Мүгедектікті және/немесе еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесін белгілеу және/немесе қажетті әлеуметтік қорғау шараларын айқындауға арналған өтініштің нысаны

қосымша

­­________________ облысы (қаласы) бойынша

Бақылау және әлеуметтік қорғау департаменті
ЖСН: __________________________________________________________

Өтініш берушінің Т.А.Ә.: __________________________________________

туған күні: «___»_________ _____ ж.

жеке басын куәландыратын құжаттың түрі: _______________________________

құжаттың нөмірі:____________________________ қім берген _____________

берілген күні «___»_________ ______ ж.

тұрғылықты жерінің мекенжайы: _______________________________________

облыс _______________________________________________________________

қала (аудан) __________________________ ауыл: __________________________

көше (шағын аудан) ____________________ ____ -үй _____- пәтер

Сізден мына мақсатта куәландыру жүргізуіңізді сұраймын:

1) мүгедектік белгілеу (мүгедектікті алғашқы белгілеу, мүгедектікті қайта белгілеу (қайта куәландыру), еңбекке уақытша жарамсыздық парағын ұзарту, мүгедектік себебінің өзгеруі) (қажеттінің астын сызу);

2) еңбек ету қабілетінен айрылу дәрежесін белгілеу (жалпы, кәсіптік) (қажеттінің астын сызу);

3) қажетті әлеуметтік қорғау шараларын айқындау (зардап шеккен қызметкердің қосымша көмек түрлеріне және күтімге мұқтаждығын айқындау, ОЖБ қалыптастыру, ОЖБ түзеу) (қажеттінің астын сызу);

Мүгедектікті және/немесе еңбек қабілетінен айырылу дәрежесін белгілеу және/немесе қажетті әлеуметтік қорғау шараларын айқындау үшін қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін.

Дәйексіз мәліметтер мен жасанды құжаттарды ұсынғаным үшін жауапкершілік туралы ескертілді.

Өтінішке қоса берілген құжаттардың тізбесі:

20 ____ ж. «____» ____________ Өтініш берушінің қолы __________