Методические рекомендации для аудиторной работы студентов при подготовке к

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

Методические рекомендации

для аудиторной работы студентов при подготовке к

практическому занятию

Винница - 2013

1.Актуальность темы
Воспалительные заболевания половых органов женщин (ВЗПО) занимают первое место среди других нозологий в гинекологии и составляют 60 - 65% всех гинекологических больных. Среди больных воспалительными процессами половых органов - 75% женщины моложе 25 лет (от 16 до 25 лет).

Воспалительные заболевания являются наиболее частой причиной негормонального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания; играют определенную роль в развитии фетоплацентарной недостаточности, заболеваниях плода и новорожденного.

Доказано, что воспаление может привести к возникновению патологии шейки матки (эктопии, дисплазии), и является риском возникновения миомы, эндометриоза.

Таким образом, воспалительные заболевания перекрывают почти весь спектр негормональных заболеваний органов репродуктивной системы женщин. Знание причин, методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов необходимо врачу любого профиля в его практической деятельности.

2.Конкретные цели

Для формирования умений студент должен знать:

1) этиологию и патогенез острых и хронических воспалительных заболеваний женских половых органов;

2) клинические симптомы воспалительных гинекологических заболеваний;

3) особенности течения воспалительных гинекологических заболеваний в различные периоды жизни женщины;

4) методы диагностики воспалительных гинекологических заболеваний;

5) дифференциальную диагностику воспалительных гинекологических заболеваний;

6) методы лечения и реабилитации воспалительных гинекологических заболеваний;

7) профилактику воспалительных заболеваний женских половых органов.

В результате проведения занятия студент должен уметь:

1) выбрать из жалоб и анамнеза данные, которые отражают наличие воспалительного заболевания женских половых органов;

2) провести объективное гинекологическое исследование больной с воспалительным заболеванием гениталий;

3) составить план обследования больной для установления диагноза;

4) провести дифференциальную диагностику между острым и хроническим процессом, а также с заболеваниями смежных органов;

5) оценить результаты исследования больного и поставить диагноз;

6) составить и обосновать план индивидуального лечения и реабилитации больного;

7) выписать рецепты лекарственных веществ, которые используются для лечения воспалительных гинекологических заболеваний;

8) провести экспертизу нетрудоспособности при воспалении половых органов женщины;

9) определить меры профилактики рецидива заболевания.

3. Базовый уровень подготовки

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию

4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
4.2. Теоретические вопросы к занятию

1. Физиологические защитные факторы и механизмы от воспалительных заболеваний в женских половых органах.

2. Пути распространения инфекции женских половых органах.

3. Этиология и патогенез воспалительных процессов у женщины.

4. На какие группы по клиническому течению распределяются воспалительные заболевания женских половых органов.

5. Какие локализации воспалительного процесса относят к внешним и внутренним половым органам.

6. Симптомы острого воспалительного процесса женских половых органов.

7. Симптомы хронического воспалительного процесса женских половых органов.

8. Методы исследования острых воспалительных процессов наружных и внутренних половых органов.

9. Принципы лечения острых воспалительных процессов.

10. Методы исследования хронических воспалительных процессов.

11. Принципы лечения хронических воспалительных процессов женских половых органов.

12. Методы провокации при хронических воспалительных процессах женских половых органов.

13. Причины нарушений менструальной и функции деторождения при остром и хроническом воспалительном процессе матки и придатков.

14. Причины возникновения боли при острых и хронических воспалительных процессах.

15. При каких формах воспалительного процесса внутренних половых органов выполняются хирургические вмешательства.

16. Медицинская реабилитация больных острым и хроническим воспалительным процессом гениталий.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1) выбрать из жалоб и анамнеза данные, которые отражают наличие воспалительного заболевания женских половых органов;

2) провести объективное гинекологическое исследование больной с воспалительным заболеванием гениталий;

3) составить план обследования больной для установления диагноза;

4) проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим процессом, а также с заболеваниями смежных органов;

5) оценить результаты исследования больной и поставить диагноз;

6) составить и обосновать план индивидуального лечения и реабилитации больной;

7) выписать рецепты лекарственных веществ, которые используются для лечения воспалительных гинекологических заболеваний;

8) провести экспертизу нетрудоспособности при воспалении половых органов женщины;

9) определить меры профилактики рецидива заболевания.

4.4.Содержание темы.

Спектр возбудителей, которые вызывают воспаление внутренних женских половых органов, достаточно широк и включает бактерии, которые обычно колонизируют влагалище и нижний отдел цервикального канала (эндогенная флора), а также возбудителей, передающихся половым путем. Не утратили своего значения такие возбудители, как стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протей, гонококк и другие. Работами последних лет доказана роль анаэробной инфекции, где монокультура достигает 20%, полианаэробы - 44%, облигатные и факультативные анаэробы - 37,7%.

В большинстве случаев воспалительные процессы носят полимикробный, смешанный характер. В результате заболевания теряет нозологическую специфичность.

Следует помнить, что наблюдается значительное снижение иммунной реактивности женского организма. Это обусловлено ухудшением экологической обстановки, наличием хронического стресса, особенностью питания и изменением физиологических периодов в жизни женщины.

Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, химиотерапия, ГКС с иммуносупрессивным эффектом и др.) отрицательно влияют на развитие и течение воспаления.

Классификация воспалительных заболеваний гениталий

По клиническому течению:

И. Острые процессы.

II. Подострые процессы.

III. Хронические процессы.

По степени тяжести:

И. Легкая.

II. Средняя.

III. Тяжелая.

По локализации:

И. Воспаление половых органов нижнего отдела:

1) вульвы (вульвит)

2) бартолиновой железы (бартолинит)

3) влагалища (кольпит, вагинит);

4) шейки матки:

а) экзоцервициты (воспаление влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием)

б) эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки, которая переходит в канал шейки матки и покрыта цилиндрическим эпителием.

Воспаление половых органов верхнего отдела:

1. Тела матки:

а) эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки);

б) метроэндометрит (воспаление слизистого и мышечного слоя тела матки);

в) панметрит (воспаление всех слоев стенки матки);

г) периметрит (воспаление брюшины, покрывающей тело матки). 2. Придатков матки:

а) сальпингит (воспаление маточных труб);

б) оофорит (воспаление яичников);

в) сальпингоофориты - воспаление маточных труб и яичников, или аднексит;

г) аднекстумор - воспалительная опухоль маточных труб и яичников;

д) гидросальпинкс - воспалительная мешотчатая опухоль маточной трубы с накопление серозной жидкости в ее просвет;

е) пиосальпинкс – воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвет);

е) пиоварум - воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей;

3. Клетчатки таза - параметрит (воспаление клетчатки, окружающей матку);

4. Брюшины таза – пельвиоперитонит ( воспаление брюшины малого таза).
Правильно сформулированный диагноз должен содержать указания на особенности клинического течения, локализации процесса, что позволяет определить тем самым принцип лечения, его продолжительность.
Клиническая картина воспалительных заболеваний гениталий.
В современных условиях воспалительные заболевания гениталий имеют некоторые особенности :

- стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;

- преимущество хронических процессов, а в последние годы - появление первично хронических заболеваний;

- устойчиво-рецидивирующее течение хронических процессов;

- наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки;

- редкое поражение параметральной клетчатки;

- редкое развитие гнойных процессов.

Выделяют два клинико-патогенетические варианты воспалительного процесса. Для первого характерно преимущество инфекционно-токсических проявлений, как результат укоренения или активации микробов (появление боли, температурная реакция, экссудативные процессы, интоксикация) - инфекционно-токсический вариант. Второй вариант характеризуется стойким болевым синдромом и признаками нарушения функций сосудистой (преимущественно микроциркуляции), нервной, иммунной и эндокринной систем. Первый вариант наблюдается при остром течении и обострении хронического .Второй вариант характерен для хронического течения заболевания.

Болевой синдром является ведущим симптомом хронического воспаления независимо от его локализации. Его морфологическая основа - это фибротизация, склерозирование тканей, вовлечения в процесс нервных ганглиев с развитием тазовых ганглионевритов и таких же поражений в отдаленных органах (солярит и др.). Боль имеет различный характер: тупая, ноющая, тянущая, такая, которая усиливается, постоянная или периодическая. Для хронических воспалительных процессов характерна рефлекторная боль ,которая возникает по механизму висцеро-сенсорных и висцеро-кутанних рефлексов. Боль внизу живота бывает диффузной, нередко локализуется в правом или левом паху, иррадиирует в область поясницы, во влагалище, в прямую кишку, в ягодицы, в нижние конечности. Существуют зоны повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда) при воспалении гениталий. Они распространяются от Х грудного до IV крестцового (поясничного) позвонка (яичник - Х грудной, маточные трубы - XI грудной, матка - IV поясничный). Другие симптомы зависят от поражения различных анатомических структур. Так, эндоцервицит может проявляться жалобами на ненормальные вагинальные выделения. Следует учитывать, что эндоцервицит является началом восходящей инфекции, но он редко сопровождается болью. При этом можно наблюдать отек, гиперемия в зоне наружного зева шейки матки. Более общие симптомы (лихорадка, тошнота, иногда рвота) является результатом острого поражения маточных труб, яичников или окружающих тканей (параметрия, брюшины). Воспалительные заболевания половых органов могут включать в себя любую комбинацию эндометрита, сальпингиту, оофорита, тубоовариальных образований, тазового перитонита.

Так, в полость матки инфекция может проникнуть во время менструации, во время полового сношения в дни менструации, во время некоторых лечебных процедур (выскабливание слизистой оболочки матки, продувание маточных труб и др.), во время родов и абортов, а также при общих инфекционных заболеваний (грипп и др.).

Воспалительный процесс, локализующийся только в поверхностном слое эндометрия, называется эндометритом, в глубоких тканях (базальный слой эндометрия, миометрий) - эндомиометрит. Особенностью эндометрита очень частый переход инфекции в маточные трубы.

Острый эндометрит развивается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется боль, отдающая в крестец и паховые участки, чрезмерные серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения, иногда метроррагия. Во время влагалищного исследования матка увеличена, болезненна. В случае острого эндометрита разрушается и некротизируется функциональный слой эндометрия, эпителий в некоторых местах отторгается, глубже образуется подэпителиальном защитный вал в виде большого лейкоцитарного инфильтрата. В крови наблюдается лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Острая фаза воспаления в случае правильного лечения длится около 5-7 дней. Слизистая оболочка эндометрия отпадает и распадается, вместе с ней исчезают и скопления микробов. Поэтому иногда возможно самоизлечение. Но в большинстве случаев течение болезни прогрессирует: процесс распространяется лимфатическими и кровеносными сосудами на мышцу матки. В процесс могут вовлекаться также брюшина, покрывающая матку, и окружающая клетчатка. В особо неблагоприятных случаях развивается флебит и тромбофлебит сосудов матки и даже сепсис. Острый эндометрит чаще заканчивается выздоровлением, реже переходит в хронический эндометрит (метроэндометрит).

Клинические симптомы в случае хронического эндометрита выражены значительно меньше, чем в случае острого: температура тела нормальная, выделения слизисто-гнойные, боль в пояснице незначительная. Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа мено - или метроррагии,- связанные с нарушением сократительной функции матки.

В случае сальпингита воспалительный процесс захватывает маточные трубы. Инфекция проникает в маточные трубы восходящим путем из матки или нисходящим, - в случае проникновение возбудителей из брюшины через воронку маточной трубы. Возможны также лимфогенный и гематогенный путь заражения. В начальной стадии воспалительного заболевания в стенке маточной трубы развивается гиперемия, происходит набухание слизистой оболочки и усиленная секреция ее эпителия. Развивается катаральный сальпингит. Стенка трубы при этом равномерно утолщается, и труба легко пальпируется во время влагалищного исследования. В случае прогрессирование процесса в просвете маточной трубы накапливается избыточный секрет. Складки слизистой оболочки становятся отечными, утолщаются , маточная часть трубы становится непроходимой, а в случае закрытия воронки маточной трубы избыточный секрет растягивает стенки трубы, превращая ее в мешковатую продолговатую опухоль, заполненную серозным содержимым – сактосальпинкс или гидросальпинкс, чаще двусторонний. Если полость маточной трубы заполненная гноем, ее называют пиосальпинкс. В случае сальпингита в процесс быстро вовлекается брюшной покров маточной трубы, вследствие чего образуются сращения со смежными органами, зачастую с яичником, и яичник тоже вовлекается в воспалительный процесс. Развивается сальпингооофорит или аднексит. Если пиосальпинкс срастается с яичником, в толще которого тоже есть абсцесс, перепонка между ними рассасывается и образуется общая полость, наполненная гноем, - тубоовариальный абсцесс. Клиническое течение зависит от характера поражения. При развитии воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках внезапно повышается температура тела до 40 градусов. Больные жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Беспокоит сначала резкая , а затем пульсирующая боль внизу живота. Отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов.

Воспалительные заболевания матки и маточных труб могут распространиться на брюшинные покровы этих органов с развитием периметрита и периаднексита, а в случае прогрессирования воспаления в процесс вовлекается вся брюшина малого таза, т.е. развивается пельвиоперитонит. Заболевание начинается с появления высокой температуры тела, озноба, сильной боли внизу живота, тошноты и рвоты. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Нередко отмечается выраженный метеоризм, атония кишечника, задержка стула или понос, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Диагностика

Диагностика воспалительных заболеваний половых органов женщин в острой стадии основывается на данных анамнеза и объективного исследования (пять классических признаков воспаления: саlог, dоlог, tumor, rubor, functialaesa; характерные изменения крови: ускорение скорости оседания эритроцитов, сдвиг влево формулы белой крови ), характерных неспецифических биохимических изменений крови (СРБ, увеличения серомукоида, сиаловых кислот), быстрой регрессии клинических проявлений при проведении антибактериальной терапии.

Дифференциальная диагностика в острой стадии проводится с внематочной беременностью, острым заболеванием брюшной полости (острый аппендицит), иногда онкопатологией.

При диагностике воспалительных заболеваний половых органов женщин в хронической стадии могут возникнуть значительные трудности. Отсутствие характерных изменений крови, биохимических показателей требуют от врача проведения очень тщательного опроса, дифференциальной диагностики и перекладывают основную тяжесть диагностики на вспомогательные методы функциональной диагностики, лапароскопию, методы вирусологического и бактериологического исследования. Устойчивый тазовый болевой синдром может быть присущ колитам, проктосигмоидитам, варикозном расширении вен яичниково-маточных сплетений, проявляет себя чувством тяжести, при эндометриозе (устойчивая боль усиливается с началом менструации), который может существовать самостоятельно, но очень часто развивается в очаге хронического воспаления.

Хронический аднексит следует дифференцировать с хроническим циститом, хроническим аппендицитом, специфическим воспалительным процессом (туберкулез гениталий).

Наличие жалоб на боль внизу живота еще не дает повода для диагноза "хронический аднексит".

Основные методы лечения воспалительных заболеваний гениталий при неспецифическом воспалении нижних отделов женских половых органов

1. Вульвит.

Во время острого вульвита назначают постельный режим , к воспаленным участкам прикладывают примочки из свинцовой водой или 1% раствором резорцина. Через 2-3 дня после прекращения острых явлений назначают теплые сидячие ванны с раствором перманганата калия (1:10 000), настоем ромашки или раствором фурацилина 1:5000. В подострой и хронической стадиях рекомендуют сидячие ванночки с раствором ромашки или калия перманганата 2-3 раза в сутки по 10 мин., Параллельно проводят лечение сопутствующих общих заболеваний (диабета, цистита) и устраняют механические факторы и другие вредные агенты, которые утяжеляют течение заболевания.

2. Бартолинит.

В случае проникновения микробов в паренхиму железы возникает истинный абсцесс. Лечение абсцессов сводится к вскрытию и дренирование очага. В случае кисты бартолиновой желез и рецидивирующих бартолинитов проводят удаление бартолинеевой железы.

3.Кольпит.

Лечение проводят с учетом этиологического фактора. В острой стадии начинают с применения теплых сидячих ванн из слабого раствора перманганата калия 1:10000 или ромашки, шалфея, дубовой коры в сочетании с антибактериальной терапией (антибиотики с учетом чувствительности возбудителя и сульфаниламидные препараты). После затихания острых воспалительных явлений назначают спринцевания 2% раствором борной кислоты или 0,02% раствором фурацилина, а также влагалищные таблетки клион-Д100или полиженакс с последующей нормализацией микрофлоры влагалища пробиотиками - бифидумбактрином, Вагилак и др. При кандидозном кольпите применяют клотримазол, миконазол, эконазол, итраконазол. Препараты вводят во влагалище 1 раз в сутки в течение 3 суток. Назначают пимафуцин течение 6 суток, дифлюкан по 150 мг внутрь и др.

При кольпите неспецифической этиологии следует применять местные этиотропных противовоспалительные средства, лечить обменные нарушения и т.п..

4. Эндоцервицит.

В случае неспецифического острого эндоцервицита лечение должно быть направлено на локализацию процесса. Назначают полный покой. Активные местные процедуры противопоказаны из-за возможного распространения инфекции на вышележащие отделы полового аппарата. Антибиотики и сульфаниламидные препараты вводят в сочетании с общеукрепляющей терапией. Гнойные выделения удаляют из влагалища с помощью осторожных спринцеваний. Промывочную жидкость вводят во влагалище под низким давлением. Для спринцевания применяют раствор фурацилина (1:5000), теплый раствор натрия гидрокарбоната (2 столовые ложки на 1 л кипяченой воды), отвар ромашки, шалфея, дубовой коры.

В случае хронического эндоцервицита проводят более активное местное лечение: спринцевание 5% раствором гидрокарбоната натрия, влагалищные ванночки с неочищенным древесным уксусом или 2% раствором серебра нитрата, смазывание канала шейки матки 10% раствором гидрокарбоната натрия или 5 - 10% раствором протаргола. Прижигание делают через 3-4 дня, всего 5-6 процедур. Назначают также электрофорез цинка (эндоцервикальная) и общеукрепляющее лечение.

Основные методы лечения воспалительных заболеваний гениталий верхних отделов женских половых органов (эндометрит, аднексит, пельвиоперитонит)

При остром воспалительном процессе лечение проводится обязательно в стационаре.

I. Антибактериальная терапия.

В лечебном комплексе основное место занимают антибиотики. С началом заболевания, когда лабораторные данные о характере возбудителя и его чувствительность отсутствуют, рекомендуется назначать антибиотики широкого спектра действия или их комбинации.

1. Монотерапия. Ориентируясь на предполагаемую этиологию заболевания. Назначают бета-лактомни антибиотики (полусинтетические пенициллины):

- Метициллин-натрий 1,0 (в / м, 4,0-6,0 г в сутки, на А-б введений)

- Оксациллин-натрий 0,5 (в / м, 3,0-6,0 г в сутки, на 4-6 введений)

- Ампициллин-натрий 0,5 (в / м, 1,0-3,0 г в сутки, на 4-6 введений)

- Ампиокс-натрий 0,5 (в / м, 2,0-4,0 г в сутки, на 4-6 введений).

Цефалоспорины:

- Цефазолин 0,5-1,0 (в / м, в / в, 2,0-6,0 г в сутки, на 4 введения)

- Кефзол 1,0 (в / м, в / в, 4,0-6,0 г в сутки, на 2 введения)

- Цефтриаксон 0,25-1,0 (в / м, в / в, 2,0-4,0 г в сутки, на 1-2 введения).

Аминогликозиды:

- Канамицин 0,5-1,0 (в / м, 2,0 г в сутки, на 2-3 приема);

- Гентамицин 2,0 (в / м, в / в, 0,04, 0,08 - 1,6-2,4 г в сутки, на 2-З введения)

Карбапенемы:

- Меронем 0,5 (в / м, в / в, 3,0 г в сутки, на 4 введения).

2. Комбинации: цефалоспорины и генерации, нитроимидазола, аминогликозиды:

- Цефазолин + метрогил + гентамицин (цефазолин - 1,0, в сутки 3,0 г, курс 15,0 г; метрогил - 0,5, в сутки 1,5 г, на курс 4,5 г в / в капельное;

гентамецин - 0,08, в сутки 0,24, на курс 1,2 г).

3. Цефалоспорины II поколения, нитроимидазола, аминогликозиды:

цефуроксим + метрогил + гентамицин (цефуроксим - 0,75, в сутки 2,25, на курс 11,25 г метрогил - 0,5, в сутки 1,5 г, на курс 4,5 г в / в капельное; гентамицин - 0,08, в сутки 0,24, на курс 1,2 г).

"Золотым стандартом" в лечении сальпингоофорита является назначение клафоран (цефотаксима) в дозе 1,0-2,0 г 2-4 раза в сутки в / м или одну в 2,0 г в / в в сочетании с гентамицином по 0,08 г 3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками нужно проводить не менее 5-7 дней. Целесообразно сочетать антибиотики с сульфаниламидами, особенно при назначении пенициллинов: сульфаниламиды подавляют пенициллиназу, усиливая тем самым действие следующих антибиотиков.

Для подавления патогенного роста и размножения грибов при антибиотикотерапии одновременно применяют различные антигрибковые препараты:

нистатин - по 500000 ЕД 4 раза в сутки внутрь и вагинальные свечи 1-2 раза в день, натамицин (пимафуцин) - по 0,1 г внутрь 4 раза в день и вагинальная таблетка 2 раза в день,флуконазол (дифлюкан) - по 150 мг однократно. Для профилактики и лечения вагинального дисбиоза (бактериального вагиноза) после проведения антибиотикотерапии показано применение препаратов бифидо-и лактобактерий: ацилак (по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней), бифидумбактерин (в том же режиме), Вагилак (вводить во влагалище по 1 капсуле на ночь 10 дней) и др. Перорально целесообразно принимать эубиотики: ацилак, бифидумбактерин, бификол, биоспорин, линекс и др . При антибиотикотерапии следует обязательно назначить витамины В, С, поливитамины.

3. Дезинтоксикационная терапия осуществляется низкомолекулярными плазмо-заместителями (Неогемодез, неокомпенсан, солевые растворы). Общий объем жидкостей, которые вводятся в организм, зависит от тяжести состояния и определяется по 40-45 мл на 1 кг массы больного под контролем гематокрита и диуреза.

Обязательное применение препаратов, улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман, плазмастерил, волекам). Также применяется гепарин, аспирин, курантил.

IV. Для повышения иммунитета применяют препараты плазмы (сухая, нативная, гипериммунизированных антистафилококковые, антиколи-плазма, антиешерихии-плазма - по 100-150 мл в / в 3-5 раз, ежедневно или через день, гамма-глобулин по 3 дозы через 3 дня 3 раза).

V. Обезболивающий эффект достигается назначением анальгетиков, спазма-политико, дозированной гипотермией.

VI. При стабилизации воспалительного процесса и отсутствия признаков нагноения через 10-12 дней можно назначить физиотерапевтические методы лечения:

ультрафиолетовую еритемотерапию, магнитотерапию, диадинамические токи.

Курс лечения острого воспаления или обострения хронического процесса в стационаре должно быть не менее 3 недель. Затем больная продолжает начатое в стационаре физиотерапевтическое лечение в женской консультации. Для проведения реабилитации функции пораженных систем через 4-6 месяцев после острой стадии заболевания показано санаторно-курортное лечение.

При хроническом воспалительном процессе:

В современных условиях большинство женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий лечится амбулаторно. Но при тяжелых формах восходящей инфекции, формировании тубоовариальных абсцессов, признаках поражения брюшины, пациентки подлежат обязательной госпитализации.

Лечение в хронической стадии должно быть комплексным и включать биологические, фармакологические и физиотерапевтические методы.

И. Из биологических средств рекомендуют, независимо от вида возбудителя, применять:

1) гоновакцинотерапию (лечение начинают с дозы 0,2 мл - 200 000 000 микробных тел и повторяют через 2 дня с увеличением дозы при каждом повторном введении в 0,2 мл, всего на курс - 2 мл гоновакцины)

2) аутогемотерапию (от 0,5 мл крови, постепенно повышая дозу до 10 мл);

3) плазмол или экстракт плаценты (по 1 мл подкожно в переднюю брюшную стенку через день, всего 15 инъекций);

4) алоэ или ФИБС (по 1 мл подкожно ежедневно, всего ЗО инъекций);

5) экстракт плаценты по 2 мл в / м 1 раз в неделю, 8-10 инъекций

6) полибиолин - препарат, получаемый из донорской плазмы крови человека, имеет значительный рассасывающий эффект. Назначается по 0,5 г (развести в 5 мл 0,25% раствора новокаина), в / м, ежедневно. На курс - 10 инъекций.

II. Десенсибилизирующая терапия: димедрол - 0,05 тавегил (клемастин) - 0,05, супрастин или пипольфен (дипразин) - 0,025 по 1 табл. 2 раза в день в течение 7-10 дней. Одновременно назначают нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак-натрий и др.)..

III. Ферментотерапия. Ферментативные препараты улучшают микроциркуляцию, положительно влияя на гемореологические показатели, повышают иммунитет:

- Вобензим назначают по 3 таблетки 3 раза в день за ЗО-40 минут перед едой, запивая большим количеством воды (до 250 мл). Максимальная доза - до ЗО таблеток;

- Флогензим назначают по 2 таблетки 3 раза в день, по тем же правилам;

- Мусала назначают по 3-4 таблетки 3 раза в день, дозу можно повысить в 3-4 раза.

IV. Физиотерапия.

Физиотерапевтическое лечение должно быть достаточно длительным (20-25 процедур) и многокурсовое (2-3 курса с интервалом 2 месяца). Желательно выполнять преимущественно внутривлагалищные и ректальные методики введения физиотерапевтических процедур.

Для физиотерапии ЗЗСО применяют такие искусственные (перфомовани) физиотерапевтические факторы:

1) светолечение - УФ-лучи, лазерные лучи;

2) вибрационная терапия - массаж, ультразвуковая терапия;

3) электролечение - переменные электромагнитные поля высокой частоты (ВЧ), ультравысокой частоты (УВЧ) и сверхвысокой частоты (СВЧ)

индуктотермия; постоянные магнитные поля (ПМП) и переменные (ПеМП)

диадинамические токи; микроволны сантиметрового диапазона (СМВ) и дециметрового диапазона (ДМВ) и др.;

4) сообщения физиотерапии - электрофорез, фонофорез лекарственных средств; парафин, озокерит или грязи в виде трусов и влагалищных тампонов в дни, свободные от диатермии, через день, 15-20 процедур. ;

V. Иглорефлексотерапия.

VI. При бесплодии, связанном с непроходимостью маточных труб, - Ферменты (лидаза 32-64 ЕД, химотрипсин 5-10 мг в инъекциях, ронидаза с помощью фонофореза на низ живота). Взвешивая на то, что ферменты действуют при непосредственном контакте с тканями, оптимальным путем введения этих препаратов являются инъекции через задний свод или введение их в полость матки с помощью гидротубаций.

VII. Седативное терапия (анальгетики, спазмалитикы).

VIII. Санаторно-курортное лечение (Любен Великий, Одесса, Хаджибей, Евпатория, Бердянск, Славянск, Миргород).

Кроме перечисленных методов лечения острых и хронических воспалительных процессов гениталий, относящиеся к консервативным, применяются хирургические методы.

Показанием к срочному хирургическому вмешательству при остром воспалении гениталий являются:

1) диффузный перитонит;

2) разрыв пиосальпинкса;

3) отсутствие эффекта в течение 24 часов после дренирование брюшной полости с помощью лапароскопии. В плановом порядке операция выполняется при наличии гнойного воспаления придатков, мишечкуваних воспалительных опухолей. Оптимальным сроком для операции является период ремиссии процесса. Объем операции зависит от характера и распространения деструктивного процесса, возраста больного, анамнеза, потенциальной онконебезпекы. В молодом возрасте операция ограничивается удалением пораженного органа (чаще всего, это маточная труба), а в возрасте после 45 лет - объем сделки розшируюеться (удаление матки, возможно, яичника).

Профилактика воспалительных процессов гениталий

Профилактика заключается прежде всего в соблюдении личной гигиены, гигиены половой жизни:

1) выявлении и лечении очагов хронического воспаления экстрагенитального происхождения, прежде всего заболевания кишечника;

2) предотвращение нежелательной беременности, прерывание которой наносит организму женщины непоправимый вред, ибо ведет к инфицированию половых органов, нарушения менструальной функции, бесплодия;

3) гигиене половых сношений;

4) рациональной организации труда и быта с исключением переохлаждения, физического или психического перенапряжения;

5) рациональном питании , что предотвращает гиповитаминоза, гипопротеинемии.

Гонорея

Возбудитель гонореи - грамотрицательный диплококк, расположенный внутриклеточно в сегментоядерных лейкоцитах и ​​клетках цилиндрического эпителия. Микроб способен проникать в межклеточные щели с образованием микроколоний. Под влиянием химиопрепаратов или при хроническом течении образуются L-формы гонококков.

Классификация. Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра, в Украине вводится в практику следующая классификация гонореи женщин:

гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;

гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;

гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза. Далее предоставляется полный топический диагноз (цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, аднексит, пельвиоперитонит).

Клинически выделяют гонорею свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидно, а также хроническую (давностью более 2-х месяцев).

Клиника. В большинстве случаев заболевание протекает торпидно, мало или асимптомно, часто принимает подострую, хроническую или персистирующую формы. Симптомы зависят от места поражения и укладываются в клиническую картину эндоцервицита, уретрита, эндометрита, аднексита, пельвиоперитонит. У женщин даже при остром течении не возникает заметных болевых ощущений. Характерно большое количество очагов воспаления в местах локализации цилиндрического эпителия - уретра, цервикальный канал, Бартолиниевы железы. Наружные половые органы и вагина у женщин репродуктивного возраста, как правило, не поражаются.

Перечень унифицированных методов диагностики (рекомендованных инструкциями Минздрава). Диагноз гонореи устанавливается только при лабораторном обнаружении гонококков.

Клинико-диагностические исследования: выявление гонококков в исследованом материале, окрашенном метиленовым синим или бриллиантовым зеленым или эозином и метиленовым синим или по Граму.

Культуральные исследования: выделение и идентификация гонококков в культурах (сухое питательная среда производства "Биолек" или КДС-1, ПДС-2, ЦС-199 и др.). Новыми методами диагностики гонореи является молекулярно-биологические: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР), которые принимаемые для диагностики.

Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно яги сразу после менструации. Из других мест (прямой кишки, парауретральных ходов, вестибулярных желез, горла) материал берут при необходимости. ЭУ беременных женщин забор материала делается из тех же организаций, но не Щичы пинцета до цервикального канала. У девочек исследуются венца из уретры, влагалища, прямой кишки.

Лечение Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и

фторхинолоны. Иногда применяют пенициллин но все чаще встречаются пенициллинустойчивым штаммы

гонококка. Институт дерматологии и венерологии АМН Украины рекомендует следующие схемы:

Таблица

Бензилпенициллина натриевая соль

1 млн. ЕД. в / м каждые 4 ч 1 сутки 1 млн. ЕД. в / м каждые 3 часа. 3 суток

Прокаин - пенициллин

6 млн. ЕД .в / м 3 млн. ЕД в / м 1 раз в сутки 3 дня

Ампициллин 1 г в / м каждые 8 ​​часов. 1 день 1 г в / м каждые 8 ​​часов. 3 суток

Амоксициллин 0,5 г внутрь 3 раза в день 2 дня 0,5 г внутрь 3 раза в день 5 дней

Цефтриаксон 1,0 г в / м однократно 1,0 г в / м 1 раз в сутки 5 дней

Спектиномицин

(Тробицин) 2 -4 г в / м однократно 2 г 1 раз в сутки 5 дней

Гентамицин 0,04 г в / м каждые 8 ​​часов. 3 раза 0,04 г в / м каждые 8 ​​часов. 3 раза 5 дней

Ципрофлоксацин 0,5-1,0 г каждые 12 часов. 1 день 0,5 г каждые 12 часов. 5 дней

Офлоксацин 0,4-0,8 г внутрь, через 12год.-0, 4г 0,4-0,5 г каждые 12 часов. 5 дней

Доксициклин 0,2 г внутрь, через 12 ч-0, 1 г 0,1 г внутрь 2 раза в день 5 дней

Азитромицин 1-2 г однократно 0,5 г 1 раз в день 2 дня
Джосамицин (вильпрофен) 0,5 г внутрь 3 раза в сутки, 2 дня 0,5 г В числе. 3 раза в сутки, 7-10 дней

Кларитромицин (кладид) 0,5 г внутрь, через 12 часов 0,25 г 0,25 г 2 раза в сутки, 3-5 дней

Спирамицин (ровамицин) 6 млн. МЕ внутрь, через 12 год. - 3 млн. МЕ 3 млн. МЕ внутрь 3 раза в день 5 дней

Бисептол, гросептол 4 табл. по 0,480 г, через 12 год. - 2 таб. 2 табл. по 0,480 г 3 раза в день, 7-10 дней

Вспомогательные методы лечения применяют при осложненной, хронической форме гонореи: иммунотерапия (специфическая и неспецифическая), биогенные стимуляторы, ферменты, физиотерапия.

Клинико-лабораторный контроль после лечения гонореи осуществляется через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больной снимается с диспансерного учета.

Хламидиоз

Возбудитель облигатные внутриклеточные бактерии. Основными формами хламидий являются элементарные и ретикулярные (инициальни.) тельца. Элементарные тельца - созревшие формы бактерии, проникающие в клетки-мишени (цилиндрический эпителий урогенитального тракта, фагоциты). Ретикулярные тельца - внутриклеточная форма, имеет активный метаболизм, делится бинарная и образует в клетках микроколонии, известные под названием хламидийные включения. После развития ретикулярные тельца вновь превращаются в форму инфекционных элементарных телец. Продолжительность полного цикла развития составляет 48-72 часа. Возможна внутриклеточная персистенция течение многих лет в виде ретикулярных телец.

Классификация урогенитального хламидиоза согласно МКБ -10:

хламидиоз нижних отделов мочеполовых органов неосложненный;

хламидиоз верхних отделов мочеполовых органов и органов малого таза. Далее предоставляется полный топический диагноз (цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, аднексит, пельвиоперитонит).

Клиника. Особенностью клинического течения хламидиоза является отсутствие специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов.

В большинстве случаев это заболевание протекает торпидно, мало или асимптомно, как правило, принимает хроническую или персистирующую формы. Характерным является наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярных образований на шейке матки (фолликулярный цервицит). Восходящие формы хламидиоза протекают мало или асимптомно. При наличии симптомов укладываются в клиническую картину эндометрита, аднексита, пельвиоперитонит.

Перечень унифицированных методов исследования в диагностике хламидиоза (рекомендованных инструкциями Минздрава).

Клинико-диагностические исследования.

1.1. Выявление морфологических структур хламидий в исследуемом материале, окрашенном по методу Романовского-Гимза.

1.2. Выявление антигенов хламидий в исследуемом материале методом флюоресциючих антител (МФА).

1.2.1. Прямой иммунофлюоресцентный метод (ШФ).

1.2.2. Косвенный иммунофлюоресцентный метод (НИФ). 1.3. Выявление антигенов хламидий в исследуемом материале методом иммуноферментного анализа (ИФА).

2. Диагностическое выделение хламидий в культурах клеток.

3. Выявление хламидийных антител иммунологическими методами.

3.1. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ).

3.2. Метод иммуноферментного анализа (ИФА).

4. Молекулярно-биологический метод.

4.1. Полимеризна цепная реакция (ПЦР).

5. Экспресс-методы (с помощью имунохроматографичных тест-систем Chlamidia Stat Pac assay (USA) ChlamiСheck - 1). Чувствительность этих методов гораздо ниже.

Взятие материала - соскобы (обязательно из цервикального канала, уретры) желательно проводить сразу после менструации. Из других мест (носовых ходов, конъюнктивы, глотки) при необходимости. Для выявления антител венепункцию забирают кровь в чистую сухую пробирку.

Лечение. Препаратами выбора для лечения хламидиоза считаются антибиотики группы тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов.

Приводятся примерные схемы лечения, рекомендованные Институтом дерматологии и венерологии АМН Украины:

Тетрациклины

- Тетрациклин - по 2-2,5 г в сутки, 14-21 день. Необходимость принимать препарат 4 раза в сутки ограничивает его применение.

- Доксициклин (вибрамицин, Доксибене, юнидокс) - по 0,2-0,3 г в сутки,

14-21 день. Внутривенное введение повышает эффективность.

Макролиды

- Азитромицин (сумамед) - в первый день 1,0 г, в последующие дни по 0,25-0,5 г в сутки, курсовая доза 3,0 г.

- Джозамицин (вильпрофен) - по 1,2-1,5 г в сутки, 7 дней.

- Кларитромицин (фромилид, клацид) - по 0,5-1,0 г в сутки, 10 дней.

- Рокситромицин (рулид) - 0,3-0,45 г в сутки, 10 дней.

- Спирамицин (ровамицин) - 6-9 млн. МЕ в сутки, 10 дней.

- Мидекамицин (макропен) - 1,2-1,6 г в сутки, 10 дней.

Фторхинолоны

- Офлоксацин (офлаксин, таривид, Заноцин), ципрофлоксацин (Ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) - по 0,2-0,5 г внутрь или внутривенно 2 раза в сутки, 10-14 дней.

- Норфлоксацин (нолицин, уробацид) - 0,8 г в сутки, 5-8 недель при

хронических аднекситах.

Антибиотики других групп

- Клиндамицин (далацин) - по 0,6 г 3 раза в сутки внутрь или внутримышечные, внутривенные инъекции, 10-14 дней.

- Терапия включает также подготовку иммунной системы, физиотерапевтическое и местное лечение, борьбу с сопровождающими заболеваниями, конгестивный явлениями. При наличии персистирующей инфекции может быть назначена пульс-терапия (несколько циклов с перерывом) с обязательной индивидуальной (в зависимости от состояния иммунной системы) иммунотерапией.

- Контроль после лечения рекомендуется не ранее чем через 3 недели после завершения лечения (после менструации) с применением методов выявления антител и антигенов

Микоплазмоз, уреаплазмоз

Согласно современной классификации, семья делится на два рода: род Мусорlasma, который включает 100 видов, и род Ureaplasma, который включает 3 вида. Человек является естественным хозяином многих видов. К настоящему времени установлено 4 вида патогенных микроорганизмов рода, из них 3 являются возбудителями урогенитальных инфекций: М. hominius М. genitalium V. Urealiticum

Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых женщин затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В настоящее время показана роль микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии. Вопрос о значении микоплазм как моновозбудителей подобных патологических процессов до конца не решен. Большинство исследователей считают микоплазм условно-патогенными микробами.

Клиника. Воспалительные заболевания урогенитального тракта, при котором выявлены микоплазмы, не имеет патогномоничных симптомов. Заболевание укладывается в клиническую картину вагинита, эндоцервицита, уретрита, эндо-тритий. Микоплазмы часто обнаруживаются при спонтанных абортах, преждевременных родах, внутриутробном инфицировании плода.

Перечень унифицированных методов диагностики, рекомендованных инструкциями

Минздрава:

1. Культуральные исследования.

1.1. Обнаружение микоплазм в жидких питательных средах.

1.2. Обнаружение микоплазм в твердых питательных средах.

В других источниках рекомендованы также методы имунофлуорисценции, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция.

Лечение. Критериями назначения этиологической терапии при выявлении микоплазм являются: клинические проявления воспалительных процессов урогенитального тракта

степень риска инвазивных вмешательств (перед абортами, введением ВМС и т.д.);

отягощенный акушерский анамнез (привычный аборт, угроза аборта, послеродовый эндометрит) бесплодие, когда кроме микоплазменной инфекции, других причин не выявлено. Эффективными в отношении микоплазм, уреаплазм являются антибиотики тех же групп, что при хламидиозе: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Курс лечения 7-10 дней. У беременных применяют только эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки, 7-10 дней).

Контрольное обследование выполняется через 2-3 недели после окончания Курса противомикробной терапии.

Возбудитель - представитель жгутиковых простейших trichomonas vaginalis

Влагалищные трихомонады - аеротолерантни анаэробы, способные повторять рельеф эпителиальной клетки, на которой они паразитируют. Благодаря наличию на поверхности трихомонад большого количества ферментов (гиалуронидазы, амилазы, каталазы) они могут проходить в межклеточные щели, распространяться по урогенитального тракта. Способность трихомонад фиксировать на своей поверхности большое количество антитрипсина обеспечивает им защиту от разрушительного действия иммунокомпетентных клеток. Все это надо учитывать при диагностике и лечении трихомоноза.

Классификация. Согласно МКБ-10, выделяют:

- Урогенитальный трихомоноз;

- Урогенитальный трихомоноз неосложненный;

- Трихомоноз с осложнениями.

Клинически различают следующие формы трихомоноза: свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидно; хроническую (давностью более 2-х месяцев).

Женщины и мужчины могут быть трихомонадоносиямы.

Клиника. Местом первичной инфекции при трихомонозе является влагалище, хотя эти микробы могут распространяться в верхние отделы женского полового тракта и в органы мочеиспускания. Клиническая картина острого трихомоноза у женщин характеризуется симптомами вагинита, к которому может присоединиться вестибулит, уретрит, эндометрит. При острой форме женщины жалуются на значительные пенистые влагалищные выделения; зуд, раздражение вульвы, часто жжение, боль при мочеиспускании. При торпидной форме эти жалобы отсутствуют.

Для хронического трихомоноза характерны периодические обострения, которые могут быть обусловлены половым возбуждением, употреблением алкоголя, снижением иммунитета, нарушением функции яичников и др.

Перечень унифицированных методов диагностики, рекомендованных инструкциями Минздрава:

1. Клинико-диагностические исследования.

1.1. Выявление влагалищной трихомонады при изучении нативного препарата.

1.2. Выявление влагалищной трихомонады в исследуемом материале, окрашенном метиленовым синим.

1.3. Выявление влагалищной трихомонады в исследуемом материале, окрашенном модифицированным способом Грама.

1.4. Выявление влагалищной трихомонады в исследуемом материале, окрашенном по методу Романовского-Гимза.

2. Культуральные исследования.

2.1. Выделение и идентификация влагалищной трихомонады в культурах (в питательной среде СКДС).

Для успешной диагностики трихомоноза целесообразно использовать различные методы диагностики, проводить неоднократные исследования, материал брать из различных очагов (влагалища, уретры, мочевого пузыря, протоков вестибулярных желез).

Лечение. Лечению подлежат больные трихомонозом как с воспалительными явлениями, так и при их отсутствии. Обязательное лечение носителей возбудителя диктуется тем, что они могут быть источниками заражения. Эффективными средствами лечения трихомоноза являются препараты группы нитроимидазолов.

Методики лечения, рекомендованные Институтом дерматологии и венерологии АМН Украины:

Метронидазол (трихопол, флагил):

- По 0,25 г 2 раза в день, 10 дней;

- Первые 4 дня по 0,25 г 3 раза в день, остальные 4 дня - по 0,25 г 2 раза в день;

- 1-й день по 0,5 г 2 раза, 2-й - по 0,25 г 3 раза, в последующие 3-й, 4-й, 5-й - по 0,25 г 2 раза в день;

- 1-й день по 0,75 г 4 раза, 2-й - по 0,5 г 4 раза, продолжительность лечения - 2 дня (рекомендуется при свежем трихомоноз с небольшим продолжительностью заболевания);

- По 0,5 г 4 раза в день в течение 5-7 дней ( рекомендована при хроническим ном, осложненном трихомоноз);

- 100 мл, содержащих 500 мг метронидазола (метрагил)

внутривенное 3 раза в сутки, 5-7 дней ( при хроническом

трихомоноз, что не поддается лечению).

Тинидазол (фазижин):

- По 2 г однократно;

- По 2 г внутрь 1 раз в сутки курсовой дозой 6 г ( при хроническом,

осложненном трихомонозе).

Орнидазол (тиберал):

- По 0,5 г 2 раза в сутки, 5 дней (при неосложненном трихомоноз);

- По 0,5 г 2 раза в день, 10 дней (при хроническом, осложненном

трихомонозе).

Новые препараты для лечения трихомоноза:

- Атрикан 250 - по 1 капсуле внутрь 2 раза в день, 4 дня

- Наксоджин (ниморазол) - 4 таблетки внутрь однократно;

- Ефлоран - курсовая доза 2,0 г (таблетки по 0,4 г), единовременно 5 таблеток или 2 таблетки утром и 3 таблетки вечером;

- Макмирор - по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 7 дней.

Местная терапия при трихомоноз может быть дополнительным, но не самостоятельным методом лечения (учитывая значительное распространение трихомонад в различные отделы уростатевого тракта). Для местного лечения и Применяют: клион Д - вагинальные таблетки (до влагалища 1 раз в день, 10 дней);

флагил (метронидазол) - вагинальные шарики по 0,5 г (до влагалища 1 раз в день, 6 - Г 10 дней); макмирор - вагинальные свечи (до влагалища 1 раз в день, 10 дней) и др.,

При хроническом трихомонозе рекомендована специфическая вакцина-солкотриховак R ,которую можно вводить одновременно с химиотерапией; повторная I; вакцинация через год.

Лечение беременных рекомендуется проводить после окончания первого I триместра противотрихомонадными средствами (метронидазол 2 г внутрь г однократно, тиберал, атрикан 250 за указанной выше схеме и др.).. ;

Контроль лечения у женщин проводят через 7-10 дней после окончания: курса. В дальнейшем исследования проводят 3 раза после каждой менструации "с выполнением всех вышеприведенных требований диагностики.

Генитальный кандидоз

Наиболее часто возбудителями мочеполовых микозов являются дрожжеподобные грибы, При отсутствии патогенных факторов, способствующих инфекции, при нормальном и функционировании иммунной, гормональной систем они занимают свою "экологическую нишу" среди нормальной флоры половых органов и не вызывают патологических изменений. Пусковыми моментами являются нарушение биоценоза через применение антибиотиков, кортикостероидов, эндокринные заболевания и др..

Классификация. Выделяют три клинические формы мочеполового кандидоза:

- Неосложненный кандидоз без патологического фона (возникает под воздействием экзогенных факторов);

- Неосложненный кандидоз, обусловленный эндогенными причинами;

- Осложненный восходящий урогенитальный кандидоз на фоне значительного снижения защитных сил организма.

Клиника. Неосложненный кандидоз без патологического фона харак-ризуеться мягким ходом с низкой интенсивностью клинических проявлений (вульвовагинит), возникает в связи с воздействием экзогенных факторов. Может лечиться препаратами местного действия. Желательно лечение полового партнера.

Неосложненный кандидоз, обусловленный эндогенными причинами, часто сопровождается мочеполовой инфекцией (хламидиоз, гонорея), эндокринной патологией (сахарный диабет), иммунодефицитом. Может иметь устойчивый, хронический вид с рецидивами, которые сопровождаются выраженными клиническими проявлениями (вульвовагинит, уретрит). Местное лечение вызывает временное улучшение, лечение без устранения патологического фона невозможно. Обязательное лечение полового партнера.

Усложненный восходящий урогенитальный кандидоз на фоне значительного иммунодефицита Дефицит характеризуется персистенцией и хроническим течением с временным улучшением. Требует обязательного применения системных противогрибковых средств и иммуномодуляторов. Обязательное лечение полового партнера.

Перечень унифицированных методов диагностики (рекомендованных инструкциями Минздрава).

И. Клинико-диагностические исследования.

1.1. Обнаружение дрожжеподобных грибов в исследуемом материале при изучении нативного препарата.

1.2. Обнаружение дрожжеподобных грибов в исследуемом материале, окрашенном 1% водным раствором метиленового синего, фуксина, генциановый фиолетового.

2. Культуральное исследование.

2.1. Выделение и идентификация дрожжеподобных грибов в культуре.

2. Обнаружение в культуре колоний грибов с целью получения спор. Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать клиническую

форму урогенитального кандидоза. Приводятся методики, рекомендованные

Институтом дерматологии и венерологии АМН Украины.

Препараты системного действия

- Кетоконазол (низорал) - по 0,2 г 2 раза в сутки во время еды 2 недели, затем 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта (не более 6 месяцев).

- Флуконазол (дифлюкан, Дифлазон, медофлюкон) - однократно в дозе 150-300 мг. Затем для предотвращения рецидивов применяют по 150 мг один раз в неделю в течение длительного времени (4-12 месяцев). При устойчивых формах генитального кандидоза принимают препарат внутрь по 150-300 мг в день в течение до 7 суток.

- Итраконазол (орунгал) - при остром мочеполовом кандидозе в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение дня, затем 200 мг в сутки в течение 3-х дней. При хроническом урогенитальном кандидозе - 200 мг 1 раз в сутки 6 дней, затем в течение 3 менструальных

циклов по 100 мг один раз в день в первый день цикла. При Хроническом, осложненном, рецидивирующем течении - по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 6 дней, затем в течение 3-6 менструальных циклов по, 0,1 г в первый день цикла.

- Тербинафин (ламизил) - по 0,25-0,5 г 1 раз в сутки, 7-21 день. ;

Местное лечение

Для местного лечения применяют различные препараты в виде вагинальных таблеток, шариков, суппозиториев, иногда кремов, которые вводят во влагалище на ночь. Антибиотики: нистатин, пимафуцин. Производные имидазола: клотримазол (канестен, кандибене, гинолотримин), дйдийсонозол (гино-дактарин, гинозол), эконазол (декалин, Гино-Певарил), изогона зол (гино-травоген), тиоконазолом (гино-трозид), омомиказол (Микогал).

Для местного лечения половых партнеров (мужчин) используют препараты в виде кремов (Экзодерил, ламизил, низорал и др.).. Борьба с микотической инфекции включает соблюдение правил личной гигиены, эффективное лечение половых партнеров, адекватную иммунотерапию.

Контроль излечения проводится путем трехкратного обследования больных в течение 3 месяцев.

При хроническом кандидозе показано обследование с целью выявления других мест поражения грибами.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз характеризуется изменениями экосистемы влагалища, которые заключаются в замещении доминирующих в микрофлоре влагалища микроорганизмов рода lactobacillus различных бактерий, в том числе Gardnerеlla vaginalius анаэробов. Все перечисленные микробы являются представителями нормальной флоры влагалища, но при бактериальном вагинозе резко повышается их количество, нарушается соотношение аэробных и анаэробов (в норме 1:5, при бактериальном вагинозе 1:100). Следствием резкого уменьшения или отсутствии лактобацилл является повышение рН влагалищного среды, что также способствует развитию различных условно-патогенных микробов.

Клиника. Клинические проявления бактериального вагиноза не имеют характерных признаков, преимущественно женщины жалуются на значительные влагалищные выделения с неприятным запахом "гнилой рыбы". Признаки воспаления влагалища отсутствуют, что позволяет дифференцировать бактериальный вагиноз с вагинитом. Клиническое значение бактериального вагиноза состоит в том, что большое количество условно патогенных микробов во влагалище является фактором риска возникновения восходящей инфекции, а также развитию воспаления у полового партнера. Следствием бактериального вагиноза может быть хроническое воспаление верхних отделов полового тракта женщины; инфекционные осложнения после гинекологических операций, абортов; акушерские осложнения (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, хорионамнионит, послеродовой эндометрит, внутриутробное инфицирование плода).

Перечень унифицированных методов диагностики (рекомендованных инструкциями Минздрава).

1. Клинико-диагностические исследования.

1.1. Определение рН во влагалищном секрете (> 4,5).

1.2. Выявление аминного запаха во влагалищном секрете (1 каплю 10% раствора гидроксида калия добавляют к выделениям из влагалища, нанесенных на предметное стекло).

2. Бактериоскопические методы.

2.1. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного метиленовым синим.

2.2. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного модифицированным способом Грама (выявление "ключевых клеток", которые являются следствием усадка на эпителиальные клетки стенки влагалища большого количества микробов, количество лейкоцитов не превышает норму).

3. Бактериологический метод исследования.

Лечение. Для достижения успеха лечение происходит в 2 этапа: на первом проводится антибактериальное лечение половых партнеров, на втором - необходимо содействовать восстановлению вагинального биоценоза у женщин.

I этап - применяют препараты имидазола или антибиотики группы линкозамидов.

- Метронидазол - по 0,5 г 2-3 раза в сутки в течение 7 суток.

- Метронидазол-гель (0,75%) - интравагинально по 5,0 г в сутки, 7 дней.

- Далацин Ц (клиндамицина гидрохлорид) - по 300 мг 2 раза в сутки 7 дней.

- Далацин, вагинальный крем (2%) - интравагинально по 5,0 г в сутки, С - 6 дней

- Далацин, влагалищные суппозитории - до влагалища 1 раз в сутки, 3-6 дней. Половым партнерам назначают метронидазол или далацин внутрь по приведенной схеме.

II этап - применяют препараты, содержащие лактобациллы; эубиотики,

вакцины.

- Ацилак (влагалищные свечи) - 1 - 2 раза в день, 10 дней.

- Солкотриховак - вакцина из специальных штаммов лактобацилл, по 0,5 мл

С раза с интервалом 3 недели; повторная вакцинация через год - 0,5 мл. Контроль лечения проводится после окончания второго этапа. Больную можно считать излеченным при восстановлении вагинального биоценоза.

Генитальный герпес

Возбудителями генитального герпеса есть 2 типа вируса простого герпеса. В 90% случаев заболевание вызывает ВПГ-2, в то время как ВПГ-1 - всего 10%. Инфекция передается преимущественно при сексуальных контактах от больного или носителя ВПГ, который не имеет клинических симптомов. Риск неонатального инфицирования зависит от формы заболевания у матери и составляет от 0,01% до 75%, в 5% может возникать внутриутробное инфицирование ВПГ-2.

Выделяют три формы герпетической инфекции:

- Первичная инфекция, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и у него нет антител к нему;

- Непервичном инфекция наблюдается у пациенток, которые уже имеют антитела к одному из типов ВПГ. При этом чаще встречается вариант, когда человек уже имеет антитела к ВПГ-1, а впервые инфицируется ВПГ-2;

- Рецидивирующия инфекция диагностируется у пациенток, имеющих антитела к реактивованого ВПГ. Факторами, которые способствуют рецидивов:

снижение иммунологической реактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания, инвазивные манипуляции (аборт, введение ВМС, диагностическое выскабливание) и другие.

Классификация по МКБ-10:

герпевирусная инфекция генитальная и урогенитальная.

В зависимости от локализации и степени поражения выделяют три стадии:

1 стадия - поражение наружных половых органов;

2 стадия - поражение влагалища, цервикального канала, уретры

3 стадия - поражение эндометрия, маточных труб, мочевого пузыря.