Методические рекомендации для студентов для аудиторной работы по теме: «Врожденные и наследственно-обусловленные заболевания почек»

Эффективный контроль артериальной гипертонии – одна из основных задач как лечения поликистоза почек, так и профилактики быстрого прогрессирования почечной недостаточности. Учитывая роль в патогенезе артериальной гипертонии активации РАС, препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, способные не только успешно контролировать артериальное давление, но и тормозить развитие почечной недостаточности. В некоторых исследованиях показано, что ингибиторы АПФ замедляют кистообразование и увеличение почек в объеме. Для поликистоза почек принципиальным является раннее начало гипотензивной терапии, еще в период до выявления почечных дисфункций. По данным А.Chapman и др.(1995), постоянный тщательный контроль артериального давления, начатый сразу после выявления артериальной гипертонии, значительно замедлял сроки развития почечной недостаточности. В то же время контроль гипертонии, начатый на фоне уже сниженной функции почек, не приводил к желаемому результату.

Для лечения инфекционных процессов необходимо применять препараты, проникающие через стенку кист и одновременно эффективные в отношении возбудителей мочевых инфекций: левомицетин, бисептол, фторхинолоны.

При прогрессировании хронической почечной недостаточности лечение включает в себя использование хронического гемодиализа и трансплантации почки. Выживаемость больных, находящихся на гемодиализе, и после трансплантации почек практически не отличается от таковой при других хронических заболеваниях почек.

Аутосомно-рецессивный тип наследования ПКБ (АРПКБ) встречается гораздо реже и варьирует от 1:6000 (по данным американских авторов) до 1: 40000 (по данным европейских исследователей), и в среднем составляет 1:20000 населения.

Генетическое исследование, подтвердило, что при АРПКБ патологические изменения отмечается в генах (PKHD 1 ARPKD), которые располагаются на коротком плече хромосомы 6 (6р21-р12).

При АРПКБ кистозная деформация локализуется на уровне собирательной трубочки нефрона.

Причиной развития данной патологии является несвоевременное соединение секреторной и экскреторной частей нефрона в антенатальном периоде, при этом возникает вторичная дилатация и гиперплазия нормально сформированных собирательных канальцев.

Кроме того, наблюдается дисгенез печеночной собирательной системы с патологически быстрым увеличением желчных протоков и печеночным фиброзом, который максимально выражен между портальными триадами.

• 
  обнаруживаются увеличенные в размерах почки, но, несмотря на огромный размер, форма их сохранена
  
• 
  капсула почки гладкая, субкапсулярно усеяна опалесцирующими кистами диаметром 1-2 мм.
  
• 
  на разрезе почки кисты представляют собой веретенообразно-расширенные собирательные протоки, которые располагаются радиально в корковом слое почек
  
• 
  мозговое вещество также содержит расширенные собирательные протоки, которые могут быть поперечно срезаны. Может быть вовлечено до 90% собирательных протоков
  
• 
  кортикомедуллярная дифференцировка неотчетливая
  
• 
  лоханка, мочеточники и мочевой пузырь структурно не изменены.
  
• 
  микроскопически кисты выстланы недифференцированным кубическим эпителием, типичным для собирательной системы почек
  
• 
  клубочки и проксимальные сегменты нефрона структурно не изменены и плотно располагаются между расширенными собирательными протоками или могут быть смещены в субкапсулярное пространство. Может быть выявлен небольшой фиброз.
  

В 1971 году Blyth и Ockenden предложили выделять четыре формы АРПКБ в зависимости от возраста манифестации, степени поражения почек и степени печеночных нарушений: перинатальная, неонатальная, инфантильная и ювенильная

У большинства детей с тяжелой формой АРПКБ патологию диагностируют внутриутробно или сразу после рождения (перинатальная форма).

Возможно развитие маловодия, в результате которого формируется «фенотип Поттер»:

• 
  гипоплазия легких
  
• 
  «лицом Поттер» (уплощенный нос, западающий подбородок, эпикант, гипертелоризм, микрогнатия, мягкие, деформированные и низко расположенные ушные раковины)
  
• 
  деформацией позвоночника и конечностей.
  

У большинства детей с АРПКБ, выживших в неонатальный период, развивается артериальная гипертензия, частота развития которой соответствует 50-95%. Для таких детей характерны тубулярные нарушения в виде гипонатриемии и нарушения концентрационной функции почек, что может приводить к тяжелой дегидратации во время интеркуррентных заболеваний. Характерен мочевой синдром в виде протеинурии, гематурии и лейкоцитурии. Эти дети имеют высокий риск развития инфекции мочевыводящих путей. АРПКБ может осложниться пиелонефритом с торпидным течением, особенно в тех случаях, когда микробно-воспалительный процесс происходит внутри кист. Врожденный печеночный фиброз приводит к портальной гипертензии (у 50% больных), гепатоспленомегалии (у 40% больных). Наличие таких осложнений портальной гипертензии, как наличие варикоза и кровотечение из расширенных вен пищевода отмечается у 37% пациентов.

Фотография ребенка с поликистозом «инфантильного» типа в возрасте 1 месяца жизни. Живот резко увеличен в размерах. При пальпации живота определяются больших размеров бугристые почки. В дальнейшем ребенок умер в возрасте 7 месяцев в психо-неврологическом отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Смерть наступила от прогрессирующей хронической почечной недостаточности.

Дети с неонатальной формой АРПКБ имеют несколько лучший жизненный прогноз, но в большинстве случаев нуждаются в трансплантации почек.

У детей старшего возраста изменения чаще находят в печени, чем в почках. У подростков основную проблему представляет портальная гипертензия и рецидивирующая гематурия.

Антенатальная диагностика АРПКБ возможна начиная с 20 недели внутриутробного развития. Выявление при антенатальном УЗИ увеличенных в объеме, гиперэхогенных почек в сочетании с маловодием, пустым мочевым пузырем и легочной гипоплазией на фоне внутриутробной гипотрофии указывают на максимальную степень внутриутробного повреждения и служат показанием к прерыванию беременности.

Рис. Ультразвуковая картина почек у новорожденного ребенка Д. с поликистозом почек инфантильного типа.

В постнатальном периоде при АРПКБ по новорожденному типу выявляются почки увеличенные в размерах, паренхима их гиперэхогенна. Отсутствуют два вида дифференцировки почечной ткани: нет различия между корковым и мозговым слоями паренхимы, а также нет дифференцировки между структурными элементами собирательного комплекса и паренхимой. Обусловлен подобный феномен наличием в ткани почки большого числа мелких кист, просвет которых не виден, но присутствует большой объем фиброзной ткани кистозных капсул, заполняющих всю паренхиму почек. Просвет собирательного комплекса может зиять. Тогда на фоне большой «белой» почки отмечаются гипоэхогенные полоски содержимого лоханки, шеек чашечек и самих чашечек. Причем сами кисты не видны из-за своих крайне малых размеров, и определяются они только при гистологическом исследовании. При этой форме поликистоза отмечается такое же поражение печени в 100% случаев.

Необходимо помнить, что увеличение эхогенности почек в неонатальном периоде требует дифференциального подхода в диагностическом плане. При обнаружении увеличенных в размере почек с гиперэхогенной паренхимой и нарушенной архитектоникой дифференциальный диагноз должен проводиться между аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным типами поликистозной болезни почек, гломерулосклерозной болезнью почек и диффузной кистозной дисплазией.

Нельзя также забывать, что подобная эхографическая картина может встречаться при врожденном нефротическом синдроме, а также при тромбозе почечных вен. Гиперэхогенность паренхимы в маленьких почках чаще свидетельствует о кистозной дисплазии, сопровождает кортикальный и медуллярный некроз у новорожденных.

Почечный поликистоз у детей более старшего возраста (ювенильный тип) выглядит по-другому: почки также увеличены, отсутствует дифференцировка паренхимы, но она неоднородна в отличие от поликистоза новорожденного типа. В паренхиме определяется большое количество мелких 1-2 мм, гиперэхогенных включений однородных, с достаточно четкими контурами. Эти включения - изображение мелких кист. Крайне редко могут визуализироваться истинные кистозные образования различных размеров и расположения.

Лечение АРПКБ паллиативное. Терапевтические мероприятия направлены на коррекцию осложнений. Новорожденному может потребоваться искусственная вентиляция легких. Младенцы и дети младшего возраста подвержены высокому риску развития дегидратации, особенно при интеркуррентных заболеваниях. Артериальная гипертония плохо поддается терапии, но имеются сообщения о неплохих результатах применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Хроническая почечная недостаточность, развивающаяся порой с рождения, является одной из основных проблем ведения этих больных. Одним из осложнений ХПН, требующих активной терапии, является остеодистрофия, при которой показано введение препаратов витамина D3. Задержка роста в результате ХПН на первом году жизни корригируется агрессивными программами питания, которые включают подробный мониторинг каллоража и введение высококалорийного питания через назогастральный зонд. В более старшем возрасте при ХПН необходимо проведение диализа и трансплантации почек. Всем детям с АРПКБ должен проводиться мониторинг осложнений портальной гипертензии, некоторым больным может быть показано наложение портокавального шунта.

До 1970 года АРПКБ считалась летальным заболеванием. Но в последнее время ситуация изменилась. Наибольшая частота смертности приходится на неонатальный период. Выживаемость детей составляет на 1-м году жизни 79-86%, 67% - к 15 годам. В связи с тяжестью прогноза АРПКБ родители нередко обращаются по поводу пренатальной диагностики возможного заболевания у следующего ребенка. Пренатальная диагностика с определением присутствия или отсутствия мутантного гена возможна приблизительно в 80% пораженных семей.

Лечение заключается в назначении диеты и консервативного лечения. Существенным осложнением этой болезни является прогрессирующая почечная недостаточность, которую можно предотвратить активным лечением артериальной гипертензии и инфекций, а, возможно, ограничением потребления белка. Эффективны все заместительные методы лечения уремии, включая перитонеальный диализ, гемодиализ и трансплантацию почки.

Боль в животе и боку из-за увеличенных кист купируют с помощью не вызывающих привыкания анальгетиков. Реже у больных с лекарственной зависимостью вследствие постоянной и выраженной боли возникает необходимость в уменьшении размеров кист путем дренирования их методом чрескожных пункций или нефростомии.

Нефронофтиз Фанкони

- это кортико-медуллярная кистозная болезнь, характеризующаяся диспластически-дегенеративным поражением мозгового вещества почек. Относится к числу семейно-наследственных нефропатий с рецессивным типом наследования.

• 
  При быстропрогрессирующей почечной недостаточности;
  
• 
  при прогрессивном увеличении кист;
  
• 
  с целью дифференциальной диагностики с онкологической патологией;
  
• 
  при неэффективности проведенной терапии;
  
• 
  для принятия решения о трансплантации почек.
  

1. 
   Олинонефрония
   
2. 
   Сегментраная дисплазия
   
3. 
   Гипопластическая дисплазия
   

• 
  Терминология
  
• 
  Морфология и патогенез
  
• 
  Клиническая характеристика и патогенез
  
• 
  Лечение
  

Существующие в литературе сведения о заболевании как о ненаследственной эмбриопатии позволили при медикогенетическом консультировании рекомендовать дальнейшее рождение детей. Однако описанные случаи развития олигонефронии у нескольких членов одной семьи ставят вопрос о возможности наследования этого заболевания.

1. 
   На первом году жизни ребенка появляются приступы дегидротации и артериальной гипертензии. Выявляется и медленно нарастает протеинурия.
   
2. 
   На втором году жизни параллельно с появлением протеинурии развивается АГ, которая плохо контролируется гипотензивными средствами. Быстрое прогрессирование заболевания со снижением СКФ и повышением креатинина крови приводит к развитию почечной недостаточности.
   

• 
  Морфология
  
• 
  Клиника
  

Одним из основных клинических симптомов является болевой синдром в виде болей в животе, достаточно рано появляется полиурия и полидипсия как проявления тубулоинтерстициального синдрома. В некоторых случаях отмечается отставание массы тела и роста детей. Мочевой синдром проявляется преимущественной протеинурией на фоне микрогематурии и умеренной лейкоцитурии.

• 
  Терминология
  

• 
  Морфология
  
• 
  Клиника и диагностика
  
• 
  Дифференциальный диагноз
  
• 
  Течение, лечение, прогноз.
  

Гипопластический вариант характеризуется ранним появлением мочевого синдрома, отличающегося мозаицизмом, и ранним развитием ХПН.

При морфологическом исследовании отмечается некоторое уменьшение массы почек, имеется дольчатая поверхность, не всегда четко выражено деление на слои иногда отмечается некоторое расширение или гипоплазия мочеточников. Микроскопически обнаруживаются примитивные структуры: многие клубочки уменьшены в размерах, сосудистые петли атрофичны, капсула утолщена. Форма клубочков может быть S образная или кольцевидная, многие из них гиалинизированы или склерозированы. Клубочки располагаются гроздевидно, окружены рыхлой соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоидных и гистиоцитарных клеток. В мозговом слое присутствует много примитивных протоков и канальцев, которые являются незрелыми образованиями различных стадий эмбрионального развития. Примитивные протоки, в основном, выявляются в юкстамедуллярной зоне, представляют собой остатки мезонефрогенного протока. Характерной особенностью является наличие вокруг них теней из гладкомышечных клеток и соединительнотканных волокон. Наличие примитивных структур отражает задержку созревания нефрона.

Клиника и диагностика. Для диагностики важное значение имеет случайное выявление заболевания, наличие множественных стигм дизэмбриогенеза, некоторое отставание в физическом развитии.

Кроме того, следует отметить, что гипопластическая дисплазия может быть выявлена на фоне интеркурентного заболевания, при котором экстраренальные синдромы могут отсутствовать или слабо выражены. Мочевой синдром проявляется гематурией с умеренной протеинурией. Проявления этого заболевания неоднородны. Нередко может быть протеинурический вариант со значительной потерей белка, но отечный синдром бывает значительно редко, даже при значительной протеинурии, а нефротический синдром характеризуется как неполный. Динамическое наблюдение за ребенком показывает, что клиническая картина в последующем характеризуется нефротическим синдромом, наличием тубулоинтерстициальных изменений, нередко с наслоением инфекции мочевыводящих путей.

1. 
   Номенклатура наследственных и врожденных заболеваний почек и мочевых путей.
   
2. 
   Этиологическая структура и факторы, способствующие возникнове­нию ВАРОМС.
   
3. 
   Анатомические аномалии органов мочевой системы: причины, сроки гестации возникновения пороков, клинические проявления, инструментальные и лабораторные методы диагностики.
   
4. 
   Нарушения дифференцировки почечной структуры: причины, генетические аспекты, сроки гестации возникновения пороков, клинические проявления, инструментальные, генетические и лабораторные методы диагностики, принципы лечения, профилактика.
   
5. 
   Поликистозная болезнь: патогенез морфологических типов, особенности клинической картины аутосомно-доминантных и аутосомно-рецессивных типов.
   
6. 
   Нефронофтиз Фанкони: патогенез, морфологическая характеристика типов, показания к проведению биопсии, дифференциальный диагноз.
   
7. 
   Врожденный нефротический синдром: типы, патогенез, морфологическая характеристика, пренатальная диагностика, показания к прерыванию беременности.