И. В. Мартынов, врач-ортодонт К. З. Ронкин

д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ,

профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом

челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,

профессор кафедры стоматологии НовГУ им. Ярослава Мудрого.

врач-ортодонт

DMD , LVIF , MICCMO

Лечение зубочелюстных аномалий у пациентов с постоянным прикусом в большинстве клинических ситуаций проводится с помощью несъемных дуговых аппаратов (брекет-систем), которые устанавливаются одновременно как на верхний, так и на нижний зубные ряды (рис 1) [1]. Этапы ортодонтического лечения подразумевают: 1) нивелирование (выравнивание положения зубов) на верхней и нижней челюсти, 2) устранение ротаций зубов, 3) устранение трем, в том числе созданных после удаления зубов по ортодонтическим показаниям, 4) коррекцию соотношений зубных рядов в сагиттальном направлении, 5) юстировку (придание зубам правильного наклона в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлении) и 6) введение зубов верхней и нижней челюсти в плотный контакт [2, 3].

При этом отсутствует этап определения положения нижней челюсти и окклюзионные контакты между зубами верхней и нижней челюсти создаются в привычном положении нижней челюсти, которое в целом ряде случаев может быть вынужденным на фоне парафункций жевательных мышц [4, 5].

Такая схема приводит к положительным результатам лишь в том случае, если головки нижней челюсти изначально находились в суставных впадинах в центральном положении, а мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть не были чрезмерно напряжены и не отмечалось их парафункций (работа мышц не связанная с естественными физиологическими актами: жевание, глотание, речеобразование).

Кроме того, применение подобной схемы лечения подразумевает одновременное выравнивание окклюзионной плоскости как на верхней, так и на нижней челюсти. Следует отметить, что в процессе ортодонтического лечения происходит изменение положения зубов и на определенных этапах могут создаваться бугорковые контакты, смещающие нижнюю челюсть в различных направлениях до максимального контакта зубных рядов. При этом происходит изменение тонуса мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть. Создание плотных окклюзионных контактов в смещенном положении нижней челюсти на завершающем этапе ортодонтического лечения приводит к возникновению парафункций жевательных мышц, дисфункции ВНЧС, болям в области головы, шеи, лица [6]. В подобных клинических ситуациях необходима тщательная диагностика по выявлению причин возникновения данной симптоматики и повторное ортодонтическое лечение (рис. 2).

Лечение дисфункций, артрозов височно-нижнечелюстных суставов и парафункций жевательных мышц сегодня подразумевает целый комплекс мероприятий, ведущее место среди которых занимает миорелаксационная терапия и терапия с использованием разобщающих зубные ряды капп (шин) [7]. Под ними понимают съемный ортодонтический аппарат, фиксируемый на верхний или нижний зубной ряд с целью разобщения зубных рядов и установки нижней челюсти в правильную позицию (рис. 3). При этом каппа может быть выполнена по различным методикам и технологиям в соответствии с рекомендациями различных авторов [8]. Следует обратить внимание на то, что рекомендаций по выравниванию положения зубов при этом нет.

Метод лечения Садао Сато с использованием секционных петлевидных дуг (рис. 4) позволяет изменять положения зубов в области отдельных сегментов зубного ряда [9], но он проводится без предварительного определения положения нижней челюсти, что также скрывает возможность создания плотных контактов зубных рядов в конце ортодонтического лечения в вынужденном положении нижней челюсти при асинхронном тонусе жевательных и шейных мышц.

В связи с этим нами была поставлена цель: предложить и апробировавать способ лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с заболеваниями ВНЧС и парафункциями жевательных мышц, учитывающий необходимость миорелаксации, определения и фиксации нижней челюсти в правильном положении, выравнивании положения зубов, создании правильной окклюзионной плоскости и создании плотных окклюзионных контактов зубов верхней и нижней челюсти при заданном положении нижней челюсти.

Способ состоит в последовательном проведении следующих манипуляций: 1) определение и регистрация положения нижней челюсти путем расслабления жевательных мышц методом чрескожной электронейростимуляции и подтверждением достигнутого результата электромиографией жевательных мышц (рис. 5); 2) изготовление по полученному регистрату и наложение на нижний зубной ряд разобщающей прикус каппы, выполненной из базисной пластмассы (рис. 6); 3) использование каппы в течение 2-х месяцев с целью адаптации жевательной мускулатуры к новому положению нижней челюсти; 3) фиксация брекет-системы на верхний зубной ряд с целью исправления положения верхних зубов и создания окклюзионной кривой (рис. 7); 4) пришлифовывание каппы в соответствии с изменением положения зубов верхней челюсти; 5) снятие каппы и установка окклюзионных накладок, выполненных из композитного материала на жевательную поверхность боковых зубов нижней челюсти, а также установка частичной брекет-системы на переднюю группу зубов нижней челюсти с целью выравнивания их положения (рис. 8); 6) удаление окклюзионных накладок с жевательной поверхности нижних премоляров после исправления положения передних нижних зубов, установка брекет-системы на боковые зубы нижней челюсти и с помощью ортодонтической дуги и межчелюстных эластических лигатур введение нижних премоляров в контакт с верхними премолярами (рис. 9); 7) удаление окклюзионных накладок с жевательной поверхности нижних моляров и введение их в контакт с верхними молярами с помощью межчелюстных лигатур (рис. 10).

Отличие предложенного способа лечения от традиционного лечения с использованием брекет-системы состоит в последовательном соблюдении изложенных манипуляций, что позволяет определить положение нижней челюсти наиболее комфортное для жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов (чрескожная электронейростимуляция), регистрировать это положение (электромиография), фиксировать его (разобщающая зубные ряды каппа на нижний зубной ряд), создать окклюзионную плоскость смыкания зубных рядов и выровнять положение верхних зубов (брекет-система на верхнюю челюсть с последующим пришлифовыванием окклюзионной поверхности каппы), выровнять положение передних нижних зубов, поддерживая при этом ранее определенное положение нижней челюсти (брекет-система на передние нижние зубы и окклюзионные накладки из композитного материала на нижние моляры и премоляры), ввести в контакт нижние премоляры с верхними премолярами по заданному положению нижней челюсти и созданной окклюзионной плоскости смыкания зубных рядов (сошлифовывание окклюзионных накладок с нижних премоляров, установка брекет-системы на нижние премоляры и моляры, введение нижних премоляров в контакт с верхними), ввести в контакт нижние моляры с верхними по заданному положению нижней челюсти и созданной окклюзионной плоскости смыкания зубных рядов (сошлифовывание окклюзионных накладок на нижних молярах и введение их в контакт с верхними молярами).

Применение предложенной последовательности лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с дисфункциями и артрозами височно-нижнечелюстных суставов и парафункциями жевательных мышц позволяет не только исправить зубочелюстную аномалию, но также устранить парафункцию жевательных мышц, дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов и выполнить профилактику развития артрозов височно-нижнечелюстных суставов, так как создание окклюзионных контактов зубных рядов ортодонтическим методом с помощью брекет-системы проводится по определенному под контролем электромиографии положению нижней челюсти и созданной при этом окклюзионной плоскости.

Р
ис. 1. Брекет-система установлена на верхний и нижний зубные ряды пациента.

Рис. 2. Плотные окклюзионные контакты зубных рядов при вынужденном положении нижней челюсти, смещенном влево.

Рис. 3. Разобщающая зубные ряды каппа установлена на нижний зубной ряд.

Рис. 4. Петлевидные дуги установлены на верхней и нижней челюсти (по Садао Сато).

Р
ис. 5. Проведение электромиографии и гнатографии.

Рис. 6. Применение разобщающей зубные ряды каппы с целью фиксации нижней челюсти в центральном положении после сеанса ТЭНС-терапии и электромиографии.

Рис. 8. Применение окклюзионных накладок из композитного материала с целью поддерживания положения нижней челюсти. Выравнивание положения передних нижних зубов.

Р
ис. 9. Сошлифовывание окклюзионных накладок с нижних премоляров. Введение нижних премоляров в контакт с антагонистами.

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. «Ортодонтия». Москва, «МЕДпресс-информ», 2008, - С. 198-203.

3. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М., Фадеев Р.А. «Ортопедическая стоматология. Факультетский курс». Учебник для медицинских вузов. Под ред. Проф. Трезубова В.Н. Изд-во «Фолиант», 2010. - 656 с.

4. Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., Польщикова И.В. «Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов», Ж-ал: Институт Стоматологии; часть I - №32, часть II - №33. – 2006.

5. Фадеев Р.А., Мартынов И.В., Нечкин С.Б. «Функциональная диагностика жевательно-речевого аппарата и лечение дисфункций ВНЧС и парафункции жевательных мышц с использованием аппаратного комплекса MYOTRONICS K7+J5», Ж-ал: «Институт стоматологии» №3 (60), сентябрь 2013).

6. Okeson J.P. «Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion» Quintessence, 7 th Edition, 2012. – 488 p.

7. Персин Л.С., Шаров М.Н. «Стоматология и нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы», Москва, «ГЕОТАР-Медиа», 2013, - С. 237-252.

8. Хватова В.А., Чикунов С.О. «Окклюзионные шины», Москва, 2011 г., ООО «ИД Анма-Пресс», - С. 16-21.