Легионерската болест и употребата на инхибитори на тумор некротизирачки фактор α: претстоечки проблем ?

1.1. Бактериите од родот Legionella се вклучени во микробиолошката таксономија во 1977 г. после првата регистрирана епидемија на Легионерска болест во 1976 год. во Соединетите Американски Држави (САД) [1]. Според систематизацијата базирана врз генетските, фенотиписките и антигенските карактеристики, фамилијата Legionellaceae му припаѓа на редот Legionellales, а го содржи родот Legionella. Тој денес опфаќа > 50 видови [2], од кои 24 се асоцирани со болест кај човекот. Во рамки на овие 24 вида се детерминирани > 70 серогрупи, од кои 15 му припаѓаат на видот Legionella pneumophila [3]. 91,5 % од легионелозите се предизвикани од L.pneumofila, a најголемо значење за хуманата патологија има Legionella pneumophila серогрупа 1, која е асоцирана со 84,2% од легионелозите [4].

Легионелите се Грам негативни стапчести, анаеробни, аспорогени бактерии, со поларно поставена флагела. Тие се убиквитарни бактерии, чие природно живеалиште се слатководните базени во природата. Во нив, тие прежувуваат и се реплицираат како облигаторни интрацеуларни паразити во нивниот природен домаќин - амебите. Во водоводните системи направени од човекот, легионелите во најголем дел се сесилни и преживуваат во склоп на биофилмовите. L.pneumofila се мултиплицира на темепратури меѓу 25° C и 42° C, со оптимална температура на раст од 35° C [5].

Природните резервоари на свежа вода не претставуваат и резервоар на епидемиите на легионелоза. Човекот се инфицира преку инхалација на аеросоли контаминирани со легионели, а изворот на вакви аеросоли може да биде различен: чешми, туш батерии, системи за air-conditioning, болнички респиратори, базени, фонтани, и др.[6]. Алвеоларните макрофаги ги фагоцитираат бактериите што доспеале во белодробните алвеоли, со што се иницира инфективниот процес. Благодарение на уникатниот арсенал на фактори на вируленција, бактеријата преживува и се мултиплицира интрацелулаларно [3].

Легионелозата вообичаено се јавува спорадично, а повемено и во облик на епидемии. Најчесто се манифестира како пневмонија (т.н. Легионерска болест), честопати тешка, или т.н. Pontiac – ова треска (слична на настинка) [7]. Клинички и ренгенолошки пневмонијата не може да се разликува од другите облици на пневмонија, иако дијареа и покачена вредност на креатин киназа може да бидат сугестивни за Легионерска болест [8]. Дијагнозата на болеста се поставува со: изолација на причинителот во култура (на Buffered Charcoal Yeast Extract (BCYE) agar), молекуларни техники за детекција на секвенци од бактериската ДНК (Polymerase Chain Reaction (PCR), etc.), директна флуоресценција, детекција на солубилен легионела антиген во урината и серолошко испитување. Поновите макроазалиди (кларитромицин, азитромицин) и флуорокинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) имаат зголемена способност за пенетрација и концентрирање во фагоцитирачките клетки [9], што ги прави лекови на избор за терапија на Легионерската болест.

Legionella spp. е еден од најчестите предизвикувачи на пневмонија

стекната во заедницата (ПСЗ): 2-15% од сите хоспитализации за ПСЗ во Европа и Северна Америка се предизвикани од Legionella [7], а последните студии сугерираат дека стапките на легионелоза се во пораст [10]. Legionella spp. се изолираат со варијабилна инциденца (1-40%) кај болнички стекната пневмонија (БСП), која има сигнификантно повисок морталитет отколку ПСЗ (и до 40%) [11].

Стапката на морталитет поради L. pneumoniae сеуште е висока, иако од 1990 г. е во опаѓање, од 26% на 10% за ПСЗ [12].

1.2. Тумор некротизирачкиот фактор – α (ТНФ- α) претставува проинфламаторен цитокин, кој игра критична улога во патогенезата на различни инфламторни и/или имунолошки условени болести [13]. ТНФ-α инхибиторите се биолошки агенси кои специфично го таргетират овој клуч на инфламаторната каскада, го спречуваат врзувањето за неговите рецептори и на тој начин го блокираат неговото дејство.

Од воведувањето на првиот ТНФ- α инхибитор - инфликсимаб - во терапијата на ревматоидниот артрит (РА) во 1999 г.[14], до денес се одобрени за употреба уште два лека од оваа група – адалимумаб и етанерцепт, а индикациите се проширени на други хронични инфламаторни/имунолошки болести, ревматолошки и неревматолошки [15,16]. Инфликсимаб и адалимумаб се анти-ТНФ- α моноклонални антитела кои со висок афинитет се врзуваат за хуманиот ТНФ- α, и ја неутрализираат неговата биолошка активност. Етанерцепт е фузиски протеин, кој дејствува како солубилизиран рецептор и компетитивно се врзува за ТНФ- α.

ТНФ- α игра важна улога и во имуниот одговор на домаќинот спрема инфективните патогени [11, 17]. Оттука, супресијата на ТНФ- α е меч со две острици: со редукцијата на високите нивоа на ТНФ- α се намалува инфламацијата (пресудно за хроничните инфламаторни болести), но ниските нивоа на биолошки активен ТНФ- α можат да бидат асоцирани со зголемен ризик од инфекции, посебно со опортунистички микроорганизми.

И покрај релативно безбедниот сигурносен профил во тој поглед - произлезен од фазата III на клиничките студии [18], се повеќе пост-маркетинг студии реферираат за зголемена инциденца/ризик од инфекции при употребата на овие агенси. Голем дел од нив се фокусираат на туберкулозата, додека другите “поретки“ опортунистички патогени, вклучувајќи ја легионелата, ретко се предмет на опсервација.

Инциденцата на легионела пневмонија кај имунокомпромитирани пациенти, како и кај пациенти кои примаат анти-ТНФ-α терапија, досега не е утвдена [11]. Целта на овој труд е – врз база на податоците акумулирани од литературата – да направи анализа на релацијата Легионерска-болест - ТНФ-α инхибитори, да процени колку индициите за ваква поврзаност се реални, и во зависност од наодите – да сугерира перспективни активности.

За поставената цел на овој ревиски труд, беше извршено пребарување на електронската база на PubMed и Google Scholar, за периодот 01.01.1977 г. – 01.04.2012 г. Во пребарувањето беа користени следниве зборови и термини, и нивни комбинации: legionellosis, epidemiology, epidemiologycal investigation, outbreak, diagnosis, pathogenesis, therapy, biological agents, TNF-α, TNF-α inhibitors, TNF-α blockers, TNF-α antagonists, anti- TNF-α therapy, indications, side effects, risk of infection. Во предвид беа земени само трудови на англиски јазик. Селекцијата беше извршена според релевантноста на тудовите за тесното подрачје на избараната тема.

Издвоените трудови можат да се поделат на case report–и, и опсервациски студии. Во case – report – ите, авторите соопштуваат за појаава на Легионерска болест

при терапија со ТНФ- α кај пациенти со: M. Behcet, со M. Chron и РА [11, 19-22].

Опсервациските студии, проспективни и ретроспективни, ги евалуираaт инциденцата и ризикот од појава на сериозни инфекции кај пациенти на терапија со ТНФ-α инхибитор, без фокусирање на Легионерската болест како посебен ентитет. Само студијата на Tubach et al. целно ја анализира појавата на Легионерска болест кај пациенти на терапија со ТНФ-α инхибитор, и на неа ќе биде ставен акцент во делот за дискусија. Резултатите од овие студии се следните:

1. во студијата на Kroesen et al. (2003 г.), кај 18.3% од пациентите на етанерцепт или инфликсимаб е регистрирана сериозна инфекција, со инциденца од 0.181 per ТНФ-α третман-години, vs инциденцата од 0.008 per години-без ТИ третман во двегодишниот период пред воведувањето на ТНФ-α инхибиторот [23].

2. во студијата на Listing et al. (2005 г.), кај пациенти третирани со биолошки агенси (етанецепт, инфликсимаб и анакинра), е соопштена инциденца на сериозни инфекции за 2.7–2.8 пати поголема отколку кај оние на конвенционални Desease

Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) [24].

3. според мета-анализата на Bongartz et al. (2006 г)., во која се опфатени девет рандомизирани, placebo - контролирани студии кај пациенти на терапија со ТНФ- α инхибитор (инфликсимаб или адалимумаб) vs placebo, постојат докази за зголемен ризик од сериозни инфекции (OR, 2.0; 95% CI, 1.3-3.1) и дознозависен зголемен ризик од малигноми, во споредба со placebo пациентите [25].

4. Dixon et al. (2006 г.), во студијата кај пациенти регистрирани во British Society for Rheumatology Biologics Register, соопштуваат дека анти ТНФ- α терапијата не е асоцирана со зголемен целокупен ризик од сериозни инфекии споредено со третманот со небиолошки DMARDs, дека нема разлика во ризикот меѓу трите употребени ТНФ-α инхибитори, а постои зголемен ризик од бактериски интрацелуларни инфекции кај пациентите третирани со ТНФ- α инхибитор [26].

5. во студијата на Dixon et al. (2007 г.) кај пациенти регистрирани во British Society for Rheumatology Biologics Register, со идентичен дизајн на претходната, авторот соопштува дека “можно е да постои важно покачување на вистинскиот ризик, особено рано во текот на третманот со ТНФ-α инхибиторти, кој би станал поочигледен – во зависност од дефинирањето на “период под ризик“. Тој отворено укажува на можната грешка во претходната студија - која би можела да произлезе од “case definition“ за вклучување во студијата [27].

6. во студијата на Salliot et al. (2007 г.), е соопштена инциденца на сериозни инфекции од 3.4±38.7/100 пациент-години пред терапијата со ТНФ- α инхибитор (инфликсимаб, етанерцепт и адалимумаб) vs инциденца од 10.5±86.9 во тек на првиот курс со TNF- α инхибитор, со напомена дека регистрираната инциденца е многу повисока од онаа утврдена во фазата III од клиничката евалуацијат на ТНФ-α инхибиторите [28].

7. во студијата на Curtis et al. (2007 г.), зај пациентите под терапија со ТНФ- α инхибитор е соопштен 2 пати поголем ризик од појава на сериозни инфекции споредено со оние на метотрексат, со пораст на ризикот на 4 пати во привте 6 месеци од воведувањето на ТНФ-α инхибиторот [29].

8. Grijalva et al. (2010) реферираат за неопостоење на зголемен ризик т.е. големо покачување на ризикот од хоспитално третирани сериозни инфекции кај пациенти што отпочнуваат терапија само со ТНФ-α инхибитор, споредено со иницијаторите на метотрексат (иако не можеле да се исклучат мали покачувања на ризикот, или разлики во ризикот меѓу употребените ТНФ-α инхибитори), додека за глукокортикоидите е соопштен зголемен, дознозависен ризик од вакви инфекции [30].

9. во студијата на Greenberg et al. (2010 г.), кај пациенти регистрирани во CORRONA регистерот (Consortium of Rheumatology Researchers of North America) соопштен е зголемен ризик од појава на инфекции (воопшто) при употреба на ТНФ- α инхибитори, метотрексат или нивна комбинација, компарирано со пациентите на други DMARDs (со највисок ризик кај ТНФ- α инхибиторите), како и асоцијација со зголемен ризик од опортунистички инфекции за ТНФ-α и глукокортикоиди во ниски дози (< 5 мг) - но не и за метотрексат [31].

10. во студијата на Jeffrey R Curtis et al. (2011 г.), соопштена е стапка на хоспитално третирани инфекции кај пациенти на ТНФ-α инхибитор (инфликсимаб, адалимумаб, етанерцепт) или друг биолошки агенс (ритуксимаб и абатацепт) кои прв пат го примаат лекот, и кај switch-ери - 4.6 и 7.0 на 100 пациент-години, соодветно (p<0.0001), со највисока вредност за инфликсимаб и во двете групи [32].

11. во студијата на Galloway et al. (2011 g.) кај пациенти регистрирани во British Society for Rheumatology Biologics Register, соопштена е инциденца на сериозни инфекции при употреба на ТНФ-α инхибитори од 42/1000 пациент-години, vs небиолошки DMARDs - 32/1000 пациент-години, со највисока вредност во првите 6 месеци од терапијата, и без сигнификантна разлика во ризикот од сериозни инфекции

меѓу трите ТНФ-α инхибитори (адалимумаб, етанерцепт и инфликсимаб)[33].

Студиите се изведени кај пациенти со РА (во студијата на Salliot et al. се вклучени и пациенти со спондилоартропатии и други ревматски болест) што не е за изненадување ако се земе во предвид проценката дека 20 % од пациентите со РА примаат терапија со ТНФ-α инхибитор [14], односно се најбројната популација за селекција на учесници во вакви студии. Резултатите од цитираните студиите содржат во себе доза на контроверза: девет соопштуваат за зголемена инциденца и ризик кон сериозни инфекции кај пациенти што примаат ТНФ-α инхибитор (споредено со пациенти на конвенционални DMARDs, или споредено сами со себе - пред иницирање на ТНФ-α инхибиторот), наспроти две кои отстапуваат од оваа тенденција. Во студијата на Grijalva et al., наодот за непостоење на зголемена инциденца од хоспитално третирани сериозни инфекции при терапија со ТНФ-α инхибитор vs метотрексат, може да интерферира со неколку фактори: релативно кракиот период на следење на пациентите, возраста на пациентите (иницијаторите на ТНФ-α инхибитори се претежно млади пациенти со тежок облик на болеста, а оние на метотрексат или кглукокортикоиди - постари и почесто згрижени во домови за нега), и ретроспективниот момент на студијата (потпирање врз кодови за дијагноза и исход на болеста, што бара комплексна статистичка анализа за исклучување на потенцијалните confounding влијанија). Збунувачки е и што пациентите на ТНФ-α инхибитор се со поголема стапка на ортопедски интервенции и зглобни аспирации, паралелно со потешки облици на основната болест - поради што кај нив би се очекувала зголемена фреквенција на сериозни инфекции, спротивно на заклучокот од студијата.

Во студиите на Dixon et al. во очи паѓа што, една година по објавувањето на студијата од 2006 година, според која терапијата со ТНФ-α инхибитор не е асоцирана со зголемен целокупен ризик од сериозни инфекии, авторот објавува уште една студија со идентичен дизајн, според која “начинот на кој UK ревматолозите ги селектираат пациентите за опточнување и запирање на терапијата со ТНФ-α инхибитор, го објаснува претходниот наод на непостоење на зголемен ризик “ и “можно е да постои важно покачување на вистинскиот ризик, особено рано во текот на третманот со ТНФ инхибитори, кој би станал поочигледен – во зависност од дефинирањето на “период под ризик“ - бидејќи ризикот од инфекција може да варира со траењето на терапијата.“ Евалуирајќи ги грешките кои можат да произлезат од критериумите за селекција на пациентите, како и статистичкиот метод за анализа на ризикот од инфекција, авторот потсетува на пресудната улога на добриот дизајн на студијата за добивање на валидни резултати и заклучоци.

< табела 2 овде >

При размислувањето, анализата, па и шпекулирањето во поглед на врската меѓу ТНФ-α инхибиторите и ризикот од појава на Легионерска болест, треба да се имаат во предвид две работи. Прво, проинфламаторниот цитокин TNF-α е критична компонента и на антибактерискиот протективен и на инфламаторниот одговор против инфекцијата, особено инфекции со интрацелуларно вијабилни микроорганизми. Во тој контекст, улогата на клеточно - посредуваниот имунитет и ТНФ-α во одбраната на организмот од L. pneumofila е добро познат и документиран [34]. Клеточно - посредуваниот имунитет игра клучна улога во инхибицијата на бактерискиот раст и репликација, и резолуцијата на легионела - пневмонијата. Ова е поткрепено со наодот на релативна предоминација на клеточно-посредуваниот имун одговор, т.е. релативна предоминација на Th1 цитокинскиот профил (инволвиран во клеточно - посредуваниот имунитет, и во склоп на кој се секретира и ТНФ-α), наспроти Th2 цитокинската секреција (која е асоцирана со хуморалниот имунитет), кај пациенти со Легионерска болест [35]. Понатаму, во експериментите in vitro и in vivo (на глувци) секрецијата на ТНФ-α од инфицираните алвеоларни макрофаги е важен автокрин механизам на одбрана: тој ги потенцира активирачките ефекти (супресија на раст и репликација на L. pneumofila) на INF-γ врз самите алвеоларни макрофаги [36], односно ја олеснува резолуцијата на белодробната инфекција од репликативната L. pneumofila [37]. Интерферирањето со активноста/ функцијата на ТНФ-α со субсеквентна редукција на ткивните нивоа на биоактивен ТНФ-α е бенефицирачки за пациентите со состојби како РА, но го доведува во прашање континуираниот дотур на ефекторски клетки во инфективните локуси, компромитирајќи го со тоа клеточно-посредуваниот имунитет кон интрацелуларните микроорганизми (во кои се вбројува и L. pneumofila). Оттука, не е за изненадување што супресијата на ефектите на ТНФ-α може да резултира со зголемена инциденца и зголемен ризик од појава на опортунистички инфeкции со интрацелуларни патогени (Mycobacterium tuberculosis, etc). Второ, пациентите кај кои се употребуваат овие лекови имаат претходен дисбаланс на имунолошки систем поради примарната хронична инфламаторна болест, кој честопати е дополнително модулиран од конвенционалната имуносупресивна терапија (глукокортикиди, цитостатици, други небиолошки DMARDs) и од други коморбидни состојби, што ја отежнува интерпретацијата на наодите од студиите.

Иако повеќето студии сугерираат дека кај пациентите третирани со ТНФ-α инхибитори постои зголемен ризик од инфекции, особено оние предизвикани со интрацелуларни микроорганизми, инфекциите со L. pneumofila се ретко опишани кај пациенти кои примаат таква терапија[38]. За илустрација, во студиite на Curtis et al. и Dixon et al. се регистрирани по двајца, а во студијата на Croesen et al. само еден случај на Легионерска болест.

Со анализа на RATIO регистерот (Recherche Axe´e sur la Tole´rance des Biothe´rapies), наменет за собирање податоци за опортунистички и тешки инфекции кај пациенти третирани си ТНФ-α инхибитори, Tubach et al. [38] во тек на 2004 во Франција регистрирале 10 случаи на L. pneumophila pneumonia (6 примале адалимумаб, 2 етанерцепт, 2 инфликсимаб). Во очи паѓа големата дискрепанца меѓу инциденцата на легионелоза кај целокупната популација во Франција за 2004 - 2/100 000, и инциденцата на L. pneumophila инфекција кај ТНФ-α - инхибитор третирани пациенти за истата година - 33–42/100,000. Релативниот ризик од 16,5-21 кај оваа субпопулација – во однос на оној кај целокупната популација во Франција, индиректно ја потврдува улогата на TNF-a во L. pneumophila инфекцијата. Очигледно е дека ризикот од појава на Легионерска болест кај субпопулацијата под терапија со ТНФ-α е поголем во однос на општата популација во Франција. Меѓутоа, влијанието на изменетото имунолошко milieu врз ризикот не смее да се превиди. За добивање на веродостојни податоци, би требало да се споредат стапките на L.pneumofila инфекција кај пациенти кои примаат vs пациенти кои не примаат ТНФ-α инхибитор (на терапија со небиолошки DMARDS или на placebo), со иста болест и тежина на болеста, без коморбидитети и претходен третман – а такви податоци недостасуваат.

Интригантен момент во оваа студија е појавата на втора епизода на потврдена Легионерска болест ( не е издиференциран релапс vs повторна инфекција) кај еден од десетте случаи со Легионерска болест, после повторното вовeдување на инфликсимаб во терапијата. Земајќи ги во предвид повторната појава на антигенурија, со истовремено негативниот наод на култура и PCR од респираторните секрети кај овој пациент, неминовно се наметнува размислувањето за хипотетичката можност од “дормантна“ состојба на бактеријата после првиот контакт со домаќинот, со реактивација на ендогената инфекција при повторното воведување на ТНФ-α инхибиториот во терапија – односно реетаблирање на состојба на имуносупресија. До денес, можноста за постоење на состојба на латентна инфекција со интрацелуларната легионела не е поопсежно истражувана и поткрепена со податоци во литературата. Неопходни се дополнителни истражувања во оваа област, бидејќи постоењето на ваква состојба на бактеријата би имало импликации врз терапијата и профилаксата на болеста воопшто, а особено кај имуносупримираните пациенти во кои се вбројуваат и оние на анти-ТНФ-α терапија.

Зголемениот ризик од појава на туберкулозата кај пациентите на анти-ТНФ-α терапија, и постоењето на латентна инфекција кај оваа интрацелуларна бактерија е добро познат [17, 39]. Многубројните известувања за асоцираноста на туберкулозата со примената на овие агенси резултираа со создавање на интернационални препораки кои налагаат screening за туберкулоза пред отпочнување на терапијата со ТНФ-α нхибитор [15].

1. 
   Дијагноза на Легионерската болест. Изолација на причинителот во култура е
   

2. 
   Во недостаток на конкретни препораки, поставувањето на сомнеж за
   

3. 
   Во комбинација со неажурното пријавување на болеста [10] преку
   

Потребата од надминување на проблемот на субдијагноза на Легионерската

болест не смее да ги маргинализира размислувањата за воведување на screening за L.pneumofila кај пациентите кандидати за терапија со ТНФ-α инхибитор. Перспективно, тоа би можело да биде одредување на солубилниот уринарен легионела – антиген. Методот е брз, едноставен, евтин, широко достапен, со висока специфичност и задоволителна сензитивност. Дијагностичката вредност му е ограничена на L. pneumofila серогрупа 1, но фактот што > 80% oд инфекциите се предизвикани токму со овој сој – е доволно ветувачки за еден screening тест. Резултатите – освен за безбедноста на пациентот – би имале пошироко значење, бидејѓи скринингот би опфатил прилично голема популација (20% од пациентите со РА се на терапија со ТНФ-аα инхибитор [14]). Интерпретацијата на резултатите на ваква голема група секако би имала импликации врз проширување на сознанијата и пополнување на празнините за патогенезата на инфекцијата (на прво место можноста за интрацелуларно перзистирање во дормантна состојба).

Првиот крупен чекор во согледувањето на реалната позиција на ТНФ-α инхибиторите во зголемувањето на сусцепитиблноста кон инфекција со легионела е направен со наредбата на Food and Drug Administration во САД од 7- ми Септември 2011 год., за задолжително внесување на податокот од зголемен ризик од сериозна и понекогаш фатална инфекција со Листерија и Легионела, во графата за предупредување, кај сите ТНФ-α инхибитори. Оваа наредба е резултат на 80-те случаи (од кои 14 фатални) со легионела-пневмонија асоцирана со ТНФ-α инхибитори, регистрирани во периодот 1999-2012 г.[43]. Предупредувањето наменето за самите пациенти, посредно е наменетo и за нивните лекари – што во моментов е доволно како trigger за корекција на субдијагнозата и непријавувањето на случаите на Легионерска болест. Соодветните европски институции (European Working Group on Legionella Infection (EWGLI), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)) во моментов немаат таков alert, и нивните препораки се сведуваат на генерална препорака за дијагностицирање и пријавување на легионелозата [6, 44], како и на surveillance во земјите вклучени во мрежата на овие институции.

Лекарите кои имале искуство со Легионерска болест кај пациент на ТНФ-α инхибитор се еднствени во своите препораки. Со оглед дека се работи за тешка и потенцијално фатална - но излечлива болест, кај овие пациенти таа треба задолжително да се испита, навреме да се дијагностицира и адекватно да се лекува (што значи eмпириски да се опточне со антибиотик во чиј спектар влегува легионелата – барем додека не се потврди етиологијата на пневмонијата).