Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования

Развитие жевательно-речевого аппарата неразрывно связано с развитием всего организма индивида. Начинается оно с 5-й недели эмбрионального периода, когда закладываются первые зачатки мо­лочных зубов, и продолжается на протяжении многих лет после рождения, до полного образования постоянного прикуса уже в зре­лом возрасте — 18—20 лет. С точки зрения этиологии и патогенеза развития зубочелюстных аномалий, весь этот срок целесообразно разделить на два периода: 1) внутриутробный — когда плод нахо­дится под защитой материнского организма и нарушения в разви­тии его, в основном, зависят от состояния матери, и в меньшей сте­пени, от внешних факторов; 2) постнатальный — когда ребенок пе­реходит в условия влияния внешней среды и, благодаря унаследо­ванным и врожденным свойствам, приспосабливается к ее воздей­ствиям.

Нарушения развития жевательно-речевого аппарата в эмбрио­нальном периоде. Плод в утробном периоде находится под защитой организма матери от воздействия многих вредных факторов внеш­ней среды. Однако в "узкой среде", окружающей плод, могут со­здаться условия, неблагоприятно влияющие на развитие эмбриона вообще и, в частности, — жевательно-речевого аппарата. Это влия­ние может быть механическим и физиологическим.

Механическая травма плода. Как известно, в матке плод на­ходится в амниотической жидкости, что предохраняет его от сотрясе­ний и ударов. Количество околоплодной жидкости меняется в раз­ные периоды внутриутробного развития. Так, к 6 месяцам беремен­ности ее количество достигает 2 л, а к концу периода беременности уменьшается до 1 л и меньше. В связи с увеличением околоплодной жидкости возрастает внутриамниотическое давление, что может на­рушать кровоснабжение плода и "весь плод страдает от голода" (Jansen). При наличии меньшего количества околоплодной жидко­сти может происходить давление на разные части тела плода. Раз­вивающиеся органы очень чувствительны к давлению. Иногда дос-

таточно повысить его на несколько часов, чтобы длительно нару­шить развитие органа. При типичном положении плода руки и ноги прижаты к лицу, и вследствие повышения давления около­плодной жидкости или механического надавливания извне может произойти деформация и задержка роста челюстно-лицевого скелета (Weinberger).

Незначительные нарушения, если их своевременно не устра­нить, могут привести к тяжелым, труднообратимым аномалиям.

Самым критическим периодом для ребенка являются первые ме­сяцы, а в дальнейшем — первые два года жизни.

Неправильное вскармливание ребенка может привести к возник­новению ряда нарушений жевательно-речевого аппарата. Значение вида вскармливания не только в подводе питания, без которого не­мыслима жизнь, — для развития зубочелюстной системы имеет ог­ромное значение естественная сосательная функция.

Острые инфекционные заболевания в раннем детском возрасте (корь, скарлатина, коклюш, пневмония, дифтерия и др.) также вред­но отражаются на формировании жевательного органа.

Необратимые дефекты развития эмали — гипоплазии могут быть следствием диспепсий и других детских заболеваний, свя­занных с общим нарушением развития детского организма.

Важную роль в развитии зубочелюстных аномалий играет забо­левание ребенка рахитом. В основе патогенеза рахита лежат нару­шения кальциевого обмена. Кости и зубы лишаются достаточного количества минеральных солей, и при воздействии определенной


4

5

Клинические наблюдения показывают, что некоторые аномалии прикуса могут возникнуть вследствие нарушенного носового дыхания.

Немаловажным фактором является положение головы ребенка во время сна. При высоком изголовье у ребенка голова нагнута впе­ред, шейные мышцы ослаблены и нижняя челюсть смещается мези-ально. Если ребенок спит с откинутой головой, происходит противо­положное явление: шейные мышцы, в том числе подкожная мышца шеи, натягиваются и нижняя челюсть смещается назад. Такое поло­жение нижней челюсти во время сна ребенка способствует формиро­ванию дистального прикуса.

Предраспологающим фоном для зубочелюстных аномалий явля­ются вредные привычки. Типичное положение у плода прижатых к лицу рук и ног в утробе матери еще некоторое время после рожде­ния приводит к несознательному сосанию пальцев. Поэтому ребенок часто играет пальцами в полости рта. До определенного возраста такую "игру" не следует считать патологией, но если ребенок про­должает систематически сосать пальцы в возрасте старше 1,5 лет, то эта длительная травма приводит к деформации челюстей.

Большое значение в патогенезе аномалий жевательно-речевого аппарата имеет кариес и его осложнения. Преждевременное удале­ние молочных зубов нарушает процесс прорезывания и расстановку постоянных зубов.

Следует также помнить, что многие аномалии жевательно-рече­вого аппарата генетически обусловлены и передаются по наследству. Таким образом, этиология зубочелюстных аномалий является многопричинной. И если учитывать, что все этиологические фак­торы действуют на фоне индивидуальной конституции, то ее опре­деление в каждом отдельном случае очень затруднено.

Большое число и разнообразие форм аномалий порождает необ­ходимость их систематики. В настоящее время известно множество классификаций зубочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель, 1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Канторович, 1932; Ф.Андрезен, 1936; А.Я.Катц, 1939; Г.Корк-гауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндс-кий, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламка-ров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986 и др.). Но наи­большее распространение среди врачей получили классификации Эн-гля (1889) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975).

Классификация Энгля основана на мезио-дистальных соот­ношениях зубных рядов. Автор считал, что положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров — "ключом окклюзии". По представлению Энгля, верхний первый постоянный моляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, сле­дует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначе­нию Энгля).

Стабильность первого верхнего постоянного моляра определяет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими час­тями черепа, а, во-вторых, по мнению автора, факт прорезывания зуба в зубном ряду в определенном месте — за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечи­вающих постоянство места первого верхнего постоянного моляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению автора, следует относить за счет ненормального положения нижней челюсти.

На основании симптома соотношения моляров Энгль разделил аномалии прикуса на три основные класса (рис. 1).

Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотно­шениями первых постоянных моляров, при которых мезиально-щеч-ный бугор первого моляра верхней челюсти в положении централь­ной окклюзии находится в межбугорковой фиссуре первого моляра нижней челюсти (рис. 1, а). По мнению автора при этом типе ано-

малий патология сосредоточена в передних отделах зубных рядов и проявляется в виде их тесного или неправильного положения (дистопий).

При втором классе — нижняя челюсть располагается дистально и мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти нахо­дится впереди межбугорковой бороздки первого моляра нижней че­люсти (рис. 1, б, в). Этот класс Энгль подразделяет на два подклас­са. Первый подкласс характеризуется сужением верхнего зубного ряда с протрузией передних зубов. У таких пациентов Энгль отме­чал дистальное положение подбородка и ротовое дыхание (рис. 1, б). При втором подклассе отмечается ретрузия верхних и нижних передних зубов (рис. 1, в). В обоих подклассах дистальный прикус может быть одно- или двусторонним.

Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних пер­вых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бу­гор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхне­го премоляра или еще мезиальнее. Нижние передние зубы в боль­шинстве случаев находятся впереди верхних (рис. 1, г). Аномалии третьего класса также могут быть одно- или двусторонними.

Помимо этого Энгль различает 7 видов неправильного положе­ния отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальная окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоок-клюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.

Нельзя согласиться с Энглем в вопросе о постоянстве места вер­хнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а положение верхнего постоянного моляра зависит от состояния пятого верхнего молочного зуба — на­пример, при разрушении его коронки, а тем более при его преждев­ременном удалении, когда шестой зуб смещается мезиально.

Классификацию Энгля нельзя признать универсальной еще и по той причине, что в ней учитываются смещения лишь в одном на­правлении — переднезаднем, между тем, как патология, как прави­ло, захватывает весь лицевой скелет и локализуется сразу в трех на­правлениях. Но ввиду простоты и оригинальности классификация Энгля живет уже целое столетие.

В нашей стране принята классификации Всемирной организа­ции здравоохранения (ВОЗ, 1975). При объединении сил ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербургского ме­дицинского института имени академика И.П.Павлова (В.Н.Трезу-бов, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявцева) был синтези­рован рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвели-са, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гаврилова, Свенсона. Классификация эта включает в себя пять групп аномалий. Их перечисление и расшиф­ровка приводится ниже.

I. Аномалии величины челюстей:

• 
  Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
  
• 
  Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
  
• 
  Асимметрия.
  

• 
  Прогнатия (верхняя, нижняя);
  
• 
  Ретрогнатия (верхняя, нижняя);
  
• 
  Асимметрия;
  
• 
  Наклоны челюстей.
  

• 
  Дистальный прикус;
  
• 
  Мезиальный прикус;
  
• 
  Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, верти-
  

— Глубокий прикус;

9

• 
  Открытый прикус (передний, боковой);
  
• 
  Перекрестный прикус (односторонний — двух типов; дву-
  

IV. Аномалии формы и величины зубных дуг:

а) аномалии формы:

— Суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная,

V-образная, О-образная, седловидная; асимметричная);

— Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная

дуга;

б) аномалии размеров:

• 
  Увеличенная дуга;
  
• 
  Уменьшенная дуга.
  

— Нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперо-

дентия);

— Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микроден-

тия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);

— Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоп-

лазия, дисплазия эмали, дентина);

— Нарушения прорезывания зубов (ретенированные зубы,

сохранившиеся молочные зубы);

— Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные,

оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое по­ложение; диастема, тремы; транспозиция; тортоанома-лии; тесное положение).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ

Все методы исследования, применяемые при диагностировании зубочелюстных аномалий условно подразделяются на клинические и параклинические.

Клинические методы включают опрос, осмотр, пальпацию, пер­куссию, зондирование, аускультацию. Эти методы применяются в клинике у кресла больного.

У матери ребенка выясняется состояние ее здоровья во время бе­ременности, наследственность, как протекали роды, сколько их было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, с каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (гру­дью или искусственно) и до какого времени. Уточняются также пе­ренесенные ребенком заболевания и их течение.

Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной их потери, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить.

Важно выяснить способ дыхания ребенка (носовое или ротовое). Чтобы получить правильный ответ, необходимо выяснить положе­ние во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.

Выясняется также излюбленное положение ребенка во время сна, наличие вредных привычек (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т.п.). Во время опроса следует обращать вни­мание на способ глотания (при правильном глотании губы спокой­но сложены, зубы сжаты, и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами), положение языка и губ во время разговора, на чистоту произношения звуков речи.

В тех случаях, когда выявляется затрудненное носовое дыхание, необходимо направлять пациентов к отоларингологу, при наруше­нии речи — к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников — к невропатологу или психиатру, так как это может явиться не только причиной формирования или усугубления зубоче-люстной аномалии, но и невротическим симптомом.

Большое значение имеет выявление мотивации пациента и его родителей к лечению, так как только положительный настрой на лечение и совместная работа врача, пациента и его родителей позво­лят добиться хороших результатов.

При осмотре больного обращается внимание на телосложение, физическое развитие, форму рук, головы. Изучаются особенности конфигурации лица: выраженность носогубных и подбородочных складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, высто-яние альвеолярной части, губ и подбородка, укорочение нижней час­ти лица, асимметрии лица.

Путем пальпации определяется мышечный тонус губ и толщина слоя мягких тканей. Осанка больного и его манера держаться, осан­ка также должны быть учтены врачом.

Следующим этапом осмотра является пальпация височно-ниж-нечелюстных суставов, в частности, через наружные слуховые прохо­ды. Обращается внимание на возможное щелкание и хруст во время открывания рта, а также на характер щелчка (в начальный или ко­нечный момент открытия рта). Полезно обратить внимание на ха­рактер движения нижней челюсти (прямо, равномерно, поступатель­но, толчкообразно, ступенчато, со смещением в сторону) при откры­вании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее впе­ред, назад или в сторону. Обращается также внимание на смещение или, наоборот, выравнивание межрезцовых линий во время открыва­ния рта. Врач оценивает высоту ротовой щели при максимально от­крытом рте. При необходимости проводится аускультация височно-нижнечелюстных суставов.

Затем исследуют полость рта пациента: слизистую оболочку, положение и степень развития уздечек верхней и нижней губ, языка, форму и величину языка, размах его движений, глубину свода твер­дого неба, развитие альвеолярных частей челюстей и апикального базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробному изучению подлежит форма, величина и количество зубов, их состоя­ние и расположение в зубных рядах, форма зубных дуг, соотноше­ние челюстей и зубных рядов, вид прикуса. Практически безразлич­но, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней че­люсти, с правой или левой стороны, но следует приучаться прово-

дить обследование по определенной системе. Обычно начинают с групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, наконец, моляры. После этого заполняют зубную формулу.

Представляет интерес вид прикуса близких родственников, так как возможно наследование зубочелюстных аномалий. Данные анамнеза, клинического осмотра и специальных исследований зано­сятся в соответствующие графы амбулаторной карты.

К параклиническим относятся инструментальные, лабораторные и рентгенологические методы исследования. Инструментальные ме­тоды делятся на антропометрические, графические, кефалометричес-кие и функциональные. Антропометрические исследования проводят на моделях челюстей.

При обследовании больного получают оттиски, отчетливо ото­бражающие альвеолярные части до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны апикальные базисы и небный свод, подъя­зычная область, зубы, уздечки языка, губ и щек.

Диагностические модели челюстей отливают из высокопрочного гипса. Основание моделей оформляется при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезаются в зуботехнической лабо­ратории так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечается номер истории болезни, фамилия, имя, отчество больного, а также дата снятия оттиска. Такие модели одновременно являются диагностическими и контрольными. Они облегчают поста­новку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах.

Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей опре­деляют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям: 1) сагиттальной плоскости, иду­щей по середине небного шва. Отдельные зубы или группы зубов могут быть расположены слишком близко к этой плоскости или от­далены от нее. По отношению сагиттальной плоскости устанавли­вают трансверзальные отклонения, в частности одностороннее суже­ние зубных дуг; 2) окклюзионной плоскости, которая перпендику­лярна сагиттальной плоскости и касается мезиально-щечных бугор­ков первых моляров и щечных бугорков вторых премоляров. Эта во-

13

Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различ­ных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других прибо­ров (рис. 3).

На диагностических моделях проводят измерения зубов (шири­ну, высоту и толщину). Ширина (мезио-дистальные размеры) изме­ряется в самой широкой части зуба.

Измерения зубного ряда проводят в трансвер-сальном и сагиттальном направлениях.