Л. И. Белоногов Сравнительная оценка операционной кровопотери при ультразвуковой и механической липосакции

Сравнительная оценка операционной кровопотери при ультразвуковой и механической липосакции.

Липосакция / от англ. suction- отсасывание, аспирация / - оперативный метод вакуумного удаления подкожного жира после его механической или ультразвуковой дезинтеграции. При разрушении жировой клетчатки неизбежно повреждаются подкожные сосуды в области вмешательства, поэтому липосакция всегда сопровождается наружным кровотечением и кровоизлиянием в мягкие ткани.

Изучение опыта многих пластических хирургов убедительно доказывает, что единого мнения по поводу кровопотери при механической липосакции не существует. В хирургической среде и поныне бытует устойчивое мнение, что липосакция – метод коррекции только очень небольших по объему жировых деформаций, а оптимальный объем операции – это один или максимум три литра удаляемого аспирата. Это представление было основано на опыте в основном американских пластических хирургов, выполнявших операции в конце 70-х - начале 80-х годов. В тот период предпочтение отдавалось так называемой “сухой” липосакции, сопровождавшейся весьма значительной кровопотерей. Появились работы, авторы которых утверждали, что при традиционной липосакции объем кровопотери составляет 40-50% от общего количества аспирата (Palmieri B. et al., 1997, Данищук И.В., 2001). Если такая потеря крови действительно сопровождает деструкцию жировой ткани, то простой расчет показывает, что при аспирации более 3 литров детрита кровопотеря становится серьезной, а в случае её неадекватного замещения – опасной для жизни пациента. Есть все основания полагать, что именно большая кровопотеря явилась основным тормозом для расширения показаний к липосакции. Другие авторы на основании изучения клеточного состава аспирата пришли к мнению, что липосакция не сопровождается сколько-нибудь значительной кровопотерей, соответствует потере 30-50 мл цельной крови (Юршевич Э., 2001).

Справедливости ради следует заметить, что определение уровня кровопотери при липосакции весьма непростая задача. На него влияют многие факторы: вид липоаспирации, диаметр канюль, индивидуальные особенности пациента и даже техника хирурга. Уровень кровопотери при липосакции также зависит от количества, качественного состава и температуры жидкости, вводимой в подкожную клетчатку непосредственно перед дезинтеграцией жира. По данным И.В.Данищука (2001), при сухой липосакции кровопотеря может достигать 46%, при влажной снижается до 18% от объема удаленного аспирата, а при, так называемой, “гипертуминесцентной” – редко превышает 5%. В зависимости от диаметра канюль, использовавшихся в ходе операции, содержание крови в аспирате колебалось от 3-5% (при канюлях диаметром 2 мм) до 12 % при работе 6-мм канюлями.

Одним из главных достоинств ультразвуковой дезинтеграции подкожной клетчатки считается малая травматичность операции, сопровождающейся к тому же существенно меньшей (по сравнению с механической ) кровопотерей. Однако и на этот счет существуют разные суждения. Позволим себе процитировать мнение профессора А.И.Неробеева высказанное им на страницах журнала “Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии” по поводу статьи А.Г.Пухова с соавт. “Первый опыт использования ультразвуковой энергии для проведения липосакции “:” Авторы (утверждают, что) основное (преимущество ультразвуковой липосакции) состоит в снижении кровопотери и возможности одномоментного удаления большого количества жира - до 10 л. Непонятно, каким образом авторам удавалось рассчитать кровопотерю. Согласно Pitman и Holzer (1991 г.), потеря крови при операции должна равняться 44% от объема аспирата. Внутренняя и наружная кровопотеря при данной процедуре практически одинаковы. Setter (1989) сформулировал “правило 150” для предсказания уровня гематокрита. Согласно этому правилу на каждые 150 мл аспирированного жира через 48ч гематокрит снижается на 1%. Таким образом, при удалении 1500 мл жира, содержащего не слишком большое количество крови, гематокрит снижается на 10%. Имеется огромное количество других методик, определяющих объем кровопотери. Во всех случаях используется предварительная инфильтрация тканей раствором анестетика с адреналином. Однако авторы данной работы не упоминают о расчетах кровопотери и не приводят показатели гематокрита после удаления более 4000 мл жира. Вряд ли манипуляция происходит с малой кровопотерей, если авторы отмечают наличие гематом в 100% (случаев)”.

Далее профессор Неробеев утверждает, что у четверых из 5 пациентов, которым он проводил ультразвуковую липосакцию аппаратом первого поколения, из-за большой кровопотери возникло резкое падение гемоглобина, потребовавшее переливания крови в течение 2 недель. Несмотря на массивную (?) гемотрансфузионную терапию гемоглобин нормализовался лишь через 1,5 месяца.

Конечно, точно подсчитать объем жидкости, вытекающей из подкожной клетчатки во время оперативного вмешательства и в ближайший период после операции крайне сложно. Рассчитывать же наружную кровопотерю, ориентируясь лишь на объем аспирата, можно весьма и весьма приблизительно. А уж определить количество крови, имбибирующей оставшуюся неповрежденной подкожную клетчатку и секвестрирующееся в сформированных в ней тоннелях и микрополостях просто невозможно.

Еще менее точным оказывается расчет кровопотери, проведенный на основании изменения концентрационных показателей. На уровень гематокрита, прежде всего, влияет гемодилюция, неизбежно развивающаяся у всех без исключения пациентов, так и время, прошедшее с момента операции до проведения исследования.

На основании вышеизложенного была сформулирована задача данного исследования - разработать методику подсчета наружной кровопотери при вакуумном удалении жировой ткани и сравнить её при различных видах липосакции.

При решении этой, как казалось поначалу, несложной задачи мы столкнулись с рядом трудностей. Во-первых, как при механической, так и при ультразвуковой липосакции большинство форменных элементов крови в аспирате оказались поврежденными, а многие гемолизированными. Таким образом, от подсчета концентрационных показателей содержания эритроцитов в аспирате пришлось отказаться. Во-вторых, из-за того, что аспират при липосакции представляет собой жировую эмульсию, определить концентрацию в нем гемоглобина обычными методами было затруднительно. Сотрудником кафедры клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской МАПО В.В.Слепышевой была разработана специальная методика определения гемоглобина в аспирате.

Она предусматривает предварительное освобождение аспирата от жира путем двухэтапного центрифугирования с последующим определением содержания гемоглобина в прозрачном гемолизате гемоглобинцианидным методом. Для суждения о величине наружной кровопотери при разных видах дезинтеграции жировой ткани изучали содержание гемоглобина в полученном во время операции аспирате.

Исследования выполнены у 20 пациентов, половине из которых осуществлена механическая липоаспирация по методу Пьера Фурнье, а другой половине – ультразвуковая липосакция жировых отложений на передней брюшной стенке аппаратом “Sonoca Lipo” фирмы”Söring”.

Полученный при липосакции аспират помещали в полипропиленовые центрифужные пробирки и в течение получаса центрифугировали при комнатной температуре при скорости в 3000 об/мин. Всплывший тканевой детрит и жир осторожно удаляли пластиковой ложечкой и отбирали пипеткой. Оставшееся содержимое вновь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 минут до получения прозрачного гемолизата. Пипеткой осторожно удаляли оставшийся слой жира. Содержание гемоглобина в полученном прозрачном гемолизате определяли гемиглобинцианидным методом с помощью набора реактивов НПФ “АБРИС+”. Набор реактивов состоял из смеси для трансформирующего раствора ( калий железосинеродистый и натрий двууглекислый ) и ацетонциангидрина. Для каждого анализируемого образца подбирали оптимальное соотношение между объемом исследуемого гемолизата и трансформирующего реактива. Через 5-10 минут измеряли оптическую плотность опытной пробы против воды или трансформирующего раствора на спектрофотометре СФ-2000 / Россия/ при длине волны 540 нм в кювете с толщиной слоя 1 см. Расчет концентрации гемоглобина производили с использованием коэффициента молярной экстинкции гемоглобина и величины молярной ( эквивалентной ) массы гемоглобина по формуле: (Слайд 7)

С=( Е оп. х Р х М ) / ( d х Е )= ( Е оп. х Р х 16114) / ( 1 х 11000 )

Где: С – концентрация гемоглобина в исследуемом образце гемолизата, г/л,

Е оп. – экстинкция опытной пробы,

Р – коэффициент разведения гемолизата,

М – молярная ( эквивалентная ) масса гемоглобина,

d- толщина слоя ( 1 см ),

Е – коэффициент молярной экстинкции гемоглобина ( Е⁵⁴⁰= 11000 ).

Косвенные представления об общей кровопотере составляли по изменению показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в течение первых трех дней после операции.

Объем получаемого при процедуре аспирата колебался от 2,4 до 13,1 литра (средние значения – 4,2+/- 0,6 л ), а доля крупно- и мелкодисперсного жира в нем обычно составляла не менее 60%. Помимо содержания гемоглобина в аспирате, для более полного представления об общей кровопотере, исследовали изменения показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита периферической крови в течение первых трех дней после операции.

Было установлено, что содержание гемоглобина в аспирате при механической липосакции колебалось от 5,23 до 10,0 г/л (средние значения - 6,53+/-0,44). При ультразвуковой дезинтеграции жировой ткани концентрация гемоглобина была ещё ниже. Содержание гемоглобина при этом не превышало 3,1 г/л, в среднем составляя 2,11+/-0,197.

Показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты и гематокрит), исследованные после операции у 15 пациентов практически не изменились и лишь у 5 больных отмечалось небольшое (не более чем на 1,5 г/л ) снижение гемоглобина. Естественно столь незначительная кровопотеря не сказывалась на самочувствии больных и, конечно, не требовала проведения заместительной терапии.