Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”

каф. променевої діагностики,

променевої терапії та онкології

В/о зав. Кафедри

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

ВІННИЦЯ 2013

Рак підшлункової залози належить до локалізацій раку, захворюваність і смертність від яких в усьому світі неухильно зростає. Він посідає десяте місце у переліку найбільш розповсюджених пухлин (після раку легень, товстої кишки, шлунка, молочної залози та ін.) і обумовлює 5% усіх смертей, спричинених раком.

2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної та світової епідеміології раку підшлункової залози, новітніми методами діагностики і лікування цієї патології, паранеопластичними синдромами, прогностичними чинниками і виживаністю хворих після проведеного лікування.

2.2. Знати, засвоїти дані про розповсюдженість раку підшлункової залози в Україні, етіологію, чинники ризику і передракові захворювання, патологічну анатомію, клініко-анатомічну класифікацію, клінічну класифікацію за TNM, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики і лікування, профілактичні заходи.

2.3. Вміти правильно зібрати скарги і анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, уміти інтерпретувати дані лабораторного, рентгенологічний досліджень, вибрати найбільш доцільну лікувальну тактику.

2.4. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформації та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних вста-новлювати діагноз і визначати тактику лікування хворих на рак підшлункової залози.

2.5. Виховні цілі: звернути увагу на деонтологічні, правові і медико-соціальні аспекти при обстеженні і лікуванні хворих на рак підшлункової залози. Розвинути уявлення про вплив екологічних і соціально-економічних чинників на захворюваність на рак підшлункової залози. Розвинути навики відносно психотерапевтичного підходу до хворих на рак підшлункової залози та їхніх родичів. Розвинути відчуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій.

З.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Знати
Анатомія	Анатомію підшлункової залози, її синтопію, кровопостачання, іннервацію та лімфовідтік органа
Фізіологія	Функцію підшлункової залози, вміти пояснити, як провести її дослідження та як їх трактувати. Екзокринну та ендокринну функції, гормони залози, їх кількість
Гістологія	Гістологічну будову органа. Функцію клітин підшлункової залози. Гістологічну будову екзокринного та ендокринного апарату
Патологічна анатомія	Передракові захворювання, загальну та гістологічну класифікацію пухлин
Пропедев- тика	Методи клінічного (об’єктивного, інструментального та лабораторного) обстеження хворих з патологією підшлункової залози
Хірургія	Класифікацію видів оперативних втручань на підшлунковій залозі, радикальні та симптоматичні операції на підшлунковій залозі
Терапія	Системний диференційний діагноз між захворюваннями підшлункової залози
Фармакологія	Фармакінетику та фармакодинаміку протипухлинних хіміопрепаратів
Радіологія	Методи проведення та дози променевої терапії

3. 2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Рак підшлункової залози	Злоякісне утворення із епітеліальних тканин підшлункової залози
Панкреатичні острівці	Ендокринна тканина залози, клітини якої продукують гормони
Ацинарний рак	Пухлина з екзокринної тканини залози, складає 1-2% від усіх утворень залози. Метастазує в лімфовузли печінки
Цистадено- карцинома	Злоякісне кістозно-подібне утворення залози з розростанням залозистої зрілої пухлинної тканини на внутрішній поверхні
Апудома	Пухлина, яка розвивається із клітин дифузної ендокринної системи – острівців Лангерганса. Продукує гормони відповідно до клітин системи
Інсулома	Гормонально активна пухлина панкреатичних острівців (Лангерганса)
Симптом Курвуазьє	Пальпуєтся збільшений безболісний жовчний міхур
Механічна жовтяниця	Стан порушення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку
Оперізуючий біль	Характеризується відчуттям болю навколо епігастральної ділянки та в спині, виражений при патологої тіла підшлункової залози
Черезшкірна, черезпечінкова холангіографія.	Антеградне введення контрастної речовини в жовчні протоки голкою Хиба, проведеною через шкіру та паренхіму печінки. Визначає картину механічної жовтяниці
Радикальні оперативні втручання	Тотальна панкреатектомія. Панкреатодуоденальна резекція в різних модифікаціях, резекція тіла та хвоста залози
Стентуваня	Введення спеціального пристрою (стента) в загальну жовчну протоку на рівень пухлини залози
Симптоматичні оперативні втручання	Накладення біліодигестивних анастомозів між жовчним міхуром або загальною жовчною протокою і тонкою кишкою або шлунком
Променева терапія	Дистанційна променева терапія – по 2 Гр. до сумарної дози 40-50 Гр. – ад’ювантний режим. Інтраопераційна – складає 120-140 Гр. Тривимірна комфортна проме-нева терапія проводиться при розповсюдженому процесі
Хіміотерапия	Лікування протипухлинними препаратами: флюороурацил, доксорубіцин, цисплатин, мітоміцин
Вірсунгографія	Рентгенологічне дослідження за допомогою введення контрасту в головну протоку залози

Захворюваність. Рак підшлункової залози складає близько 3% від загальної кількості злоякісних пухлин. Найбільш високий рівень захворюваності спостерігається у деяких штатах США, в Канадіі, Ізраїлю, Японії, однак він не більш ніж в 1,5-2 рази перевищує захворюваність у більшості європейських країн. В Україні (2012р.) склав 11,0%ооо.

В стpуктуpi онкологiчних захвоpювань серед населення Укpаїни він посiв восьме мiсце i складав 2,9% вiд усiєї онкологiчної патологiї. Iнтенсивний показник сеpед населення Укpаїни досягнув 11,0 на 100 000 населення. Частота захвоpювання постiйно збiльшується як у нашiй деpжавi, так i сеpед населення iнших кpаїн свiту.

До факторів ризику віднесені паління тютюну, характер харчування, переїдання, зловживання алкоголем, канцерогени, порушення гормональної діяльності підшлункової залози та інших ендокринних органів.

1. 
   Хронічні панкреатити, особливо індуративна форма.
   
2. 
   Аденома підшлункової залози.
   
3. 
   Кісти підшлункової залози (вроджені, післяпанкреатитні, посттрав-матичні).
   
4. 
   Цукровий діабет. У хворих на діабет виявляють гіперплазію епітелію протоків підшлункової залози.
   

1. Епітеліальні пухлини: А. Доброякісні: 1. Аденома. 2. Цистаденома

В. Злоякісні: 1. Аденокарцинома. 2. Плоскоклітинний рак.

3. Цистаденокарцинома. 4. Ацинарноклітинний рак.

5. Недиференційований рак.

ІІ. Пухлини острівців підшлункової залози.

ІІІ. Неепітеліальні пухлини.

ІV. Інші.

V. Некласифіковані пухлини.

VI. Пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин.

VII. Метастатичні пухлини.
Рак підшлункової залози розвивається з епітеліальних елементів екзокринних структур органа. Вважають, що до 80% захворювань походить з епітелію проток. Із епітелію залозистих ацинусів виникає значно менша частина новоутворень.

Аденокарцинома підшлункової залози зустрічається в 80% випадків.

Вона буває світлоклітинною пухлиною з високим, середнім та низьким ступе-нем диференціації.

Наводиться групування за стадіями. Класифікацію ТNМG та групування за стадіями студент вивчає за підручником з онкології.

Діагностика ранніх (I - II) стадій пухлини в державах світу знаходиться на низькому рівні. Так, в нашій державі в 2004 році на час виявлення раку підшлункової залози I та II стадії були зафіксовані у 28,8% хворих. Ще в 14,6% спостережень діагностована III стадія процесу; розповсюджене захворювання (IV стадія) спостерігалось в 35,7% випадків. На час виявлення пухлини стадію захворювання встановити було неможливо у 20,1% хворих.

Клінічні прояви раку підшлункової залози: в одних випадках перебіг захворювання повільний, в інших – швидко прогресуючий.

При раку голівки підшлункової залози поступово розвивається безбольова механічна жовтяниця (жовтушність склер та шкіри, темна сеч, світлий кал, свербіж шкіри, симптом Курвуазьє). При проростанні пухлини у дванадцятипалу кишку може наступити її звуження з симптомами стенозу кишки. При розпаді пухлини виникає профузна кровотеча.

Для раку тіла та хвоста підшлункової залози характерні такі симптоми: біль у верхній половині живота; швидке наростання схуднення, що призводить до ракової кахексії; диспептичні явища (анорексія, нудота, блювання, відрижка); збільшення печінки з наявністю симптому Курвуазьє; промацування пухлини підшлункової залози; розвиток асциту; множинні тромбози; шлункова або кишкова кровотеча; поява глюкозурії; функційні порушення збоку підшлункової залози; спостеpiгається випорожнення кишечника у великiй кiлькостi; кал пpиймає глинисто-сipий колip i стає вонючим; у хвоpого неpiдко виникають значнi неpвово-психiчнi pозлади. У деяких хвоpих pозвивається депpесiя і сонливiсть. У інших, навпаки, з'являються пiдвищена дратівливiсть, безсоння, головний бiль, агpесивна поведінка.

Діагностика. В лабораторних аналізах крові визначаються анемія, лейкоцитоз або лейкопенія, прискорена ШОЕ, збільшений вміст білірубіну, підвищення ліпази та амілази, лужної фосфатази і трипсину. Виражене підвищення активності альдолази та амінотрансфераз при жовтяниці у хворого має велике диференційно-діагностичне значення.

Ультразвукове дослідження. На сонограмах виявляється збільшення розмірів залози, нечіткість її контурів, розширення проток; паренхіма її може бути гомогенною. Спостерігається розширення внутрішньопечінкових і загальної жовчної проток, збільшення жовчного міхура.

Рентгеноскопія (-графія) шлунка та дванадцятипалої кишки. При цьому методі дослідження виявляються різні деформації шлунка та дванадцятипалої кишки, зміщення кишки догори і вправо, звуження просвіту, розширення "підкови" залози. При пухлині тіла визначаються зміщення шлунка вперед та вліво, виникає дефект наповнення.

Фіброгастродуоденоскопія дозволяє виявити ознаки компресії шлунка і дванадцятипалої кишки, можливе вростання пухлини залози в стінку шлунка або кишки і тому можлива біопсія.

Комп'ютерна томографія та МРТ виявляють збільшення розмірів і неоднорідність залози, пухлину з нерівними і нечіткими контурами, виявляється проростання новоутворення в суміжні органи.

Пероральна панкреатохолангіоскопія дозволяє провести візуальний огляд головної панкреатичної і загальної жовчної проток, виявити пухлину або стеноз проток.

Рентгеноендоскопічна діагностика проводиться з використанням ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. На холангіограмах визначають сегментарні стенози та розширення, рівномірне звуження протоки залози або її повну блокаду, стриктуру позапечінкових жовчних протоків.

Доцільно виконувати також черезшкірну черезпечінкову холангіографію та панкреатосцинтіграфію із застосуванням селенметіоніну (75Sе-метіоніну).

Симптоматичні операції спрямовані на усунення больового синдрому, механічної жовтяниці, непрохідності дванадцятипалої кишки. Проводять накладення біліодигестивних анастомозів між жовчним міхуром або загальною жовчною протокою і тонкою кишкою або шлунком; "безкровне жовчевідведення", яке передбачає введення спеціального пристрою (стента) в загальну жовчну протоку на рівні пухлини голівки підшлункової залози.

Проводяться передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні курси опромінення. ТГТ проводиться за дрібно протяжним курсом. Разова доза складає 1,8-2,2 Гр. і СОД 40-45 Гр.

1. 
   Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2003.
   

2. Болюх Б.А. Клінічна онкологія. – Вінниця, 2012. – 704с..

1. 
   Кубышкин В.А Рак поджелудочной железы. Онкология. Национальное руководство. – Москва.: Геотар-Медиа. – 2008. – С.722-7329.
   
2. 
   Попович О.Ю. Рак підшлункової залози. Вибрані лекції з клінічної онкології. За редакцією Бондаря Г.В. та Антіпової С.В. – Луганськ, 2009 рік. – С.350-379.
   
3. 
   Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Пухлини підшлункової залози. Онкологія. Підручник. – К.: Книга плюс, 2006. – С.259-272.
   

1. 
   Блохин Н.Н. Клиническая онкология. – Москва, 1982.
   
2. 
   Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. – М., 1982.
   
3. 
   Гарин А. М. Рак поджелудочной железы (значение проблемы, возможности лечения). –М.: Мед. – 2000. – 104 с.
   
4. 
   Гылязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш. Опухоли гормональнозависимых и гормонопродуцирующих органов. – М.: МЕДпрес-информ. – 2004.
   

5. 
   Путов Н.В. и др. Рак поджелудочной железы. – С.П.б.: Питер. – 2005. – 395 с.
   
6. 
   Руководство по онкологии. Под редакцией В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – Москва, 2008.
   
7. 
   Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Москва, 2008.
   

2. 
   Які сучасні показники захворюваності на рак підшлункової залози в Україні і світі?
   
3. 
   Назвіть фактори ризику виникнення раку підшлункової залози.
   
4. 
   Назвіть хронічні захворювання і доброякісні пухлини, які є передраковими для підшлункової залози, і тактику лікаря.
   
5. 
   Гістологічні класифікації раку підшлункової залози.
   
6. 
   Вкажіть шляхи метастазування при раку підшлункової залози.
   
7. 
   У які органи найчастіше відбувається гематогенне метастазування раку підшлункової залози?
   
8. 
   Клінічна класифікація TNM раку підшлункової залози.
   
9. 
   Вкажіть перші симптоми та основні клінічні прояви раку голівки підшлункової залози.
   
10. 
    Вкажіть основні клінічні прояви раку тіла і хвоста підшлункової залози.
    
11. 
    Назвіть клініко-рентгенологічні симптоми, характерні для раку підшлункової залози.
    
12. 
    Вкажіть спеціальні методи діагностики розповсюдженості раку голівки підшлункової залози.
    
13. 
    Які види радикальних та симптоматичних оперативних втручань використовують для лікування раку голівки підшлункової залози?
    
14. 
    Променеве і хіміотерапевтичне лікування раку голівки підшлункової залози.
    
15. 
    Паліативне і симптоматичне лікування раку голівки підшлункової залози.
    
16. 
    Назвіть методи первинної і вторинної профілактики раку голівки підшлункової залози.
    
17. 
    Прогноз, профілактика та моніторинг при раку підшлункової залози.
    

Е. Закреп.

Д. Закрепи.

Г. Імунотерапія. Д. Гормонотерапія.

Б. Рак голівки підшлункової залози. В. Індуративний панкреатит.

Г. Цироз печінки. Д. Панкреонекроз.

Правильна відповідь: Б.

Задача № 2 (а=2). Хвора К., 58 років, скаржиться на оперізуючий біль в епігастральній ділянці, який посилюється вночі. Тиждень тому з’явилась жовтяниця шкіри та слизових оболонок, свербіж шкіри. О’бєктивно: пухлина в черевній порожнині не визначається. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Курвуазьє позитивний.

Завдання: для уточнення діагнозу призначте обстеження.

А. УЗД органів черевної порожнини. Б. ФКС. В. КТ органів черевної порожнини. Г. Лапароскопія. Д. Абдоменоцентез. Е. ФГДС.

Г. Гормонотерапія. Д. Симптоматична терапія.

Б. Назвіть спеціальні обстеження, які необхідно провести хворому.

В. Призначте план лікування.

Правильні відповіді: А. Рак голівки підшлункової залози G₂T₄NxMx, ІІ кл. гр. Механічна жовтяниця. Асцит.

Б. Абдоміноцентез. Цитологічне дослідження асцитичної рідини. КТ органів черевної порожнини. Рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини. Визначення білірубіну крові.

В. Оперативне втручання (радикальна операція – ПДР або симптоматична – обхідний біліодигестивний анастомоз) + хіміотерапія + променева терапія на ложе пухлини.

4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

1. Зібрати анамнез та провести повне обстеження хворого на рак підшлункової залози, пальпацію (огляд, перкусію, аускультацію), визначити всі можливі симптоми в залежності від клініко-анатомічної форми захворюваня.

2. Скласти індивідуальну діагностичну програму для конкретного хворого на рак підшлункової залози.

1. 
   Вміти правильно інтерпретувати дані рентгенографічних, лабораторних та інших інструментальних методів досліджень хворих.
   
2. 
   Вміти виконувати пункційну біопсію збільшених лімфатичних вузлів з підозрою на метастатичні та оформити направлення на цитологічне дослідження пунктату.
   
3. 
   Встановити, обґрунтувати та сформулювати діагноз згідно з клініко-анатомічною та міжнародною клінічною класифікацією TNM.
   
4. 
   Проводити диференційну діагностику жовтяниць.
   
5. 
   Визначати тактику лікування в залежності від гістологічної форми та розповсюдженості раку підшлункової залози.
   
6. 
   Визначити показання до оперативного, комбінованого або комплекс-ного лікування раку підшлункової залози в залежності від локалізації та розповсюдженості пухлини.
   
7. 
   Оформити медичну карту, написати передопераційний епікриз та протокол операції. Оформити виписку та лікарняний лист.
   
8. 
   Виписати рецепт на лікарські препарати.
   
9. 
   Вміти надати правильні рекомендації хворому на РПЗ щодо особливостей соціальної та трудової діяльності після проведеного лікування.
   
10. 
    Здійснювати прогноз життя та працездатності.
    
11. 
    Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.
    

1. 
   Професійні алгоритми
   

визначення симптому Курвуазьє

жовтяниці у хворих на рак голівки підшлункової залози.

життя хворих з раком підшлункової залози.