Федеральное государственное учреждение «национальный научный центр наркологии минздравсоцразвития россии»

Утверждаю__________

Директор ФГУ ННЦ наркологии

Минздравсоцразвития РФ

д.м.н., проф. Е.А. Кошкина

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИГРОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов

МОСКВА – 2010
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях приводится психотерапевтическая программа, специально разработанная для больных зависимостью от азартных игр. Авторы выделяют мишени психотерапии, определяющиеся клиническими особенностями, динамикой и компонентами патологического влечения к азартным играм, индивидуальными психопатологическими нарушениями, наличием суицидальных тенденций. На основе анализа эффективности разработанной психотерапевтической программы выделены наиболее успешные модели психотерапевтического воздействия. Предложенная оценка эффективности показывает, что комплексное лечение больных игровой зависимостью с применением психофармакотерапии и разработанной психотерапии более эффективно, чем изолированное применение психофармакотерапии.

Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников и других специалистов, участвующих в процессе лечения и реабилитации больных игровой зависимостью.

д.м.н. Агибалова Т.В., Речкина Е.В., к.м.н. Гуревич Г.Л., к.м.н. Котов С.В., Катрасева Л.П., Тучин П.В.

Рецензенты:
Директор Московского научно-практического центра наркологии, д.м.н., проф. Е.А. Брюн, заведующий кафедрой психиатрии РязГМУ им.И.П. Павлова д.м.н., проф. Д.И. Шустов.

ВВЕДЕНИЕ
Исследования многих современных ученых свидетельствуют о том, что игровая зависимость относится к нехимическим (поведенческим) формам аддикции (Анохина И.П., 2001; Арзуманов Ю.Л., 2004; Егоров А.Ю., 2004, 2006; Скобелин В.В., 2005; Шемчук Н.В., Ошевский Д.С., 2005; Milkman H., Frosch W.A., 1973; Brown R.I.F., 1985; Potenza M.N., 2001; Sanju George, Vijaya Murali, 2006). В этих случаях объектом зависимости является не психоактивное вещество как при химической зависимости (алкоголизме, наркомании), а поведенческий паттерн. Результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют, что при зависимости от азартных игр, как и при химической зависимости, отмечается снижение чувствительности «системы награды» (Bechara A., 2001; Cavedini P., Riboldi G., Keller R. et al., 2002; Reuter J, Raedler M., Rose M. et al., 2005). Zack M. и Poulos K. (2004) подтверждают важную роль катехоламиновых структур в формировании игровой зависимости. К настоящему моменту проведены исследования, посвященные этиологии, диагностике, клинике, психопатологии игровой зависимости (Дудко Т.Н., 2004; Солдаткин В.А., 2009; Даренский И.Д., 2005; Бузик О.Ж., 2006, 2008; Агибалова Т.В., 2007; Hollander E., Pallanti S. et al., 2005). Продолжает изучаться клинико-динамическая картина игровой зависимости, синдром патологического влечения к азартным играм, идет поиск лекарственных средств, способствующих редукции психопатологической симптоматики у данной категории пациентов. Много исследователей занято вопросами лечения игровой зависимости, поскольку среди всех болезней зависимости данная нозология является менее курабельной (А.Е. Бобров, 2007). Актуальность разработки методов лечения также обоснована тем, что игровая зависимость тесно связана с повышенной суицидальной готовностью (Ломакина Г.В., Набиркин Г.А., 2006; Солдаткин В.А., 2009).

Таким образом, на сегодняшний день накоплено много научных данных о факторах, предрасполагающих к возникновению зависимости от азартных игр, наследственности, преморбидных личностных особенностях, клинических проявлениях, психопатологических нарушениях, структуре и динамике патологического влечения к игре, игровом «опьянении», игровом абстинентном синдроме (Дудко Т.Н., Бондаренко С.Н., 2004; Даренский И.Д., 2005; Бузик О.Ж., 2008 и мн. др.).

Одновременно с этим, явно недостаточно исследований, в которых разрабатываются научно обоснованные комплексные дифференцированные программы лечения больных игровой зависимостью. Предлагаемые психофармакотерапевтические методы, так же как и психотерапия не имеют четкой системы и алгоритмов. В большей степени это относится к психотерапии. Имеющиеся работы по психотерапии игровой зависимости не учитывают всего комплекса клинических проявлений, особенностей личности и динамики патологического влечения (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003; Солдаткин В.А., 2006). Не разработаны научно обоснованные подходы к применению тех или иных психотерапевтических методов. Имеющиеся исследования разноречивы и отражают лишь взгляды отдельных психотерапевтических школ и направлений.

В связи с этим, наиболее актуально в настоящее время определить степень адекватности всего психотерапевтического континуума с учетом клинических особенностей, патологического влечения к азартным играм в условиях комплексного подхода к лечению. У пациентов с игровой зависимостью определяется высокий уровень психической незрелости, инфантилизма (Скобелин В.В., 2005; Бузик О.Ж., 2008), что необходимо учитывать в подборе психотерапевтических методик. Другим аспектом этих пациентов являются проявления патологического влечения к игре, особенно идеаторного компонента (Бобров А.Е., 2007; Дудко Т.Н., 2004; Бузик О.Ж., 2008), что также определяет специфическую направленность психотерапевтического пособия этим больным. Необходимо из всего многообразия существующих методик и техник определить наиболее оптимальный комплекс психотерапевтического воздействия. Решению некоторых из поставленных вопросов посвящены данные методические рекомендации.

Данные, представленные в методических рекомендациях, предназначены для лечения больных зависимостью от азартных игр на различных этапах заболевания: абстинентный синдром, постабстинентное состояние, ремиссия.

- сопутствующие эндогенные психические заболевания;

- сочетанная наркологическая патология;

- тяжелое органическое поражение ЦНС;

- острые инфекционные заболевания и другие тяжелые хронические соматические заболевания в стадии обострения.
Условия реализации
Уровень применения: лечебно-профилактические наркологические учреждения, включая наркологические больницы, наркологические диспансеры, в т.ч. со стационарами, наркологические реабилитационные центры.

Добровольное согласие наркологических больных на участие в лечебно-реабилитационных программах.

Данные базируются на обследовании и лечении 94 больных, мужчин, с зависимостью от азартных игр (F63.0). У 81 пациента (86,2 %) наблюдалась зависимость от игры в автоматы, у 13 (13,8 %) – от азартных игр в казино, тотализаторов. Возрастные границы представленной выборки - от 21 до 48 лет, средний возраст составлял 28+4,1 года.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, был набран клинический материал по следующим критериям включения и исключения. В исследование включались: мужчины, у которых сформирована зависимость от азартных игр, соответствующая критериям МКБ-10 (F63.0). Из исследования исключаются пациенты: со склонностью к азартным играм и заключению пари (Z72.6); с эндогенными психическими заболеваниями; с другими зависимостями от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики), за исключением никотиновой зависимости; с тяжелым органическим поражением ЦНС; с выраженным снижением или недоразвитием интеллекта; с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии обострения.

На экспериментальном этапе исследования из группы пациентов была выделена основная группа - 52 человека (средний возраст 27,4+2,5 года), страдающие зависимостью от азартных игр. Клинические и социально-демографические характеристики были приблизительно идентичны наблюдавшимся в группе в целом, поскольку отбор в экспериментальную группу осуществлялся на основе случайного выбора. Контрольной группой стали остальные пациенты из исследованной группы - общим числом 42 человека.

У пациентов исследованной группы в 74,5% случаев (70 человек) наблюдалась наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями. Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкогольной зависимостью по линии отца – 45,7% (43 человека), по игровой зависимости наследственная отягощенность в 10,6% (10 человек), которая наблюдалась преимущественно у отцов пациентов и у родственников по линии отца. Достоверных отличий между основной и контрольной группой выявлено не было.

Преморбидные личностные особенности пациентов определялись в соответствии с классификацией психопатий Ганнушкина П.Б. (1933), Кербикова О.В. (1971), классификации акцентуаций характера Леонгарда К. (1968), Личко А.Е. (1983).

При анализе преморбидных особенностей личности больных с зависимостью от азартных игр, выявлены следующие типы в рамках акцентуаций характера. Наибольший удельный вес среди пациентов основной и контрольной групп составили лица с неустойчивыми характерологическими особенностями (22 человека – 42,3% в основной и 18 человек – 42,8% в контрольной группе). На втором месте по встречаемости оказались пациенты с возбудимыми особенностями характера (12 человек – 23,0% в основной и 10 человек – 23,8% в контрольной группе). Истерические характерологические особенности в преморбиде выявлены у 8 человек – 15,4% в основной и 7 человек – 16,7% в контрольной группе. Полученные данные по преморбидной личностной структуре лиц с игровой зависимостью согласуются с результатами других исследований (Агибалова Т.В., 2007; Бузик О.Ж., 2008).

У пациентов как основной, так и контрольной группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 5 до 9 месяцев. Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры от одного года до полутора лет. У пациентов наблюдалась как постоянная и периодическая форма игрового поведения, но периодическая форма встречалась значительно чаще. Длительность игровых запоев – от 3 до 14 дней. Длительность светлых промежутков между запоями от 14 до 40 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре у пациентов составило от 12 до 25. Максимальный однократный проигрыш на момент обследования составил 100 тысяч рублей. Максимальный однократный выигрыш – 120 тысяч рублей. Максимальный долг на момент обследования – около 1 миллиона рублей. Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) – более 5000 рублей. Начало игрового «запоя» в большинстве случаев связывалось с внешними провоцирующими факторами, пациенты испытывали негативные эмоции, а также с наличием достаточного количества собственных денег или доступ к денежным средствам.

Наблюдалась утрата количественного контроля, которая проявлялась в том, что пациенты не могли остановиться и прекратить игру ни при проигрыше, ни при выигрыше. Изначально пациенты планировали провести определенное время в игровом зале рассчитывая на специально выделенную для этого сумму, однако не могли контролировать время и, как правило, играли до тех пор, пока не кончатся деньги. Случайные выигрыши вселяли оптимизм, а постоянные проигрыши не принимались во внимание и не останавливали.

Для оценки тяжести и структуры патологического влечения к азартным играм в динамике использовалась специальная шкала (Бузик О.Ж., 2008).

При исследовании эффективности и безопасности комплексного лечения применялись шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (Hamilton M., 1960), которая обеспечивает способ оценки тяжести депрессивной симптоматики в динамике. Нами применялась версия шкалы, состоящая из 21 пункта. Также использовалась шкала Монтгомери - Асберга для оценки депрессии (MADRS) (Montgomery S.A., Asberg M., 1979), шкала самооценки депрессии Бека, общего клинического впечатления (CGI-I), побочных эффектов (UKU).

В данной работе проведен ряд экспериментальных исследований, касающихся оценки эффективности использованных подходов к лечению.

Наблюдение проводилось над генеральной совокупностью больных, которые были разделены на основную и контрольную группу. Обработка данных представляла собой задачу математической статистики, решение которой проводилось стандартными инженерными методами, соответствующими математическому аппарату, применяемому для задач данного класса.

В соответствии с принципами доказательной медицины применяемая психофармакотерапия была стандартизирована, универсальна как для основной, так и для контрольной группы. Основная группа пациентов получала стандартизированную психофармакотерапию и специально разработанную психотерапевтическую программу. Контрольная группа больных получала стандартизированную психофармакотерапию, также проводились неспецифические методики: информирование об игровой зависимости как заболевании в рамках разъяснительной психотерапии. Пациенты получали следующее лечение: таблетки эсциталопрама по 10 мг – одна таблетка утром, капсулы налтрексона по 50 мг. Психофармакотерапия назначалась с первого дня развития игрового абстинентного синдрома общей длительностью 4 месяца. В дальнейшем осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение не менее 12 месяцев, как в основной, так и в контрольной группе.

Выбор и длительность вышеуказанной психофармакотерапии основан на следующих данных. В научной литературе нами были найдены результаты многочисленных исследований, в которых были получены убедительные нейробиологические данные, подтверждающие дисфункцию системы серотонина (5-HT) при зависимости от азартных игр. Проводились клинические испытания эффективности флувоксамина, циталопрама, эсциталопрама, пароксетина, сертралина и флуоксетина в лечении зависимости от азартных игр, как в нашей стране, так и за рубежом. В различных исследованиях, в том числе в двойных слепых плацебо-контролируемых, было показано, что эффективность указанных антидепрессантов превышает плацебо (Hollander E., Begaz T., DeCaria C., 1998; Hollander E., DeCaria C., Finkell J. et al., 2000; Kim S.W. et al., 2002; Zimmerman M., Breen R.B., Posternak M.A., 2002; Dembinskas A., 2003). Учитывая все эти данные, а также превалирующую психопатологическую симптоматику, в настоящем исследовании мы использовали эсциталопрам, препарат с двойным действием на серотонин – аллостерический ингибитор обратного захвата серотонина. Применение налтрексона обосновывают следующие данные. Налтрексон, антагонист µ-опиоидных рецепторов, эффективен в лечении болезней зависимости. По данным некоторых авторов, он уменьшает патологическое влечение к алкоголю и патологическое влечение к опиатам. Основной механизм действия налтрексона — модуляция мезолимбических дофаминовых проводящих путей, ответственных за вознаграждение и подкрепление. Поэтому полагают, что налтрексон можно использовать с тем, чтобы устранять вознаграждающие и подкрепляющие свойства участия в азартных играх и таким образом уменьшать патологическое влечение.

Примерно через 12-24 часа после окончания игрового эпизода, игрового «запоя» у исследованных больных развивался игровой абстинентный синдром. Мы оценивали проявления игрового абстинентного синдрома исходя из следующих, ранее выделенных исследователями, компонентов: психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства (Дудко Т.Н., 2004; Бузик О.Ж., 2008). У 10-ти человек (19,2%) основной и 6-ти человек (14,3%) контрольной группы была выявлена легкая степень тяжести игрового абстинентного синдрома. У 36-ти человек (69,3%) основной и 31-го человека (73,8%) контрольной группы была выявлена средняя степень тяжести игрового абстинентного синдрома. У 6-ти человек (11,5%) основной и 5-ти человек (11,9%) контрольной группы была выявлена тяжелая степень проявлений игрового абстинентного синдрома. Степень тяжести определялась по глубине преобладающих расстройств и длительности их проявлений, в соответствии с классификацией О.Ж. Бузика (2008). Длительность игрового абстинентного синдрома в основной и контрольной группах составила от 3 до 7 суток. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств в игровом абстинентном синдроме выделили четыре варианта: депрессивный, идеаторный, астено-депрессивный, соматовегетативный. Как в основной, так и в контрольной группе преобладал депрессивный вариант игрового абстинентного синдрома. На втором месте по частоте встречаемости был идеаторный вариант игрового абстинентного синдрома, который проявлялся преобладанием мыслей, представлений и фантазий на игровую тематику над аффективными и соматовегетативными расстройствами. Наиболее редко встречалось преобладание соматовегетативной симптоматики в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом.

Для проведения психотерапевтического лечения необходимо выделение мишеней. Главными мишенями психотерапии в нашем исследовании являются структурные компоненты патологического влечения к азартным играм. Для формирования психотерапевтического альянса на первых этапах лечения основное внимание уделяется наличию и выраженности психологических защит. Именно на их выявление и коррекцию направляется основная психотерапевтическая работа. От успешности этих мероприятий зависит дальнейший процесс психотерапии. При этом также учитываются индивидуальные личностные особенности пациентов и наличие суицидальных тенденций в психике.

Психологические защиты на различных этапах зависимости от азартных игр проявляются по-разному и играют различные роли. Такой механизм психологической защиты как «изоляция аффекта» был выявлен у всех пациентов при актуализации патологического влечения. Проявления этого защитного механизма в следующем: пациенты понимали, что играть в азартные игры нецелесообразно, это вредит здоровью, снижает социальный статус, приводит к деградации личности и т.д., однако, они продолжали играть. При этом аффективно не включались в это понимание, изолируя себя от переживаний по этому поводу, но получение желаемого аффекта требует своей реализации. Понимание вреда существует безотносительно к пациенту, без эмоциональной включенности.

При актуализации патологического влечения к азартным играм психологические защиты направлены на поддержание влечения и на его реализацию, не смотря на очевидные и выраженные «потери» (работа на поддержание «игрового гомеостаза»). Проявления психологических защит у пациентов основной и контрольной групп наблюдались на всех этапах заболевания и в период ремиссии. При актуализации патологического влечения к азартным играм, помимо «изоляции аффекта», преобладали такие механизмы психологической защиты, как «рационализация», «вытеснение» и «отрицание». Несколько реже встречались «интроекция», «всемогущество», «расщепление», «регрессия», «проекция».

Для работы с «изоляцией аффекта» мы использовали техники гештальт-упражнений, позволяющие осознать подавленные чувства, быть в контакте с собственными чувствами, уметь их отреагировать. Пациенты подавляли типичные чувства, направленные против них самих: гнев, беспомощность, печаль, стыд, вину, напряженность и страх, самопорицание. В ходе психотерапевтической работы пациенты понимали, что их эмоциональная реакция возникает на определенные запускающие события, и их внешние ответные реакции могут быть более эффективны. В ходе психотерапии число негативных, патогенных эмоциональных реакций сократилось.

При преобладании такой защиты как «рационализация», психотерапия направлена на проработку причинно-следственных связей, на обучение тому, что не все явления в этом мире можно рационально объяснить, что рациональное объяснение проблемы не является её решением, служит возможностью снять тревогу по поводу проблемы, подменяет, отодвигает решение этой проблемы.

При «отрицании» основная работа была направлена на принятие пациентом проблем, связанных с игровой зависимостью, проводилось информирование (дача информации без затрагивания личности пациента), что давало возможность больному сопоставить полученную информацию с происходящими событиями в своей жизни.

При преобладании такой психологической защиты как «интроекция», психотерапия направлена на разотождествление между чужими убеждениями и установками, принятыми когда-то без критики, и личности пациента. Когда пациент понимал, что эти убеждения и установки не являются его собственными, они не слиты воедино с его личностью, то это давало возможность критично взглянуть на них, сделать «перерешение», избавиться от них, изменить их.

При преобладании психологической защиты «всемогущество», необходимо постепенное, пошаговое обучение тестированию реальности и соотнесение своих возможностей и реальных событий. Затем необходимо достижение пациентом признания проблемности той модели взаимоотношений, которую он использует. Ценным для пациента является то, чтобы научиться выносить на обсуждение свои недостатки и слабости.

При «расщеплении» необходимо пациенту показать, что любое событие может восприниматься не фрагментарно, а целиком, без резко полярного отношения. Преодолеть эту психологическую защиту помогает обучение принимающему, безоценочному мышлению.

При «регрессии» мы конфронтировали симбиотические отношения пациентов с родственниками, их патологическую зависимость от других людей. При этом поддерживали их самостоятельность, автономность, способность самим отвечать за свои поступки.

Психотерапевтическая тактика по преодолению «вытеснения» проводилась с использованием таких техник как структурирование и обозначение всех долгов пациента, написание самоотчетов, ведение дневника, планирование жизненной стратегии на ближайший год, что давало возможность приостанавливать работу вытеснения.

При работе с «проекцией» пациентам важно показать, что они «отзеркаливают» собственные устремления, желания и потребности на других людей. При этом концентрируем внимание на проблемах самого пациента, показывая, что только так можно их решить.

Психотерапия, направленная на работу с механизмами психологических защит позволяет преодолеть противодействие пациентов вовлечению в психотерапевтический процесс, дает возможность сформировать устойчивый психотерапевтический альянс между врачом и пациентом.

Патологическое влечение к азартным играм является определяющим синдромом зависимости от азартных игр, поэтому настоящее исследование посвящено разработке такой психотерапии, основной целью которой является подавление патологического влечения и предотвращение его актуализации в ремиссии.

Пациенты основной и контрольной группы, зависимые от азартных игр, имели высокие показатели интеллекта по тесту Векслера (верхняя граница нормы), статистически различия между группами были незначимы. При этом, при интегральной оценке мышления пациентов были выявлены особенности мышления с «искажением» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, нарушениями в операциях опосредования, абстрагирования, аффективную обусловленность поведения при формально высоком уровне интеллекта. При анализе полученных данных, можно сделать вывод, что выявленные патопсихологические качества влияют на готовность пациента к реализации лечебных программ, как в отношении психофармакотерапии, так и психотерапии.

Психотерапевтическое воздействие, прежде всего, было направлено на идеаторные нарушения в структуре патологического влечения к азартным играм. Идеаторные расстройства включали в себя так называемые «когнитивные ошибки», представляющие собой аргументы в пользу необходимости, целесообразности, оправданности процесса игры.

При обострении патологического влечения в структуре идеаторного компонента из «когнитивных ошибок» у исследованных пациентов доминировало сверхобобщение, оно встречалось у всех пациентов основной и контрольной группы. Произвольное умозаключение наблюдалось в 44,2% (23 пациента) основной и 40,6% (17 пациентов) контрольной группы. Избирательное абстрагирование также встречалось достаточно часто: 28,8% (15 пациентов) основной и 31,0% (13 пациентов) контрольной группы. Относительно преувеличения и преуменьшения можно сказать следующее: в основной группе – 26,9% (14 пациентов), в контрольной группе – 26,2% (11 пациентов) демонстрировали это нарушение. Дихотомическое мышление было у четвертой части выборки пациентов. Наименьший процент встречаемости наблюдался относительно такой «ошибки мышления», как персонификация: в основной группе – 23,1% (12 пациентов), в контрольной группе – 21,4% (9 пациентов).

В соответствии с полученными результатами были разработаны следующие подходы к психотерапии идеаторного компонента патологического влечения к азартным играм, когнитивная психотерапия «ошибок мышления».

1. 
   Психотерапевт дает определение «ошибкам мышления» и «когнициям», рассказывает, что когниция — это мысль или образное представление, которое может остаться незамеченным, если пациент не сконцентрируется на них. Человеку свойственно полагать, что его мысли и представления являются отражением реальности, и он редко оценивает их достоверность.
   
2. 
   На следующем этапе пациенту объясняется, как мысли влияют на чувства и поведение. Демонстрируется связь между мышлением, эмоциями и поведением. Можно объяснить пациенту эту взаимосвязь с помощью абстрактного примера, не затрагивающего его лично. Мы использовали следующий прием из когнитивной психотерапии (Beck А., 1993).
   

Взаимосвязь между мышлением и аффектом может быть продемонстрирована и с помощью техники «искусственно вызванных образов». Психотерапевт просит пациента представить какую-нибудь неприятную ситуацию. Если неприятный образ сопровождается отрицательной эмоцией, психотерапевт расспрашивает пациента о содержании его мыслей. Затем он просит пациента вызвать в воображении какую-нибудь приятную сцену и описать свои чувства. Обычно пациентам не составляет труда понять, что человек может управлять своим настроением, изменив содержание своих мыслей.

Такого рода зарисовки позволяют пациенту научиться исследовать свои мысли и чувства, дистанцировавшись от собственных проблем. Затем психотерапевт предлагал пациенту перейти к выявлению мыслей – «ошибок мышления». Основная процедура, помогающая пациенту выявить автоматические мысли – «ошибки мышления», заключается в установлении последовательности внешних событий и субъективных реакций на них. Пациенту дается инструкция примерно следующего содержания: «между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует промежуток, так называемый «пробел», во время которого обязательно имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими» или мыслями – «ошибками мышления». Они непроизвольны, бессвязны, мелькают в голове с очень высокой скоростью. Однако они потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций очень важно научиться их улавливать».

3. На этом этапе проводится выявление «когнитивных ошибок» мышления и составление индивидуальной когнитивной карты, в которую записываются мысли – «ошибки мышления», ситуации, в которых они возникают и действия пациента после того, как возникают мысли – «ошибки мышления». Выявив присущие пациенту мысли – «ошибки мышления», психотерапевт не оспаривает эти мысли прямо. Проводится прием – оценивание с помощью следующих вопросов, которые предлагается пациенту задать самому себе и обсудить с психотерапевтом (Beck J., 2006):

- Каковы доказательства, поддерживающие эту идею?

Каковы доказательства, противоречащие этой идее?

- Существует ли альтернативное объяснение?

- Что самое плохое может произойти? Смогу ли я пережить это?

Что самое лучшее может произойти?

Каков самый реалистичный исход?

- Каковы последствия моей веры в идею?

Каковы могут быть последствия изменения моего мышления?

- Что я должен делать в связи с этим?

- Что бы я мог посоветовать другу (знакомому), который находится в такой же ситуации?

Психотерапевт помогает пациенту оценить последствия его мышления, последствия его когнитивных искажений, мыслей – «ошибок мышления».

4. Следующим шагом необходимо помочь пациенту найти адаптивный ответ на мысли – «ошибки мышления». В таблице 1 представлена психотерапевтическая тактика, соответствующая выявленным «когнитивным ошибкам мышления» в структуре идеаторного компонента патологического влечения к азартным играм.

Таблица 1.

- Распознали ли мы все значимые мысли – «ошибки мышления»?

- Поможет ли пациенту изменение данной мысли достичь результата?

- Доверяет ли пациент сформулированному альтернативному ответу?

Пациентам давали следующие домашние задания: на самонаблюдение в эмоциогенных ситуациях, на отработку навыков опровержения мыслей – «ошибок мышления».  Результаты пациенты записывали в специальный «Дневник».

Как только доверие пациента к мыслям – «ошибкам мышления» ослабевает, улучшается и эмоциональное состояние.

В 19,27% случаев (10 человек) пациентам было очень трудно отказаться от своих «ошибок мышления». Они считали, что потери при прекращении игры перевешивают выгоды. Объясняется это тем, что при обострении патологического влечения к азартным играм больной структурирует мир и все происходящее как «безвыигрышную» ситуацию, видя одни только «минусы», фиксируется на долговых обязательствах, семейных и социальных проблемах из-за его болезни, а азартные игры рассматривает как «хороший выход из ситуации», «возможность выиграть, отдать долги», «выпутаться из сложной ситуации». В данном случае была эффективна следующая тактика, используемая в когнитивной психотерапии для проработки «безвыигрышных» ситуаций. Пациент по просьбе психотерапевта перечислял все «плюсы» и «минусы» своего убеждения или же приводил соображения в пользу отказа от убеждения и в пользу его сохранения, после чего они обсуждали составленный перечень и корригировали «ошибки мышления».

Домашние психотерапевтические задания.

Роль домашних заданий в процессе психотерапии обсуждалась в работах многих авторов (Ellis, 1962; Beck, 1976; Shelton, Ackerman, 1974; Beck J., 2006). Систематическое выполнение домашних заданий способствует закреплению эффектов психотерапии и служит одним из гарантов сохранения достигнутых улучшений по завершении лечения.

Домашние психотерапевтические задания соответствуют общей структуре лечения, являются одним из способов получения информации, необходимой для опровержения «ошибок мышления». Также домашние задания позволяют получить объективные, реалистические, детальные отчеты. Необходимо разбивать домашние задания на небольшие, выполнимые части. Если пациент отказывается выполнять домашние задания, пропускает или опаздывает на назначенные психотерапевтические сессии или подчеркивает свою неспособность быть ответственным, психотерапевт должен искать когнитивные причины, вызвавшие это регрессивное поведение.

Если пациент испытывал трудности в выполнении домашних заданий, психотерапевт обдумывал следующие вопросы (Beck J., 2006):

- Соответствует ли объем домашнего задания возможностям этого пациента?

- Подходит ли ему уровень сложности?

- Не испытывает ли пациент чувства подавленности в связи с необходимостью выполнения этого домашнего задания?

- Связано ли содержание домашнего задания с целями пациента в отношении терапии?

- Насколько высока вероятность того, что пациенту удастся выполнить это домашнее задание?

- Какие практические трудности могут помешать ему (отсутствие времени, сил, возможностей)?

- Какие дисфункциональные мысли могут у него возникнуть?

Определение стратегии поведения в случае рецидива.

В ходе психотерапевтической работы совместно с пациентом составляется план-памятка в случае рецидива. Примерный план-памятка.

- У меня есть выбор. Я могу продолжить игровое поведение, поверить, что всё безнадёжно. Или я могу вспомнить, что рецидивы возможны, и подумать, чему я могу научиться благодаря рецидиву. Так я почувствую себя лучше и смогу справиться с рецидивом.

- Я могу провести анализ мыслей – «ошибок мышления».

- Я могу позвонить моему психотерапевту и рассказать о том, что я сделал сам и/или обсудить возможность встречи, если мне это покажется целесообразным.

Таким образом, все указанные этапы, домашние задания и работа на сеансах позволяют пациенту развить «альтернативную логику», которая эффективно противостоит обострению идеаторного компонента патологического влечения.

Результатом работы является возросшее самопонимание пациента - осознание тех автоматических мыслей, которые «запускают» тяжелые эмоциональные состояния и игровое поведение, а также способность совладать с ними. К концу данного этапа психопатологическая симптоматика в структуре патологического влечения к азартным играм, редуцируется, что служит основой для перехода к проработке аффективного компонента патологического влечения к азартным играм.

Таким образом, все указанные этапы, домашние задания и работа на сеансах позволяют пациенту развить «альтернативную логику», которая эффективно противостоит обострению идеаторного компонента патологического влечения.

Аффективный компонент патологического влечения к азартным играм был достаточно выражен и многообразен. Депрессивная симптоматика характеризовалась наличием сниженного настроения без выраженной моторной и идеаторной заторможенности. Эта симптоматика наблюдалась у всех пациентов с игровой зависимостью, достигала такой глубины, когда было снижение интереса к окружающему, подавленное настроение, отсутствие желания работать или что-либо делать, уменьшение потребности в общении, чувство вины перед близкими за свое поведение. Редко отмечалось угнетенное тоскливое настроение, общая подавленность, стремление к одиночеству, отвержение эмоциональных контактов, безразличие к окружающему, безучастность. Тревога была связана, как правило, с мыслями об игре или с игровыми событиями, но возможна и вне этой связи. Отмечалась эмоциональная лабильность: перепады настроения, возникающие при воспоминании о негативных последствиях игры и связанных с ней событиями, или при разговорах на игровую тематику. Дисфорические расстройства были с выраженной раздражительностью, злобностью, вспышками агрессии.

Психотерапия аффективного компонента патологического влечения к азартным играм включала заключение контракта на то, что пациенты, какие бы негативные чувства они не испытывали, будут о них говорить и прорабатывать с врачом эти моменты. После этого пациентам помогали научиться различать чувства и реальность. Пациентам помогали выражать чувства, такие как гнев, злость, агрессию, в безопасной психотерапевтической обстановке. Закреплялись эти навыки на тренинге управления эмоциями, который включал следующие приемы: «Горячий стул», «Пустой стул», написание пациентом словаря своих чувств. Отдельно мы выделили психотерапевтическую работу, направленную на умение пациентов справляться со стрессом. Для этого использовались методики нейролингвистического программирования «Построение ресурсного состояния, стратегии работы со стрессом».

Поведенческий компонент в структуре патологического влечения к игре напрямую зависел от проявлений и выраженности идеаторного и аффективного компонентов. Проявлялся в суетливость и непоседливость при разговорах на тему игры, активное поддержание разговоров на игровую тематику, игра в компьютерные, карточные и другие игры. Психотерапевтическая работа заключалась в том, что проводился поведенческий тренинг, целью которого являлось обучение приспособительным умениям, необходимым при столкновении с ситуациями, способствующими реализации игрового поведения.

Мы проанализировали мотивы суицидальных мыслей и поступков исследуемой выборки пациентов, зависимых от азартных игр в анамнезе. Из 94 обследованных нами пациентов, у 38 (21 в основной и 17 в контрольной группе) отмечались суицидальные идеи; у 7 (4 в основной и 3 в контрольной группе) суицидальные действия. Таким образом, почти у половины больных исследуемой группы отмечался суицидальный риск. Из 45 пациентов 26 (58%) в качестве объяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, и только 5 человек (11%) объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/или изменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов – 14 человек (31%) обнаружилась комбинация этих мотивов.

Полученные данные свидетельствуют о высоком суицидальном риске в изученной выборке пациентов, что диктует необходимость учета указанных расстройств при проведении лечения.

В нашем исследовании, с 35-ю пациентами основной группы проводилось заключение антисуицидального контракта. Необходимость заключения такого контракта диктовалась либо суицидальными мыслями, выявленными в ходе беседы, либо наличием суицидальных идей, парасуицидов в анамнезе. С частью пациентов (14 человек) антисуицидальный контракт был заключен даже при отсутствии указанной выше симптоматики, поскольку после тщательного изучения анамнеза было сделано заключение о необходимости подобной процедуры, которая могла бы существенно уменьшить конфликтную напряженность во внутриличностной сфере. Как правило, большая часть пациентов, активно высказывавших суицидальные мысли, с пониманием относилась к заключению контракта, испытывая чувства облегчения и релаксации. Часть пациентов (6 человек) демонстрировали реакции протеста и негативизма, что могло приводить к ухудшению общей симптоматики, обострению патологического влечения к азартным играм. В этих случаях заключался контракт на несамоповреждение – более мягкий вариант атисуицидального контракта, необходимый, чтобы избежать акцентуации реакций протеста и негативизма. Для купирования этих реакций проводились дополнительные психотерапевтические сессии, осуществлялась дистантные формы психотерапии для поддержки между сессиями.

В таблице 2 приводятся данные об эффективности психотерапевтического вмешательства у пациентов, с которыми был заключен антисуицидальный контракт. Катамнестическое наблюдение после заключения контракта – один год.