Лечение постхирургических осложнений контрактуры Дюпюитрена. Francesco Sartorio Stefano Vercelli Marco Caligari

Другие факторы, провоцирующие или усугубляющие, такие как табакизм, этилизм, эпилепсия, сахарный диабет или хронические заболевания легких так же могут быть источником^2,7.

Попытки остановить дегенеративное развитие этой патологии средствами консервативной терапии такими как, пассивная мобилизация, ультразвуки, инфильтрации кортизона, массотерапия с ланолиновой мазью и витамином Е ^3,8, тракции на скелете часто оставались бесплодными³. В литературе ^3,10,

советуемое лечение это хирургия, которая должна воздействовать, когда метакарпусные суставы фаланг согнуты под 30⁰ углом и пациент начинает жаловаться на потерю важных функциональных способностей². Протокол послехирургического восстановления предусматривает разработку статической шины^{8 11 13} и программу пассивных, активных и контрастных упражнений⁵. Так же советуется проводить лечение места снятого шва водянными струями (водным массажем?) и мануальным массажем^1,11,14.

На следующий месяц после операции, морфологические и физиологические изменения шрамов проявляются более неожиданно, и в отсутствии надлежащего, и адекватного вмешательства процесс выздоровления затягивается, вызывая иногда необходимость повторного вмешательства, чтобы отделить спайки.

Цель данной работы – описать эффективность новой аппаратуры^15,16 при лечении послехирургических осложнений у пациента после селективной апоневротомии правой руки сухожилия 4-го пальца.

После 25 сеансов восстановительного лечения, пациент был подвергнут еще одной операции (июнь 1999) на уровне сгибательных мускул 4-го пальца правой руки из-за персистенции важных ретракций. Месяцем позже, пациенту был назначен цикл терапии с контактными ультразвуками затем цикл из 20 сеансов кинезитерапии и мануального массажа мест рассасывания в отделении функциональной реабилитации. В конце цикла, все же оставалась очевидная гипостения, суставная и функциональная ограниченность. В октябре, пациент был послан в Отделение Трудовой Физиатрии и Эргономики медицинского центра Веруно (Veruno).

В начале и конце курса лечения пациент был подвергнут следующим испытаниям(см. Рис 1:CF оригинальная версия):

- Экзамен на артикуляцию,с использованием гониометра для пальцев, оснащенного одной линейкой. Процедура была осуществленна на основе данных, предоставленных American Society of Hand Therapists¹⁷.

Артикулярная величина была просчитана активным методом (A-Rom) измерения осуществлялись начиная с “0”. Для 4-го пальца, кроме того прибегнули к измерению дистанции между кончиком пальца и ладонной проксимальной и дистальной складками (composite finger flexion)¹⁷.

-Тест ладонной области (Grip), осуществленный с помощью изометрического динамометра.

Были протестированы движения ладонной области с помощью трех измерений угловой скорости 15⁰/сек. Условия теста (положение пациента, устные иструкции... т.д.) были стандартизированы согласно литературе^{18 20} (Рис2:CF оригинальная версия).

-Тест на функциональную оценку для внешней конечности и для руки Abihand’ а ²¹ состоящий из 46 функциональных действий, которым пациент должен дать оценку от 0 до 3 согласно степени сложности при их выполнении.
Протокол
Для лечения, мы использовали электронный аппарат М60^{® 22} , который позволил мобилизировать накожную и подкожную складку c помощью совместного действия 2-х лечебных монетных роликов с непрерывным или чередующимся всасыванием.

Лечение потребовало 15 сеансов и осуществлялось каждодневно (5 дней в неделю) одним и тем же физиотерапевтом, экспертом в использовании такой техники (Рис3: CF оригинальная версия).

1-ая Фаза-Длительность: 10mn на сгибательные мышцы и 10 mn на разгибательные мышцы 4-го пальца; Наконечник ; вспомогательный; Доклад о цикле: 100% в продолжительном всасывании; Частота: 0 Hz; Интенсивность лечения – всасывание: 4/10-6/10 ; Направление осциллограмм: продольные и пересикающиеся в мышечной ткани; Вывод : местная гиперваскуляризация.

2-ая фаза-Длительность: 10 минут на шраме; Наконечник: вспомогательный; Доклад о цикле: 50%, чередующееся всасывание; Частота: 96 Hz ; Интенсивность всасывания : 6/10-8/10; Направление осциллограмм: рассос на шраме; Вывод: Нормализация шрама и выборочная мобилизация интересуемых тканей.

Обследование (A-ROM) показало очевидное увеличение движений сгибательных метакарпо- фаланговых (+20), проксимальных междуфаланговых (+10%) и междуфаланговых дистальных (+40) суставов четвертого пальца, так же подтвердились тесты сложного пальцевого сгибания(composite finger flexion) (-2,5см от самой ближней складки и -4,5 см от самой дальней складке) (Таблица 3:CF оригинальная версия ).

Во время изометрического теста ладонной области, выявилось увеличение всех проанализированных параметров (Таблица 3:Cf оригинальная версия ) : в частности значение среднего пика в момент усилия, которое возрасло до 20,6%.

Общий счет теста Abihand’а дошел от 37 (5 пунктов не измеримы) до 117 (5 пунктов не измеримы, максимальное возможное значение : 123).

В литературе^1,5,8 очень часто приводят случаи хирургических осложнений, с частотой от 17% до 80%. Основными осложнениями являются сильные восполительные реакции, боли, альгонейродистрофия, инфекции шрама, контрактуры на сгибе IFP и суставные окоченения (регидность)^1,8,23.

Последние в частности появляются часто из-за недостатка превентивных мер и контроля факторов отвечающих за морфологические изменения, которые неожиданно проявляются в тканях рубца. На самом деле, без вмешательства, новые клетки коллагена спаивают смещенные поверхности и фиксируют их со смежными структурами. Механические характеристики этих спаек ограничивают нормальное функционирование сухожилий определяющих одновременно ограниченность суставов, потерю силы, но и также кровеносную ирригацию вокруг узелка, который замедляет процесс рубцевания. Изменения, которые появляются в течении начальных фаз выздоровления очень скоротечны и существенны: в конце второй недели, хирургическая рана богато васкуляризируется с большим количеством фибробластов и с умеренным количеством свежесинтезированных клеток коллагена²⁴. Процесс изменений облегчается с использованием оборудования для пневматического всасывания для того чтобы способствовать локальной гиперемии и благоразумной мобилизации в прилегающих накожных и подкожных слоях. Одна за одной, клетки коллагена, которые складируются в первое время анархично и беспорядочно, постепенно начинают ориетироваться и направляються туда, где они необходимы; капилляры становятся «извилистыми» для того чтобы позволить движение без нанесения повреждений. Эти архитектурные изменения рубца составляют, согласно Маддену (Madden) ключ для превосходного восстановления функцициональности руки. В этой фазе, использование мануальных приемов может вызвать боль и/или вызвать повреждения если последние осуществляються с силой.

Кроме того , очень трудно при помощи пальцев(т.е. мануального массажа) мобилизировать различные соеденительные (conjonctive) слои. Но, благодаря использованию метода, называемого Эндермология в начале лечения, возможно прямо воздействовать на рубец, одновременно осуществляя отслаивание методом всасывания подкожных и сальных слоев, и осуществляя поперечный массаж, который распределяет продольное давление, так чтобы соорентировать клетки вдоль линий силы, генерируемой активным движением (bowstring effects)^25-28.

С рассасыванием спаек и фиброзов, в тканях создаются условия для свободного скольжения на различных плоскостях, без необходимости преодолевать внутреннее сопротивление и трения: что и определяет увеличение суставной амплитуды и силы^25-28.

Эргономический анализ равноэнергетическим(изосинетическим) методом, который мы провели кажется более подходящим чем такой же анализ, но изометрическим методом, так как мускульная сила измеряемая изометрически в одной из точек суставной амплитуды не полностью представляет выраженную силу в полной дуге движения. Кроме того, основное мускульное давление производимое помаксимуму могло бы быть источником серьезной опасности для кисти пациента³⁰.

Параллельно, было замечено явное функциональное улучшение кисти, подтвержденное возросшей степенью удовлетворения пациента. Результаты полученные со шкалы Abihand’а²¹ превосходили данные полученные при измерении артикуляции и силы. На самом деле, чтобы не влиять на результаты в период лечения, в следствии экспериментальной природы исследований, пациента попросили не делать мобилизационных и укрепляющих мышцы упражнений.

Однако, для того чтобы получить оптимальный результат, так же важно направить пациента к профессионалу, который специализируется в хирургии и восстановлении кисти, чтобы противостоять и повлиять адекватным способом и в желаемое время на патологию, внешне простую, как контрактура Дюпюитрена, но которая может развиться в реальные осложнения анатомо-функционального характера.