Результаты исследования используются в учебном процессе МГОПУ им. М.А. Шолохова, Геленджикского филиала СГУТ и КД

Результаты исследования используются в учебном процессе МГОПУ им. М.А. Шолохова, Геленджикского филиала СГУТ и КД.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Первая глава «Современное состояние проблем оценки психического здоровья и медико-психологической реабилитации инвалидов, имеющих нарушения зрения» посвящена теоретическому изучению современных подходов к проблеме оценки психического здоровья и медико-психологической реабилитации инвалидов, имеющих нарушения зрения, а также рассмотрению основных причин возникновения и развития психологических нарушений и психических расстройств у данного контингента.

Вероятность возникновения психологических нарушений и психических расстройств особенно велика в случаях утраты жизненно важных функций (потеря зрения, слуха и т.д.), которые характеризуются значительным изменением социального и профессионального статуса инвалида и структуры его личности в целом (Кукушкина Е.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.А., 1989).

В ходе анализа литературы выявлено, что применительно к инвалидам по зрению практически не рассматриваются формы психологических нарушений различной степени выраженности, которые наряду с невротическими расстройствами отнесены к группе функциональных нарушений, объединенных ведущим этиологическим фактором и патогенетическими закономерностями развития в виде чрезмерного воздействия ряда психотравмирующих факторов, в т. ч. специфических, обусловленных нарушениями зрения.

Показатели заболеваемости инвалидов по зрению чаще всего проводились по отдельным данным реабилитационных и лечебных учреждений, либо по материалам анализа индивидуальных карт реабилитации, санаторно-курортных карт, историй болезни, экспертных заключений, что, по ряду причин, затрудняет понимание состояния проблемы в целом (Савадова Л.С., 1990).

Большое внимание уделялось вопросам психологического обеспечения элементарной реабилитации слепых и слабовидящих людей, изучению возможностей их профессиональной и социально-трудовой реабилитации и поиску наиболее оптимальных путей социальной интеграции инвалидов по зрению в систему общественных связей и отношений (Силкин Л.Н., 1982, 1984; Жарков Д.С., 1984; Графов А.П., 1985; Гринвальд И.М., Шепетова О.Н., 1986; Либман Е.С., Мелкумянц Т.А., Рейфман М.Б., 1986; Сироткин С.А., Шакенова Э.К., 1986, 1989; Петров Ю.И., 1988; Мальков В.А., 1997; Неумывакин А.Я., Гилилов Е.И., 2001; Дудников С.В., 2003; Бармина А.В., Ваньшин С.Н., Гильд С.А. и др., 2004, 2005).

Все исследования проводились, в основном, в рамках изучения отдельных психологических и личностных особенностей незрячих, возможностей компенсации дефекта зрения, психолого-педагогического процесса слепых и слабовидящих людей (Бюрклен К., 1934; Земцова М.И., 1956; Литвак А.Г., 1972, 1978, 1997; Багдонас А., Пранскявичюте Р., 1986; Разумовский М.И., Танюхина Э.И., 1986; Ермолович З.Г., 1988; Солнцева Л.И., Семенов Л.А., 1989; Кроль В.М., 1998; Богун О.А., 2002; Гончарова Н.П., 2004). В литературе отсутствуют данные, касающиеся вопросов изучения психического здоровья инвалидов по зрению, слабо разработаны рекомендации и предложения по организации психологической помощи и реабилитационной работы с учетом степени выраженности признаков психического неблагополучия.

Проблема психического здоровья инвалидов по зрению, помимо чисто медицинских вопросов, включает и другие аспекты, такие как "душевное равновесие", внутренний мир, уровень культуры, нравственность, которые находятся в тесной связи и определяют состояние сферы отношений с окружающим миром. Многие личные переживания инвалидов находят свое отражение в тонких психологических реакциях, разнообразных трудных психических состояниях в повседневной деятельности, которые, затрагивая всю психическую сферу, в конечном счете, приводят к ухудшению здоровья в целом, формированию неблагоприятных психологических признаков и, в конечном итоге, к возникновению психологических нарушений и психических расстройств, психогенный характер развития которых предполагает их обратимость, а, следовательно, при адекватной психологической и медицинской помощи и возможность их устранения. (Психолого-педагогические аспекты элементарной реабилитации слепых, 1987; Хрусталев С.А., 1990; Садчиков А.П., 1997; Шакиро Н.Л., 2002; Быков А.А., 2004).

Установлено, что вопросы организации и проведения реабилитационных мероприятий лицам, имеющим ограниченные возможности, занимают важное место в многочисленных трудах отечественных и зарубежных авторов (Зимин Б.В., 1979; Осадчих А.И., 1988; Калмет Х.Ю., 1990; Кручинин В.А., 1991, 1992; Коробейников И.А., 1993, 2004; Dodds A.G., 1993; Amiel R., 1994; Алферова Т.О., Потехина О.А., 1995; Левченко И.Ю., 2000, 2004; Акатов Л.И., 2003; Ваньшин С.Н., Ваньшина О.П., 2005).

Система медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению располагает достаточным количеством средств и методов клинико-психологического обследования на всех ее этапах (Бараш В.А., Демьянов Ю.Г. и др., 1991; Медико-социальная реабилитация инвалидов, 1996; Коробов М.В., Дворкин Э.А., Деденева Ж.Г. и др., 1999; Ермаков В.П., Якунин Г.А., 2000; Акатов Л.И., 2003), однако применение их, в том числе непосредственно в реабилитационных учреждениях, не носит системного характера; до сих пор не отработана общепринятая концептуальная схема медико-психологической реабилитации инвалидов.

Это связано с отсутствием в регламентирующих документах обоснованных принципов оценки психической сферы инвалидов по зрению, учитывающих психологические и преморбидные особенности, профессиональный статус, структуру отношений, степень воздействия психотравмирующих факторов, наличие ранних проявлений социально-психологической дезадаптации. Не существует однозначной трактовки психического здоровья, отсутствует единая общепринятая концептуальная система его восстановления на различных этапах медико-психологического обеспечения, подразумевающая дифференцированный подход к изучению состояния психической сферы незрячего человека в целях правильной и целенаправленной организации медицинской и психологической реабилитации.

Указанные обстоятельства требуют применения новых подходов к оценке психологического статуса инвалидов по зрению на основе концепции психического здоровья и положений реабилитации, объединяющих психологические, медицинские, социальные, профессиональные и организационные аспекты проблемы.

Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует о недостаточно полной разработке проблемы оценки, прогнозирования и восстановления психического здоровья инвалидов по зрению с различными признаками психологического неблагополучия и их медико-психологической реабилитации.

Во второй главе «Организация и методики исследований» представлена общая организация, основные направления, методики и объем исследований, характеристика обследованного контингента, описаны используемые методы исследования и медико-психологической реабилитации. Сбор первичного материала проводился на базе лечебно-профилактических учреждений Всероссийского общества слепых, санаториев других Министерств и ведомств, реабилитационных центров и учреждений, учебно-производственных предприятий.

Материалы диссертации основаны на изучении и анализе различных категорий инвалидов по зрению с психологическими нарушениями различной степени выраженности, которые были обследованы автором лично в условиях санатория ВОС и непосредственно в других реабилитационных и санаторных учреждениях в период с 2002 по 2006 гг.

Основную группу составили 1544 человека из числа инвалидов по зрению, из них 91 человек, не имеющих признаков психологического неблагополучия, и 1453 человека с различными отклонениями в состоянии здоровья, а именно:

С психологическими нарушениями различной степени выраженности:

- психологическими реакциями (гармоничными и дисгармоничными) – 793 человека;

- пограничными психологическими состояниями – 458 человек.

С психогенными расстройствами невротического уровня – 198 человек;

С признаками психического заболевания – 4 человека.

В качестве контрольной группы были обследованы 206 человек, не имеющих заболеваний органа зрения, но страдающих подобными психологическими нарушениями и расстройствами.

Работа была выполнена в несколько этапов.

На первом этапе исследования были направлены на изучение структуры психологических нарушений и психических расстройств у инвалидов по зрению, определение роли различных психотравмирующих факторов в их формировании. Выявлялись такие факторы, как время и причина потери зрения, степень выраженности дефекта и диагноз заболевания органа зрения, особенности адаптации, характер профессиональной деятельности, специфика семейных отношений, ориентировочные планы на будущее. Особое внимание обращалось на поведение испытуемых, учитывался характер предъявляемых ими жалоб, фиксировались различные анамнестические данные, выявлялись проблемные, социально-значимые вопросы. Исследование проводилось также путем анализа медицинских и других документов (историй болезни, санаторно-курортных карт, медицинских книжек, индивидуальных карт реабилитации инвалида, выписных эпикризов из стационарных учреждений, заключений МСЭК, ВТЭК и т.д.).

Учет этих факторов позволил более дифференцированно подходить к выбору методов и форм диагностики, разработке реабилитационных и лечебно-оздоровительных программ.

На втором этапе проводилось комплексное психологическое обследование инвалидов, имеющих нарушения зрения, а также контрольной группы лиц, не имеющих заболеваний органа зрения. В ходе обследования использовались различные психологические методики с целью изучения состояния эмоционально-волевой сферы, социально-психологического статуса, особенностей личности инвалидов по зрению и других составляющих компонентов психического здоровья.

В проводимом исследовании изначально было предложено 25 психологических методик.

При подробном анализе каждой из них отобрано 9 методик, удовлетворяющих задачам исследования. К ним относятся: методика САН; методика диагностики самооценки уровня тревожности Спилбергера – Ханина; шкала депрессии Бека; шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева; опросник «Индекс психологического благополучия»; опросник ЛОБИ; методика определения акцентуаций характера Леонгарда-Шмишека; психологический тест СМОЛ; методика "Качество Жизни Больного".

Кроме того, в отдельных случаях использовались и другие методики, однако они не являлись ведущими и выступали в качестве вспомогательного инструментария: тест-опросник Е.Ф. Бажина, разработанный на основе шкалы локуса контроля Дж. Роттера; методика диагностики направленности личности Б.Басса (ориентационная анкета); методика, направленная на выявление эмоциональной устойчивости, экстра-интровертированности личности Г. Айзенка (в адаптации А.Г. Шмелева).

В связи с тем, что исследование проводилось с различными категориями инвалидов по зрению, были использованы различные способы регистрации результатов, выбор которых зависел от степени выраженности дефекта (зрения, слуха, осязания) и особенностей психологических методик. При этом для удобства обследования способы регистрации материала выбирались испытуемыми самостоятельно.

Обследование проводилось на основе объективных показателей психического статуса инвалидов и субъективной оценки испытуемым своего состояния. На этом этапе в ходе анализа полученных результатов рассматривался вопрос о возможности отнесения каждого инвалида по зрению в различные группы психического здоровья, с учетом степени выраженности признаков психологического неблагополучия.

На основании результатов медико-психологического обследования определялись факторы риска развития социально-психологической дезадаптации, обосновывались возможности уровневой оценки состояния психического здоровья, уточнялись критерии разделения инвалидов по зрению на группы с рекомендациями дифференцированного проведения восстановительных медицинских и психологических мероприятий.

На третьем этапе изучались возможности использования различных средств и методов медико-психологической реабилитации инвалидов. Разрабатывались, апробировались и внедрялись элементы реабилитационного комплекса, применительно к представителям каждой из групп психического здоровья. Обосновывались содержание, структура и объем реабилитационных программ, последовательность их применения, целесообразность сочетания.

На данном этапе осуществлялся периодический контроль за реабилитационным процессом, динамикой психологического статуса инвалида по зрению для своевременной корректировки лечебных мероприятий.

На четвертом этапе проводилось повторное медико-психологическое обследование инвалидов по зрению после проведения реабилитационных мероприятий. Исследовались показатели эффективности комплексного использования проведенных мероприятий для инвалидов по зрению относительно данных первичного обследования, а также по сравнению с контрольной группой.

Анализ заболеваемости инвалидов по зрению позволил выделить в особую группу расстройства, в основе происхождения и развития которых ведущую роль играет психическая травматизация - это психосоматические заболевания, удельный вес которых у незрячих составляет около 40% и психические расстройства невротического уровня – их распространенность составляет около 13% от общего числа заболеваний. Таким образом, удельный вес инвалидов по зрению, страдающих психогенными заболеваниями, составляет свыше 50%. Высокие показатели психических расстройств и психосоматических заболеваний у слепых и слабовидящих людей в структуре общей заболеваемости данного контингента позволяют предположить наличие и психологических нарушений различной степени выраженности, не достигающих, однако, патологического уровня. В результате проведенного исследования установлено, что психологические нарушения донозологического уровня составляют более 80% от общего числа обследованных инвалидов, свыше 50% которых представлены психологическими стрессовыми реакциями и около 30% составляют пограничные психологические состояния.

Для исследования степени неблагоприятного влияния наиболее распространенных психотравмирующих факторов на состояние психической сферы было проведено обследование инвалидов по зрению с психологическими нарушениями и различными отклонениями в состоянии здоровья психосоматического и психогенного характера и лиц контрольной группы. Обследование проводилось с помощью специально разработанной анкеты психотравмирующих факторов (анкеты ПТФ). Психотравмирующие факторы ранжировались:

1. По частоте встречаемости у инвалидов по зрению.

2. По степени значимости для инвалида по зрению.

Установлено, что ведущими психотравмирующими факторами, действующими на инвалидов по зрению, являются: проблемы психологического характера; проблемы социального характера; проблемы взаимоотношений с окружающими людьми; проблемы, связанные с выполнением инвалидами профессиональной деятельности; вынужденное ограничение мобильности, связанное с дефектом зрения; проблемы семейного характера; проблемы со здоровьем (таблица 1).

Полученные данные позволили уточнить структуру и степень воздействия стресс-факторов, среди которых ведущими у инвалидов по зрению, вне зависимости от характера заболевания и степени его выраженности, являются психологические, к которым относятся: фрустрирующие события; отсутствие уверенности в собственной безопасности; ситуации, в которых отражается собственная неполноценность; большое количество людей в замкнутом помещении; непереносимость громкого шума; боязнь потерять собственную «независимость»; игнорирование потребности в общении; вынужденное длительное ожидание, например, в очередях; завышенные требования к собственным возможностям, а также социально-бытовые и семейные факторы.

Таблица 1

Представленные в таблице 1 сведения показали определяющую роль негативных психотравмирующих факторов у инвалидов по зрению. Установлено, что психологический фактор является доминирующим у инвалидов по зрению, именно он составляет высокий удельный вес распространенности психической травматизации инвалидов по зрению (61%).

На следующем этапе для получения сведений о различных компонентах психологической сферы инвалидов по зрению нами были изучены особенности личности и социально-психологического статуса инвалидов по зрению с различными заболеваниями (психические расстройства, соматические и психосоматические заболевания) и сроками потери зрения. Изучение этих особенностей проводилось при помощи комплекса психологических методов и ряда психодиагностических методик. Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что отмечается устойчивая взаимосвязь между сроками потери зрения (или его значительным ухудшением), степенью выраженности дефекта, различными заболеваниями и расстройствами и формированием определенных особенностей личности инвалида по зрению.

Установлено, что для инвалидов, утративших зрение до 2 лет назад, в большей степени характерны признаки психологического неблагополучия в виде эмоциональной нестабильности, высокого уровня личностной тревожности, немотивированного беспокойства, снижения фона настроения. У них отмечались такие признаки психологического дискомфорта, как повышенная утомляемость, раздражительность, снижение психической активности. Субъективно это отражается в жалобах на расстройство сна, ухудшение общего самочувствия, нарушения в познавательной сфере и т.д. Это обусловлено недостаточной сформированостью защитных психологических механизмов вследствие относительно недавних сроков утраты зрения. У инвалидов, утративших зрение от 5 до 10 лет назад, признаки психологического неблагополучия выражены в меньшей степени, что обусловлено относительно давней потерей зрения и стабилизацией сопутствующих этому сроку приспособительных (адаптивных) механизмов.

Для лиц с психическими расстройствами невротического уровня характерны такие особенности психологического статуса, как повышенная тревожность, психоэмоциональное напряжение, беспокойство, раздражительность, пессимистическая оценка перспективы; присутствует выраженный психологический дискомфорт. Это выражается в жалобах на общую астенизацию, слабость, истощаемость, плохое самочувствие, снижение работоспособности, плохой сон.

Личностные особенности инвалидов с невротическими расстройствами имеют такие характерные признаки, как застенчивость, мнительность, отмечается тенденция к преувеличению важности проблем, что ведет к формированию психической патологии. Их отличает высокая чувствительность к психотравмирующим воздействиям, ранимость, обидчивость, болезненное переживание неудачи, легко возникающее чувство вины, фиксация на своих неудачах, ощущение превосходства других над собой, стремление к избеганию возможной неудачи, затруднения при необходимости принимать решения, недостаточная способность отстаивать свои интересы, зависимость, подчиняемость.

Более чем в 34% случаях нами отмечались проявления враждебности, особенно при возникновении фрустрирующих ситуаций, злопамятность, конфликтность по отношению к ближайшему окружению.

Для инвалидов с невротическими расстройствами характерен высокий удельный вес лиц с повышенным уровнем реактивной и личностной тревожности – 55%; у 29,4% инвалидов диагностированы смешанные типы акцентуаций; среди преобладающих типов психического реагирования на дефект и заболевание выделяются неврастенический, тревожный, эгоцентрический и сензитивный; для подавляющего большинства инвалидов с психическими расстройствами характерно наличие депрессивных проявлений – свыше 90%; снижение качества жизни различной степени выраженности у инвалидов этой группы составляет в целом 95,7% от общего числа.

Анализ полученных данных показал, что у инвалидов по зрению, страдающих психосоматическими заболеваниями, ведущим защитным механизмом является отрицание, зачастую, даже при наличии серьезного заболевания или проблем, носящих психотравмирующий характер, наблюдается проявление анозогнозических тенденций. Проявления ситуативной тревоги имеют место при «срывах» в работе механизмов психологической защиты и обусловлены недостаточностью компенсаторных возможностей инвалида. В структуре личности отмечается ригидность, для которой характерна стойкость аффективных реакций, особенно в ответ на значимые стимулы (оскорбление личного достоинства, ситуации, расцениваемые незрячими людьми как наносящие урон престижу, социальному статусу и т.д.). Кроме того, в структуру личности могут добавляться элементы подозрительности и недоверия. Среди особенностей личности также выделяются энтузиазм, инициативность, вовлеченность во многие сферы деятельности, уверенность в себе.

Для таких инвалидов в большинстве характерны оптимальные показатели реактивной и личностной тревожности; преобладающими типами реагирования на имеющееся заболевание являются: анозогнозический, эргопатический и ипохондрический. Депрессивные расстройства различной степени выраженности встречаются у 85,7% инвалидов и в 89% случаях отмечается снижение качества жизни, обусловленное различными негативными факторами.

В структуре личности инвалидов с заболеваниями соматического характера на первое место выступили такие личностные особенности, как энергичность, энтузиазм, инициативность, предприимчивость, изобретательность, обширный круг интересов, оригинальность, стремление к разнообразию.

Данный контингент характеризует отсутствие клинически значимых признаков тревоги, уравновешенность, эмоциональная стабильность, повышенный самоконтроль, способность справляться с трудными ситуациями, гибкость поведения. Среди инвалидов группы отмечается высокий удельный вес лиц с выраженными акцентуациями: по гипертимному типу – 19,9%; по возбудимому типу – 10,1%; по демонстративному типу – 8,5%.

Для таких инвалидов характерна положительная оценка своего психологического состояния, адекватное отношение к своему дефекту и имеющемуся заболеванию. Они осознают свое положение и возможности, их отличает уверенность в себе, гибкость поведения, непринужденность в общении, оптимистичность, повышенная психическая и поведенческая активность.

У инвалидов с соматической патологией преобладают оптимальные показатели личностной и реактивной тревожности, что свидетельствует о благоприятном психологическом состоянии испытуемых этой группы; ведущими типами психического реагирования в данной группе являются эргопатический, ипохондрический и эгоцентрический, которые напрямую зависят от тяжести и степени выраженности заболевания; оптимальные показатели актуального психологического состояния выявлены у более чем 90% инвалидов, депрессивное состояние различной степени выраженности отмечается у 68,8% испытуемых.

Полученные в ходе психологического обследования инвалидов с различными заболеваниями результаты показывают, что слепота или нарушения зрения приводят к формированию таких психотравмирующих факторов, которые, в свою очередь, в той или иной степени затрагивают всю структуру личности инвалида, существенное влияние оказывают на его психологический статус, предопределяя, таким образом, дальнейшее формирование психологических отклонений, признаков психической патологии и ухудшение состояния психического здоровья в целом.

В результате анализа всех исследованных показателей психологического статуса инвалидов по зрению были выделены основные компоненты, которые в первую очередь нуждаются в развитии и коррекции и оказывают влияние на состояние психической сферы инвалида. Этими компонентами являются: состояние психологического благополучия, особенности личности, общее функциональное состояние организма, наличие депрессивных и тревожных проявлений, тип психологического реагирования на болезнь.

Сравнение основных показателей этих компонентов выявило разделение их по степени выраженности психологических отклонений у всего обследованного контингента. Это позволяет предположить наличие возможности выделения групп инвалидов по зрению с разной степенью медико-психологических признаков в целях их классификации и использования для дифференцированной оценки.

В четвертой главе «Разработка и обоснование нового подхода к оценке психического здоровья инвалидов по зрению» представлены общие закономерности формирования психологических отклонений у инвалидов по зрению и условия их трансформации в психическую дезадаптацию. В целях обобщения и классификации многочисленных показателей психической сферы инвалидов по зрению мы использовали понятие психического здоровья, адаптировав его к контингенту слепых и слабовидящих людей.

Анализируя современные подходы к определению психического здоровья и составляющих его компонентов, нами предлагается понятие «психическое здоровье незрячего человека», под которым следует понимать совокупность личностных качеств и свойств, обеспечивающих психологическое благополучие, эффективность адаптации в социуме, максимальную компенсацию дефекта зрения и адекватную условиям окружающей действительности реакцию поведения и деятельности. На наш взгляд, это краткое определение не может отразить все существенные признаки предлагаемого понятия. Тем не менее, при ведущей роли психологических факторов, оно подчеркивает взаимосвязь психического здоровья с возможностью успешного функционирования инвалида в системе общественных связей и отношений. При этом подразумевается, что инвалид может не только ориентироваться на помощь общества, но, в первую очередь, и сам активно стремиться к улучшению качества своей жизни, опираясь на собственные механизмы компенсации дефекта, адаптивные возможности и особенности своей личности.

Понимая условность такого определения, мы, тем не менее, считаем оправданным его существование по следующим причинам:

а) во-первых, в связи с отсутствием какого-либо другого, учитывающего особенности понятия «инвалидности» вообще;

б) во-вторых, для правильного понимания целей деятельности медико-психологической реабилитации по оптимизации и сохранению психического здоровья инвалидов по зрению;

в) в-третьих, представляя его в какой-то степени как рабочее, для продолжения дальнейших исследований в этой области, как по разработке новых теоретических положений, так и определению практических рекомендаций по оценке и восстановлению психического здоровья инвалидов по зрению.

При этом психическое здоровье включает в себя как состояние так называемой социально-психологической нормы, так и различные состояния психической сферы, в том числе, не достигающие степени болезненного реагирования на факт утраты зрения, наличие определенных психологических трудностей, своевременное применение медико-психологических мероприятий, позволяющих сохранить оптимальный уровень психического функционирования инвалида по зрению.

В результате проведенного исследования были сформированы основные критерии оценки психического здоровья инвалидов по зрению, качественный анализ которых позволил распределить обследованных нами инвалидов по зрению по группам психического здоровья с учетом степени выраженности признаков психологического неблагополучия; при этом, основными показателями распределения выступили психологические факторы и характеристики.

В таблице 2 представлены критерии дифференцированной оценки психического здоровья инвалидов, имеющих нарушения зрения с разделением его на уровни в соответствии с наличием факторов риска развития психологических нарушений различной степени выраженности и в целях осуществления динамического наблюдения, ранней диагностики начальных проявлений психической и социальной дезадаптации, своевременного проведения психопрофилактических, психокоррекционных, лечебно-восстановительных и иных мероприятий.

Таблица 2

Критерии распределения инвалидов по зрению по группам психического здоровья