"Медициналық араласушылықтарды жүргізу кезіндегі апаттық жағдайларды тіркеу журналы" № 049/е нысаны
Басталды "___" ________ ж.
Аяқталды "__" ________ ж.
№
|
Жарақат алған адамның хабарлама берген күні, уақыты
|
Жарақат алған адам жөнінде мағлұмат қабылдаған қызметкер
|
Апаттық жағдай нәтижесінде жарақат алған адам жөнінде мағлұмат
Данные о пострадавшем в результате аварийной ситуации
|
Апаттық жағдай жөнінде мағлұмат
Данные об аварийной ситуации
|
ЖИТС ОЦ хабарламаны жіберушінің аты-тегі немесе жарақат алған адамның өзі келіп қаралуы
|
Аты, жөні, тегі (болған жағдайда)
|
ЖСН
|
Туған күні
|
Мекен-жайы, тел (үй, ұялы)
|
Жұмыс орны, лауазымы
|
Апаттық жағдай болған күні, уақыты
|
Апаттық жағдайдың сипаттамасы, жүргізілген шаралар
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болжалды жұқтыру көзі деректері және оны АИТВ тестілеуден өткізу (апат жағдайынан алдында немесе кейін дереу)
|
Зардап шегушінің (тестілеу хаттамасының нөмірі мен күнін көрсете отырып) АИТВ-ға тестілеу нәтижелері
|
В және С тексерілгендігі жөнінде, ВГВ егілгендігі
|
Байланыстан кейінгі алдын алу көрсеткіші
|
Ескерту
|
Апат жағдайында
|
1 айдан кейін
|
3 айдан кейін
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апаттық жағдайларды тіркеу журналына
қосымша парақ
Ықтималды жұқпаланған материалмен кәсіби байланыс туралы есептеме бланкісі
ТАӘ(болған жағдайда)
ЖСН
|
Жұмыс мекенжайы:
Үй мекенжайы:
|
Туған жылы:
|
Жынысы:
|
Лауазымы:
Еңбек өтілі:
|
Байланыс күні/уақыты:
|
Байланыс қайда болды:
|
Байланыс сипаты (мысалы, инемен шаншу, жаралану, шашырау)
|
|
Орындалған қимылдың толық сипаттамасын көрсеткенде, байланыс қашан және қалай болды.
|
|
Байланыс туралы толық мәліметтер, биологиялық сұйықтық түрі және мөлшері немесе материалы, байланыстың қарқындылығы және зақымданудың тереңдігі.
|
|
Емделушінің биологиялық сұйықтармен байланыс болғаны туралы мәлімет:
Материал қамтылған:
ВВГ
СВГ
ЖИТС:
Егер пациент ЖИТС жұқтырған болса:
Ауру сатысы:Вирустық жүктеме:
АРТ туралы мәлімет:
АРТ кедергілігі:
Поведено до тестовое консультирование:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
|
Байланысқа ұшыраған, медицина қызметкері туралы мәлімет:
Жұқпалы аурулы:
ВВГ
СВГ
ЖИТС:
Қосалқы аурулар:
В гепатитіне қарсы вакцина:
Поствакциналды иммунитет:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
|
|
Тексеру нәтижесі:
ВВГ
СВГ
ЖИТС:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
Жолдама:
|
Тексеру нәтижесі:
ВВГ
СВГ
ЖИТС:
Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
Жолдама:
|
|
|
Постконтактты алдын алу шарасы ұсынылды:
Ақпараттық келісім алынды:
Препараттар:
|
|
Байланыстан кейінгі тексерілу:
|
Лейкоциттер формуласын есептеумен қанның жалпы талдауы
|
|
1-ші апта
|
|
|
2-ші апта
|
|
|
3-ші апта
|
|
|
4-ші апта
|
|
|
АИТВ-ға қарсы денелерді тестілеу қорытындысы:
1 ай
3 ай
|
|
|
Қолы/Мөр
|
Күні:
|
|
Химиялық алдын алу шарасы басталу мерзімі (күні, уақыты)
|
Терапия схемасы
|
Химиялық алдын алу шарасы аяқталу мерзімі (күні, уақыты)
|
Бейілділік
|
|
|
|
|
Мөрі МҰ
МҰ әкімшілігі өкілдерінің қолы
Толтырған күні
"_____"______________20___ж.
Апаттық жағдайларды тіркеу
журналына қосымша парақ
АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алуды шарасын өткізуге ақпаратты келісім бланкі
Мен АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алу шарасына арналған препараттарды: _____________ ұсынымдарға негізделген ___________________________ және осы препаратты қабылдауға белгіленген режимін қатаң ұстану қажеттігі туралы хабарландырылдым.
Мен химиялық алдын алу шараларының тиімділігі кемінде 100% құрайтыны туралы хабарландырылдым.
Мен препараттардың жанама әсер беретіні туралы, соның ішінде бас ауруы, әлсіздік, жүрек айну, құсу, іш өтуді тудыруы мүмкін екені туралы хабарландырылдым.
Мені 28 күнге препараттар қорымен ___________ жабдықтайтыны туралы, маған жақын уақытта емдеуші дәрігеріме тексерілуге және емделуге бару керектігі туралы хабарландырылдым.
Күнi ________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Қолы _______________
№ 049/е "Апаттық жағдайларды тіркеу журналы" нысанының қысқартылымдары:
1
|
ЖСН
|
Жеке сәйкестендіру нөмірі
|
2
|
АРТ
|
Антиретровирустық терапия
|
3
|
АИТВ
|
Адамның иммун тапшылығы вирусы
|
4
|
ВГВ
|
В гепатиті вирусы
|
5
|
СГВ
|
В гепатиті вирусы
|
6
|
БКАК
|
Байланыстан кейінгі алдын алу көрсеткіші
|
7
|
МҰ
|
Медициналық ұйым
|
8
|
ЖИТС
|
Жүре пайда болған иммун тапшылығы синдромы
|
9
|
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
|
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
|
Достарыңызбен бөлісу: |
