Глава 17 СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА

ОСТРЫЕ СОСТОЯНИЯ. Контроль диабета — это прежде всего контроль гипогликемии и гипергликемии. В тактическом смысле вы должны быстро ликвидировать эти острые состояния, как только они возникли, в страте­гическом — стремиться, чтобы они случались как можно реже. В последней рекомендации можно усмотреть пара­докс: ведь мы уже подчеркивали, что состояния гипогли­кемии неизбежны и что они случаются тем чаще, чем лучше скомпенсирован диабет. Скажем в свое оправдание, что жизнь полна парадоксов, и хоть возможность гипогли­кемии — реальный факт, вы должны сделать все, чтобы ее избежать — во всяком случае, вовремя купировать. Все ре­комендации по борьбе с кетоацидозом и гипогликемией даны в главах 12 и 13, а сейчас мы напомним вам три ос­новные заповеди:

1. ВЫ ДОЛЖНЫ ТВЕРДО УСВОИТЬ, КАКИМИ ПРОДУК­ТАМИ И В КАКОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ НЕОБХОДИ­МО КУПИРОВАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЮ.

2. ВЫ ДОЛЖНЫ ВСЕГДА ИМЕТЬ ПРИ СЕБЕ ЭТИ ПРО­ДУКТЫ - ДОМА, НА РАБОТЕ, НА УЛИЦЕ, В ТРАНСПОРТЕ; ИМЕТЬ НА РАССТОЯНИИ ПРОТЯНУТОЙ РУКИ.

3. ЕСЛИ ВЫ ПОЧУВСТВОВАЛИ ПЕРВЫЕ СМУТНЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПОГЛИКЕМИИ, А ПОД РУКОЙ НЕТ ГЛЮКОМЕТРА, ЧТОБЫ ИЗМЕРИТЬ САХАР И УТОЧНИТЬ СИТУАЦИЮ, НАЧИНАЙТЕ ЕСТЬ БЕЗ ВСЯКИХ КОЛЕБА­НИЙ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРА КРОВИ. Эту операцию удоб­нее всего выполнять при помощи глюкометра, но можно использовать полоски. Кровь для анализа натощак берется утром, причем здоровый человек или больной диабетом II типа не должен есть в течение 12 часов — например, с 9 ве­чера до 9 утра. Страдающим диабетом I типа трудно выдер­жать двенадцать часов без еды, поэтому они могут опреде­лять сахар натощак спустя 10 часов после приема пищи.

Анализы крови на сахар, в зависимости от их целей, разделяются на следующие виды:

1. Исследование под нагрузкой или проведение «сахар­ной кривой» — так называемый «тест толерантности к глюкозе». Первый анализ берется натощак, затем вы выпи­ваете раствор глюкозы и каждые 30 минут в течение двух-трех часов у вас берут кровь и определяют содержание глю­козы в ней. По тому, как нарастает и как спадает уровень сахара в крови, можно судить о функции вашей поджелу­дочной железы. У здорового человека спад будет резким и через два часа концентрация глюкозы составит норму — 5,5—6,5 ммоль/л; при диабете сахар через два часа останет­ся повышенным — 7,8 ммоль/л и выше. Из сказанного ясно, что этот вид анализа используется врачами для диа­гностики диабета, и вам ни в коем случае не надо пить рас­твор глюкозы и проводить этот анализ самому.

2. Контрольные измерения в течение дня — повседнев­ный вид анализов. Они проводятся тогда, когда вы уже уточнили дозу и привели ее в соответствие со своим пита­нием и физической нагрузкой. Теперь остается только по­вседневный контроль, который вы осуществляете четыре раза в день: натощак, перед утренней инъекцией; в 11—12 ча­сов, после завтрака и перед обедом; в 19—20 часов — после ужина; в 23—24 часа — перед сном. Эти анализы помогают вам действовать гибко: скорректировать дозу инсулина, уточнить количество углеводов, которое необходимо съесть, убедиться, что вы ложитесь спать с сахаром 7—8 ммоль/л, и, следовательно, риск ночной гипогликемии минимален.

Но есть один практический вопрос: НЕУЖЕЛИ ПРИ­ДЕТСЯ ДЕЛАТЬ АНАЛИЗЫ ЧЕТЫРЕ РАЗА В ДЕНЬ - ВСЮ ОСТАВШУЮСЯ ЖИЗНЬ? НЕУЖЕЛИ ПРИДЕТСЯ КОЛОТЬ ПАЛЬЦЫ ЧЕТЫРЕЖДЫ КАЖДЫЙ ДЕНЬ? Пока не появи­лись неинвазивные глюкометры, ситуация именно тако­ва — если вы хотите чувствовать себя уверенно в любой си­туации и добиться наилучшей компенсации диабета с минимальным риском гипогликемии. Ведь ваша поджелудоч­ная железа, чудесная система с автоматической обратной связью, не работает! И вы трудитесь за нее сами: делаете анализы, смотрите на результаты и прикидываете, сколько ввести инсулина и что и когда съесть. В богатых странах вроде Германии и Штатов больные диабетом I типа посту­пают именно так — во всяком случае, некоторые из них.

Но, если даже не считать затрат на покупку глюкометра (сто долларов), каждый анализ (то есть тест-полоска) стоит примерно полдоллара; значит, в день вы потратите 2 дол., в месяц — 60 дол., а за год — более семисот долларов — или вдвое меньше, если вы пользуетесь отечественным глюкометром «Сателлит». Совершенно нереальные деньги для подавляющего большинства россиян! Для гражданина Соединенных Штатов это пустяк, но остается неясным во­прос, как состоятельный американский диабетик выдер­живает по четыре укола день за днем? Инсулин мы можем колоть четыре раза в день, так как поверхность зон инъек­ций достаточно велика — руки, бедра, живот; но для ана­лиза крови нужно колоть пальцы, наш главный «рабочий инструмент». Полторы тысячи уколов в год — получается многовато!

Мы советуем вам осуществлять полный контроль (че­тыре анализа в день) регулярно один-два раза в неделю; стоимость таких анализов составит 8—15 долларов в месяц. Кроме того, следует делать анализы во время «нештатных» ситуаций:

— когда вы чувствуете отдаленные признаки гипогли­кемии и хотите убедиться, что сахар действительно упал;

— когда вы больны (особенно если болезнь сопровож­дается высокой температурой);

— когда вы меняете вид инсулина или сахароснижающего препарата (но можно это делать в больнице, где все анализы бесплатные);

— во время тяжелой физической нагрузки (вы можете штурмовать Эверест, но не забудьте прихватить с собой сахар и глюкометр);

— после приема алкоголя (если уж вы крепко выпили, то хотя бы держите последствия под контролем).

Разумеется, вместо глюкометра вы можете использо­вать тест-полоски, цена которых в два-три раза меньше, чем стоимость полосок для глюкометра, или разумно соче­тать оба метода анализов. Если вам удастся разрезать тест-полоску пополам и использовать для двух анализов, про­цедуры контроля обойдутся вам всего в два-три доллара в месяц. (Внимание! Полоски для глюкометров резать нельзя!) ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРА В МОЧЕ. В данном случае тоже существуют различные виды анализов:

1. Анализ суточной мочи позволяет судить о среднем значении сахара крови в течение суток; если сахар в моче отсутствует, значит, за сутки ни разу не был превзойден почечный порог.

2. Те же цели преследует анализ мочи в четырех порци­ях, собранных за определенные промежутки времени: с 8 до 14 часов, с 14 до 20 часов, с 20 часов до 2 часов ночи, с 2 часов ночи до 8 часов утра.

3. По анализу однократно собранной мочи можно су­дить о сахаре крови (учитывая, что 70% больных имеют обычный почечный порог 10 ммоль/л):

Если сахар в моче достиг двух процентов и более, то ничего определенного о сахаре крови сказать нельзя — лишь то, что он превосходит 15 ммоль/л.

Таким образом, вместо глюкометра или тест-полосок для анализа крови мы можем пользоваться тест-полосками для определения сахара в моче. Разумеется, этот способ менее точен и носит ориентировочный характер, но у него есть ряд преимуществ: во-первых, не нужно колоть палец и выдавливать кровь; во-вторых, гораздо легче опустить по­лоску в сосуд с мочой, чем капать кровь в определенное место полоски; в-третьих, тест-полоски для анализа мочи на сахар — самые дешевые, и их легче разрезать пополам (а то и на три-четыре узкие ленточки).

Итак, мы можем предложить самую экономичную ме­тодику ежедневного контроля: проверяйте сахар в моче че­тыре раза в день и два раза в неделю, а если концентрация сахара в моче превосходит 2%, используйте глюкометр. Ра­зумеется, у этой методики есть недостаток: например, если глюкоза в моче отсутствует и вы не ощущаете признаков гипогликемии, нельзя сказать, какой у вас сахар — 4 или 10 ммоль/л. Следовательно, вы лишаетесь гибкости в подборе дозы инсулина и в разнообразии своей диеты.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЦЕТОНА В МОЧЕ. Анализы мочи и крови на сахар носят тактический характер — в том смысле, что вы делаете их часто (преследуя при этом стра­тегическую цель — наилучшую компенсацию диабета). Контроль за ацетоном тоже тактическая задача, хотя соот­ветствующий анализ, как мы надеемся, вам не приходится выполнять слишком часто. Проверить, нет ли в моче аце­тона, необходимо в таких ситуациях:

1. Когда вы плохо себя чувствуете (особенно если при­чины плохого самочувствия вам неясны).

2. Во время любой болезни или хирургического вмеша­тельства (если поднялась температура).

3. При большой физической нагрузке (до выполнения работы и после нее).

4. Естественно, если вы контролируете сахар при помо­щи глюкометра, вам нужно проверить наличие ацетона в моче, если уровень глюкозы крови поднялся выше 14 ммоль/л.

ДАВЛЕНИЕ КРОВИ необходимо измерять регулярно, раз в два-три дня, а также при плохом самочувствии. Если вы гипертоник, то измерения необходимо производить чаще, а в каком режиме это делать и какие препараты при­нимать, вам подскажет врач-кардиолог. У здорового чело­века кровяное давление колеблется в пределах от 130/80 (верхняя граница) до 100/70 (нижняя граница). Для диабе­тика желательные предельные значения составляют 140/90.

Советуем научиться измерять давление самостоятель­но; теперь для этой цели в аптеках продаются приборы-то­нометры стоимостью от семи до ста долларов.

КОНТРОЛЬ ВЕСА — очень важный параметр контро­ля диабета; если избавиться от излишней тучности, то в не­которых случаях это приводит к компенсации диабета II типа без сахароснижающих препаратов. Чтобы контроли­ровать вес, необходимы напольные весы и сила воли — причем без весов еще можно обойтись, а вот без воли — никак.

Первое, что вы должны усвоить: препаратов, лекарств, снадобий для избавления от тучности в мировой медицинской практике не существует. Все рекламируемые средст­ва, якобы позволяющие избавиться от тучности и ожире­ния легким путем — профанация. Под легким путем пони­мается заглатывание таблеток или поглощение «тибетских трав», «рационов американских астронавтов» и тому по­добного — если при этом вы продолжаете много есть и мало двигаться. Возможно, какое-то снадобье даст вре­менный эффект, но когда вы закончите его принимать, вы снова «наедите» свои килограммы, причем буквально за считанные дни.

Второе: существует только один надежный способ борь­бы с ожирением: меньше есть, больше двигаться, и так — до конца жизни. Чем быстрее вы осознаете эту суровую ис­тину, тем лучше. Совет поменьше есть означает, что вам необходимо перейти на низкокалорийную диету, вначале, для того, чтобы похудеть — на 1000 ккал/день, а затем, чтобы снова не набрать вес — на 1200—1400 ккал/день. Эти цифры, разумеется, приблизительные, а разумную тактику и стратегию борьбы с ожирением вам необходимо согласо­вать с врачом — ведь конкретные рекомендации зависят и от степени ожирения, и от вашей работы. Что же касается физической нагрузки, то она необходима в любом возрас­те, однако ее также следует согласовывать с врачом — хотя бы по той причине, что ваша самодеятельность может за­кончиться инфарктом. Физическая нагрузка — мощный фактор борьбы с ожирением; мы видим, что люди физи­ческого труда редко бывают тучными, а лишний жир — привилегия тех, кто занимается сидячей работой и ведет малоподвижный образ жизни.

Третье: вы должны правильно оценивать свой вес. Рас­пространенное мнение о том, что в старости можно слегка располнеть и что это нормально и естественно — предрас­судок: и в двадцать пять, и в сорок, и в семьдесят человек должен иметь один и тот же вес, соответствующий его кон­ституции и росту. В старости полнеют в основном оттого, что сохранилась привычка есть как в молодости, тогда как образ жизни сделался менее активным и подвижным.

Что касается соотношения между ростом и весом, то известный способ оценки — нормальный вес должен рав­няться росту в сантиметрах минус сто (то есть двум послед­ним цифрам роста) — далеко не точен. Имеется более реальный показатель для описания ситуации — индекс мас­сы тела (ИМТ):

ИМТ = ВЕС, ПОДЕЛЕННЫЙ НА РОСТ В КВАДРАТЕ

ВЕС — в кг, РОСТ — в метрах, десятых и сотых долях метра

Итак, если вес составляет 80 кг, а рост — 1,72 м, то ИМТ примерно равен 26,7. Шкала оценки ИМТ такова:

20,0 — 24,9 — норма

25,0 — 30,0 — первая стадия ожирения

30,0 — 40,0 — вторая стадия ожирения

более сорока — третья стадия ожирения

С повышением индекса массы тела более 30 вероят­ность заболевания диабетом возрастает в два раза; во столько же раз больше вероятность получить инфаркт миокарда.

Наконец, четвертое и последнее. Мы не приводим спе­циальных низкокалорийных диет, так как надеемся, что любой человек, ознакомившись в главе 11 со свойствами продуктов, может самостоятельно составить такую диету. Мы полагаем, что нет смысла повторять избитые истины о том, что в этих диетах упор делается на овощи и фрукты, животные жиры заменяются растительными, мясо и рыбу варят, а не жарят, и по утрам делают физзарядку. Все это вполне понятно, но не забывайте, что вы больны диабетом и вам нельзя заниматься самолечением. Поэтому, если вам необходимо похудеть, консультируйтесь со своим врачом. Если врач плох и его советы сомнительны, найдите друго­го, хорошего. Только не садитесь с ходу на морковь, капус­ту и яблоки — особенно если вы получаете инсулин.

Заметим, что привычка в зрелых годах есть так же обильно, как в молодости, потреблять много мяса и жиров, очень устойчива. Вы уже не трудитесь у станка, не зани­маетесь активно спортом, не ездите ежедневно на работу, не толкаетесь в переполненном транспорте, не бегаете по этажам своего учреждения — словом, не тратите кило­калории, но едите, едите, едите... И отказаться от обилия вкусной еды, побороть привычку, перейти на другой режим питания очень непросто, однако — увы! — необхо­димо.

ДИЕТА И ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ также являют­ся важными элементами повседневного контроля диабета. Свойства продуктов и диету мы рассмотрели в главе 11, а физическим нагрузкам, ввиду важности этого вопроса, по­священ целый раздел — глава 18.

ВОПРОСЫ СТРАТЕГИИ. Теперь мы можем перейти к долговременным задачам и определить нашу стратегичес­кую цель: путем контроля и компенсации диабета отдалить хронические осложнения (иными словами, спасти свое зрение, сердце, ноги и почки). Но перед этим давайте кос­немся вопроса взаимодействия между врачом и пациен­том, ибо оно тоже является стратегическим вопросом.

Вы уже почти дочитали эту книгу и многое знаете о диабете. Не кажется ли вам, что это особая болезнь? Если у вас — не дай бог! — обнаружили раковое заболева­ние, что вы можете сделать? Молиться и надеяться на бога и врачей. Если у вас сердечно-сосудистое заболевание, вы должны беречь сердце и принимать препараты; если у вас больна печень, или почки, или желудочно-кишечный тракт, метод действий точно такой же: беречь больной орган, пить лекарства, соблюдать диету. Но во всех вышеперечис­ленных случаях вы можете судить о своей болезни только по болям и плохому самочувствию, а все сложные анализы и выводы из них сделает врач. И во всех этих случаях вы не можете по своему разумению менять дозу назначен­ного вам лекарства.

Но диабет — совсем иной случай. Во-первых (к счас­тью!), ничего не болит. Во-вторых, есть глюкометр и тест-полоски; значит, вы можете сами следить за своей болез­нью. В-третьих, вы можете менять дозу инсулина, сообра­зуясь с обстоятельствами. Не просто можете, а должны! Старые опытные эндокринологи говорят так: врач в боль­нице подбирает инсулин, вид инсулинотерапии и пример­ную дозу лекарства; пациент уточняет дозу самостоятель­но. И в этом сокрыт глубокий смысл: ведь в больнице вы находитесь совсем не в тех условиях, как в реальной жиз­ни! Иное питание, иная физическая нагрузка, иной психо­логический настрой... Все иное! Значит, уточнить свою дозу вы должны сами — с учетом своих занятий, работы, отдыха, увлечений.

Получается, диабет в самом деле особая болезнь, когда пациент активно сотрудничает с врачом в борьбе за ком­пенсацию заболевания. Чем больше пациент знает и умеет, тем успешнее эти сотрудничество и борьба; и наконец сло­во «борьба» заменяется иным понятием: образ жизни. Не правда ли, это лучше звучит и больше соответствует дейст­вительности?

Итак, мы рассмотрели первый из стратегических во­просов — взаимодействие больного с врачом, которое долж­но строиться на знаниях больного и педагогическом талан­те врача. Второй вопрос стратегии связан с превентивны­ми мерами, предупреждающими (вместе с хорошей компенсацией диабета) хронические осложнения. Мы уже касались этой темы в главе 14 и отчасти в главе 15, когда приводили пример заполнения дневника. Давайте же те­перь сформулируем все необходимые стратегические ме­роприятия в виде подробной таблицы 17.1.

Таблица 17.1. Стратегические мероприятия по оценке

компенсации диабета и предупреждению

хронических осложнений

В качестве комментария к таблице 17.1 заметим, что в нашем случае диабет считается основным заболеванием, и лечить — то есть компенсировать — нужно в первую оче­редь диабет, а не ангиопатию, возникшую вследствие вы­соких Сахаров. Если диабет не скомпенсирован, никакие витамины, глазные капли и сосудорасширяющие средства не спасут от осложнений.

В заключение главы рассмотрим некоторые сложные виды анализов.

Человеческая кровь — очень сложный субстрат, содер­жащий множество компонентов, по концентрации кото­рых можно судить о жизнедеятельности организма. Следо­вательно, когда мы говорим «анализ крови», мы не гово­рим ничего, поскольку кровь можно исследовать многими методами и с различными целями (в этом смысле анализ крови на сахар — один из самых простейших). Существуют определенные стандарты, которым должны отвечать кли­нический, биохимический и другие анализы крови; вот да­леко не полный перечень компонентов, которые можно определять в ее составе:

гемоглобин

эритроциты

ретикулоциты

тромбоциты

лейкоциты

нейтрофилы — миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные

эозинофилы

базофилы

моноциты

холестерин и его фракции (липидный спектр)

глюкозу — и многое другое.

Теперь вы, вероятно, понимаете, как сложна наша кровь и сколь много информации можно извлечь при ее иссследовании. Опишем несколько важных для вас видов анализов.

АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН. Гемоглобин — белок, входящий в состав крови и обеспе­чивающий транспорт кислорода из легких ко всем внут­ренним органам и частям тела. Гемоглобин захватывает молекулу кислорода, но также способен захватить не кис­лород, а молекулу глюкозы, которой насыщена кровь. Связь гемоглобин—глюкоза очень прочна, и такое соединение, называемое гликированным гемоглобином, существует долго — не минуты, не часы, а месяцы. Таким образом, по содержанию в крови гликированного гемоглобина можно судить о средней концентрации глюкозы за длительный период — примерно за два последних месяца от даты ана­лиза. Следовательно, анализ на гликированный гемогло­бин дает интегральную оценку компенсации диабета. Нор­мативы в данном случае таковы (тест HbAl):

5—8% — хорошо компенсированный диабет;

8—10% — удовлетворительно компенсированный диа­бет;

10—12% — неудовлетворительно компенсированный диабет;

более 12% — декомпенсированный диабет.

Для проверки компенсации диабета за меньший пери­од — за две последние недели — используется более про­стой анализ на содержание фруктозамина. Хорошей ком­пенсации соответствуют значения 0—285 ммоль/л, деком­пенсации — более 400 ммоль/л.

АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНО­ГЕН отражает реологические свойства крови — ее вяз­кость и скорость свертывания. При диабете (особенно — II типа) эти показатели бывают повышенными, кровь стано­вится более густой и вязкой, в связи с чем затрудняется кровоток. Нормальные показатели: протромбин — 85—105%, фибриноген — 2—4 грамма на литр.

АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН. Выше мы отмечали, что высокий уровень холестерина в крови — показатель небла­гополучия. Однако под этим названием — «холестерин» — объединяется целая группа компонентов крови, одни из которых вредны, а другие — совершенно необходимы че­ловеческому организму. Таким образом, анализ на общий холестерин не дает полной картины происходящего; необ­ходимо определить концентрации всех фракций холесте­рина — или, согласно принятой терминологии, получить липидный спектр. К сожалению, этот анализ дорог, и не в каждой поликлинике его могут выполнить (в диабетичес­ких центрах такой анализ делают).

С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ. В главе 1 мы упомянули о том, что бета-клетки поджелудочной железы вырабатыва­ют не только инсулин, но и С-пептид, причем пептида ровно столько же, сколько инсулина. Таким образом, ис­следуя содержание в крови С-пептида, мы получаем аде­кватную информацию об инсулине. Этот вид анализа ис­пользуется для выяснения функции поджелудочной желе­зы — какое количество инсулина она еще способна секретировать. Заметим, что в случае ИЗСД проводить С-пептидный тест не имеет большого смысла, так как оста­точная функция поджелудочной железы несомненно мала.

В заключение главы пополним словарь необходимых терминов:

АНАЛИЗ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ - проведе­ние «сахарной кривой», цикл анализов сахара крови под нагруз­кой с целью диагностики диабета.

АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН - тест HbAl, анализ, позволяющий судить о средней концентрации глюкозы в крови за два последних месяца от даты анализа; дает интегральную оценку компенсации диабета.

АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН -отражает такие свойства крови, как ее вязкость и скорость свер­тывания.

АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН — получение липидного спект­ра, отражающего концентрации всех фракций холестерина.

С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ — определение содержания в крови С-пептида с целью получения адекватной информации об инсу­лине.

ИМТ — индекс массы тела: вес, поделенный на рост в квадрате.