Клинический случай течения акромегалии после протонотерапии

В настоящее время по-прежнему методом выбора в лечении акромегалии остается селективная аденомэктомия. Протонотерапия может применяться как первичный метод лечения при аденоме гипофиза до 15 мм в диаметре с относительно невысокой активностью (уровень СТГ не более 20 нг/мл) у лиц до 55 лет при отказе от оперативного лечения. При этом надо помнить, что начало ремиссии заболевания отмечается у 44% больных через 6 месяцев после облучения с нормализацией секреции СТГ в сроки от 3 до 6 лет. Гипопитуитаризм, как исход лучевой терапии, развивается более чем у 60% больных в сроки от 5 до 10 лет от момента проведения облучения. Ввиду отсроченности эффекта от лучевой терапии после облучения больные нуждаются в назначении медикаментозной терапии на длительный срок.

С декабря 2001 года начата терапия короткими аналогами соматостатина (инъекции соматомедина в дозе 100мкг 3 раза в день п/к) с положительной динамикой: в июне 2002года: СТГ в ходе ОГТТ: 3.34-1.3-1.54-1.85-1.75 нг/мл (в норме снижение СТГ в ходе ОГТТ менее 1 нг/мл), ИФР-1 583.9 нг/мл; в мае 2003года: МР-признаки эндоселлярной аденомы гипофиза размером, 19*9*14 мм, СТГ в ходе ОГТТ: 8.4-9.7-11.9- 11.2-8.7мЕд/л (в норме снижение СТГ в ходе ОГТТ менее 2.7 мЕд/л), ИФР-1 289 нг/мл.

С февраля 2004 года терапия аналогами соматостатина длительного действия (сандостатин ЛАР 20 мг 1 раз/28 дней): в октябре 2004года: МРТ- гипофиз серповидной формы, СТГ базальный- 3,2 нг/мл, СТГ на фоне ОГТТ: 14.3-38.5-35.1-22.3-18.3 мЕд/л, ИФР-1 359 нг/мл; в июне 2006 года: МРТ - без отрицательной динамики, СТГ на фоне ОГТТ: 12.2-21.4- 29.6-21.2- 15.0мЕд/л (норма-снижение СТГ ниже 2.7 мЕД/л), ИФР-1 209 нг/мл.

С июля 2006 года терапия аналогами соматостатина длительного действия (сандостатин ЛАР 30 мг/28 дней): МРТ - остаточная ткань аденомы гипофиза с вогнутым верхним контуром 19*6*13 мм, воронка гипофиза расположена правее средней линии, СТГ в ходе ОГТТ: 9.6-8.3-29.2-17.5-22.2 мЕд/л, ИФР-1 181 нг/мл.

При попытке снизить дозу сандостатин ЛАР до 20 мг/28 дней в 2009году: СТГ- 3,0 нг/мл, ИФР-1 618 нг/мл, МРТ - гипофиз имеет вогнутый верхний контур за счет провисания супраселлярной диафрагмы, размеры его 14 мм – сагиттальный, 6 мм – вертикальный, 21 мм – поперечный, структура неоднородная, воронка смещена вправо.

Так же у больной имеются другие проявления соматотропиномы: 1) нарушение минерального обмена: с октября 2004 года резко выраженный остеопороз поясничного отдела позвоночника с отрицательной динамикой, с 2006 года выраженная остеопения проксимального отдела бедренной кости с отрицательной динамикой. Рекомендована терапия фосамаксом, получает препараты кальцитонина (акостин), препараты кальция. На этом фоне отмечается положительная динамика по шейке бедра +3.1%, по поясничному отделу позвоночсника +0.4 %; 2) нарушение липидного обмена: увеличение холестерина с 2003 года, умеренное повышение ЛПНП; 3) нарушение углеводного обмена: с июня 2002 гликемия натощак-5.8 ммоль/л ОГТТ 8.6-10.2 ммоль/л.с полной компенсацией на фоне диеты.

Кроме того, вследствие длительной терапии (9 лет) аналогами соматостатина имеются осложнения: с 2007 года гастроэзофагальная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии, эрозии нижней трети пищевода. Дуоденостаз; с 2009 года желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз

Объективные данные: рост- 156 см, вес-50 кг. ИМТ-20.3 кг/м², укрупненные черты лица, диастема, увеличенные стопы и кисти, границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево, сердечные тоны несколько приглушены, ритм правильный, ЧСС-68 ударов в минуту, систоличский шум по левому краю грудины и над аортой, АД 100-115/60-75 мм рт.ст., живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии и правом подреберье, печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, плотно-эластичной консистенции, узлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

ОАМ и ОАК в пределах нормы, колебания гликемии в течение дня: 3.6-6.1 ммоль/л, липидограмма: общий холестерин- 6.67 ммоль/л, ЛПНП- 3.24, ЛПВП- 3.32 ммоль/л, кровь на ТТГ-1.4 мкМЕ/мл, суточная моча на кортизол – 64.3 (50-190) мкг/сут, кровь на ИФР-1 116 нг/мл, СТГ в ходе ОГТТ с 75 г глюкозы: 2.9-2.1-1.7-1.8 нг/мл.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, контуры четкие, эхогенность незначительно повышена. Конкремент во внепеченочном протоке d=6,5 мм с акустической тенью. Сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь расположен типично, форма удлиненная, контуры ровные, стенки утолщены неравномерно до 3,5 мм. В полости желчь с мелкодисперсной взвесью. Общий желчный проток расширен, диаметром до 7.7 мм, стенки уплотнены. Поджелудочная железа: головка 26 мм, тело 12мм, хвост 16мм. Контуры ровные, четкие. Эхогенность незначительно повышенная. Структура неоднородная. Вирсунгов проток расширен до 4.3 мм.

УЗИ почек: ангиомиелолипома правой почки. Микронефролитиаз справа.

УЗИ щитовидной железы: Общий объем 10,6 мл. Контуры четкие ровные, эхогенность повышена незначительно, структура однородная. В перешейке анэхогенное образование 5*3 мм. Закл: Диффузные изменения щитовидной железы. Единичный расширенный фолликул перешейка.

Эхокардиография: Признаки атеросклероза аорты с распространением на аортальные клапаны, кальциноз корня АК, незначительная аортальная регургитация. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Увеличение полости левого предсердия 1 степени. ПМК 1 степени с регургитацией 1 степени. Регургитация на ТК 1 степени. ДХЛЖ.

Клинический диагноз:

Эндоселлярная аденома гипофиза. Соматотропинома. Акромегалия, состояние после протонотерапии в 2000 г в дозе 45 Гр, неполная ремиссия.

Сахарный диабет легкой степени вследствие акромегалии. Вторичный остеопороз сложного генеза (постменопаузальный, вследствие акромегалии).

Хронический калькулезный панкреатит. Дуоденостаз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии, эрозии нижней трети пищевода.

ЖКБ: холедохолитиаз. Нефролитиаз.

Соп: Состояние после НАМ с придатками в 1996 г. Гипохромная железодефицитная анемия легкой степени.

Атеросклероз аорты с переходом на аортальные клапаны. Гиперлипопротеидемия 2А тип.

Лечение: Сандостатин ЛАР 30 мг 1 раз/28 дней в/м, Кальций Д3-Никомед 2 табл. в сутки + бонвива №мг/3 мл в/в струйно 1 раз в 3 месяца, Креон 25000 по 1 капсуле 3 раза в день во время еды + дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день перед едой при болях в животе + урсосан по 2 табл. 1 раз в день перед сном.

1. 
   Клиника и диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний / Мельниченко Г.А., Пронин В.С., Романцова Т.И и др. – М., 2005
   
2. 
   Акромегалия: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения: Пособие для врачей / Дедов И.И., Молитвословова Н.Н, Марова Е.И. – Тверь, 2006.
   
3. 
   Особенности клинического течения акромегалии и лечебной тактики в зависимости от возраста пациентов при начале заболевания / Пронин В.С., Агаджанян С.Э., Молитвословова Н.Н., Марова Е. И. и др. // Проблемы эндокринологии. – 2006, Т 52, №3. – С 33-40.