп кету, су өткізу, жылыту және кәріз жүйелерінің бүлінуі	__________
ТОЛЫҚ ТОПТАМА:		__________

9. Сақтандыру сомасы:

Нақты құны
Жалпы сақтандыру сомасы

10. Көлік құралы қоғамдық жолдардан тыс жерлерде (аңға, балыққа бару, ралли, автотрэк және т.б.) пайдаланыла ма, көрсетіңіз: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
11. Автомобиль көлігін пайдалану негізі: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

(меншік құқығы, жедел басқару құқығы, жалдау, уақытша пайдалану шарты, сенімхат бойынша, басқа да заңды негіздер)

12. Сақтандыру шартын жасау сәтіндегі сақтандырылуы тиіс автомобиль көлігінің (мүліктің) бұзылған жерлері және ақаулары: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
13. Автомобиль көлігіне (мүлікке) қатысты басқа тұлғалар тарапынан қойылған шағымдардың, сот талаптарының болуы туралы немесе болған соттың шешімінің болуы туралы мәліметтер:______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
14. Сақтандырылатын автомобиль көлігіне қатысты басқа сақтандыру компанияларымен жасалған сақтандыру шарттары туралы ақпарат: ___________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Мен берген мәліметтер шынайы әрі толық болып табылады.
/ /

Сақтанушының қолы
« » _____________________200__ ж.

жүктеу/скачать 81.5 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: