Н. Н. Блохина рамн ключевые слова : метастазы печени, опухоль, печень, собака Сокращения: оа- общая анестезия, узи- ультразвуковое исследование

И.Ф. Вилковыский, Клиника экспериментальной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

 

Введение

Впервые резекцию печени выполнил Лангенбух в 1887 г. В России первая резекция печени сделана Склифосовским в 1889 г. по поводу опухоли, а обширные резекции органа стали распространенными операциями только с 1990 г. [2,8].К сожалению, мы не нашли достаточно информации по диагностике и лечению новообразований печени у собак и кошек, поэтому воспользовались данными гуманной медицины.

Хирургическая ветеринарная гепатология—сравнительно новое направление в ветеринарной медицине. По данным мировой литературы, первичный рак печени составляет 1,2 % всех новообразований у собак и 1,7 % новообразований у кошек [9]. В практике ветеринарного врача оперативные, а также иные методики лечения различных опухолевых поражений печени на сегодняшний день не находят широкого применения. Обычно в этих случаях врачи рекомендуют малоэффективную паллиативную терапию или эвтаназию. Между тем, в гуманной и ветеринарной медицине как отечественной, так и зарубежной, применяют оперативные методы лечения, включающие в себя различные виды резекций печени, а также химиотерапию, алкоголизацию, криодеструкцию, термоаблазию печени [2,3,8,10,11,12]. Причем, в некоторых случаях речь идет о продлении активной жизни пациента в течение нескольких лет, вплоть до достижения физиологической нормы, когда он гибнет от другого заболевания. Именно поэтому мы считаем лечение новообразований печени перспективным и актуальным направлением.

Цель нашего исследования состояла в том, чтобы отработать четкий алгоритм диагностики новообразований печени, определить показания к операции и методы лечения, если оперативное вмешательство невозможно, а также провести статистические исследования.

В клинике экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за период с декабря 2000 г. по декабрь 2005 г. было выполнено 4707 операций животным с различными опухолевыми поражениями. Из них 24 (0,5 %) операции—по поводу первичных и вторичных новообразований печени.

Диагностика новообразований печени основана на данных анамнеза, клинического и рентгенографического исследований, а также УЗИ брюшной полости с обязательной инцизионной биопсией. По результатам цитологического и гистологического анализов биоптата ставят окончательный диагноз и определяют тактику лечения. В некоторых случаях необходимо прибегать к диагностической лапаротомии. Только посредством комплексного обследования ставят окончательный диагноз и определяют стадию заболевания, что и позволяет вовремя начать соответствующее лечение и максимально продлить активную жизнь пациентам.

При сборе анамнеза необходимо получить информацию о перенесенных животным заболеваниях и оперативных вмешательствах. Как правило, клиническая семиотика гепатопатий неспецифична. Они могут проявляться в виде нарушений гемостаза, функции органов пищеварительной, мочеполовой, нервной систем, а также в виде асцита. При нарушениях в системе гемостаза, как правило, наблюдают изменения свертываемости крови, в системе пищеварения—рвоту, диарею, желудочно-кишечные кровотечения. Нарушения функции мочеполовой системы проявляются полиурией, полидипсией, уролитиазом. Если затронута нервная система, то болезнь, которую классифицируют как гепатоэнцефалопатию, протекает в виде судорог, изменения поведения, эпилептиформных припадков, ступора и комы. Клинические симптомы гепатопатий наблюдают только после тяжелых обширных поражений печени. Подострые или хронические заболевания печени могут длительно протекать субклинически. Поражение 70…80 % функциональных клеток печени приводит к печеночной недостаточности [1, 6, 7].

При осмотре пациента очень важный момент—пальпация брюшной полости. Пальпировать надо правильно. Одну руку как опору кладут на брюшную стенку, а пальцами другой руки медленно ведут по опорной руке с противоположной стороны брюшной стенки, что позволяет выявить различные новообразования органов брюшной полости, их болезненность. Можно обнаружить гепатомегалию или уменьшение печени в объеме при невозможности пальпаторной оценки органа. Боль при пальпации печени возникает только в том случае, если увеличение в объеме обусловлено растягиванием Глиссоновой капсулы, содержащей нервные рецепторы.

При рентгенографическом исследовании брюшной полости в латеро-латеральной проекции чаще визуализировалась гепатомегалия (рис.1), т.е. край печени выступает за край реберной дуги. У собак с коротким телом или с широкой грудной клеткой, а также у старых собак и щенков эту особенность считают нормой [7]. При подозрении на новообразование в обязательном порядке рентгенографически исследовали грудную клетку в боковой проекции.

В ходе УЗИ при подозрении на гепатопатию различной этиологии обязательно прибегали к инцизионной биопсии с последующим цитологическим и гистологическим анализами. Биоптат получали специальными иглами. Только по результатам исследования биоптата можно поставить окончательный диагноз. В исключительных случаях прибегали к аспирационной биопсии [5,7,8,10] После того, как подтверждали диагноз «Новообразование печени» и определяли стадию заболевания по системе TNM, выбирали соответствующую тактику лечения.

Кроме того, у животных исследовали кровь (клинический и биохимический анализы), в частности, определяли активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, содержание мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего билирубина. Исследовали протромбиновое время. Определяли функциональную способность гепатоцитов, а также время свертывания крови (эти показатели могут косвенно подтвердить нормальную функцию печени). При необходимости исследовали мочу и кал. Пациентов в обязательном порядке осматривал врач-анестезиолог. Нами было выполнено 24 операции по поводу первичных и вторичных новообразований печени.

Из 14 животных, оперированных по поводу первичного новообразования печени, гепатоцеллюлярный рак был у 6 собак (28,5 %), холангиокарцинома—у 3 (14,3), светлоклеточный рак—у 1 (4,7), фибросаркома—у 1 (4,7) гемангиома—у 2 (9,5), папиллярная цистоаденома—у 1 (4,7).

Больные (n=9), оперированные по поводу метастатического поражения печени, распределились в зависимости от локализации очага следующим образом: рак молочных желез—у 3 животных (37,5 %), фибросаркома—у 2 (25), остеосаркома—у 1 (12,5), ангиосаркома—у 1 (12,5), меланома—у 1 (12,5), невыявленный очаг—у 1(12,5).

У одного пациента было обнаружено одновременное поражение печени холангиоцеллюлярным раком и метастазом меланомы слизистой оболочки ротовой полости. Небольшое число операций по поводу метастатических поражений печени связано с применением комбинированных схем лечения.

При выявлении метастазов в печень первичной опухоли, чувствительной к химиотерапии, на первый план выходил лекарственный метод лечения, уже доказавший свою эффективность как в гуманной, так и в ветеринарной медицине [2,3,8]. К ним относятся метастазы рака молочной железы, яичка, яичников. Операция показана только в тех случаях, когда не наступает полной резорбции опухоли от химиотерапии, не выявлено метастазов в других органах, а также, если позволяет общее состояние больного. Далеко не всем пациентам с метастазами в печени можно провести оперативное лечение, о чем свидетельствует небольшое число операций, при очень высокой частоте метастатического поражения печени в целом у онкологических больных [2,3,8].

После постановки диагноза новообразование печени, а в случаях метастатических поражений, ввиду отсутствия или неэффективности других методов лечения, животным рекомендовали операцию.

Перед операцией ставили катетер в периферическую вену, чаще всего в подкожную вену предплечья, а затем, после введения животного в ОА, катетеризировали наружную яремную вену, т.к. операция затрагивала жизненно важный орган. Также таким пациентам выполняли эпидуральную анестезию.

При операции мы применяли право- или левосторонний доступ Брушвинга, в зависимости от расположения очага (рис. 2). Данный доступ, по нашему мнению, наименее травматичный из описанных в литературе, но при этом позволяет свободно манипулировать с пораженным органом [2,8,11].

На первом этапе операции проводили ревизию органов брюшной полости, лимфатических узлов и, исходя из этого, определяли объем оперативного вмешательства. При необходимости брали биоптат из подозрительных в отношении опухоли органов и лимфатических узлов для цитологического экспресс-анализа (рис. 3).

У собак, в отличие от людей, рассыпной тип строения печени, т.е. орган довольно четко разделен на 6 долей. При поражении доли достаточно ее выделить и наложить на основание одну или две обивные лигатуры. Затем, используя электронож, удалить долю. При этом очень важно взять биопсийный материал с культи доли печени, чтобы исключить наличие остаточных опухолевых клеток.

В некоторых случаях, при большом распространении опухоли мы использовали способ Pringle (накладывали резиновый турникет на гепатодуоденальную связку), чтобы предотвратить кровотечение. Продолжительность безопасного пережатия сосудов составляет 15…20 мин. Однако, по некоторым источникам, если снимать турникет на 5 мин каждые 15 мин, время окклюзии может достигать 120 мин. Наиболее тяжелые морфологические изменения структуры печени происходят не во время пережатия, а после его устранения. Кровоток необходимо восстанавливать медленно [4,8,12].

При необходимости, после операции апплицировали гемостатическую губку на культю доли печени или покрывали ее сальником.

После операции подтверждали предполагаемый диагноз при морфологическом исследовании (рис. 4, 5, 6, 7).

В течение нескольких дней после операции животному проводили адекватную инфузионную терапию. При необходимости, после восстановления животного, продолжали химиотерапию, что зависело от основного диагноза.

Если по каким-либо причинам операция была невозможна, применяли различные виды воздействия на опухолевый очаг: криодеструкцию, термоаблазию, алкоголизацию печени.

Эффект криодеструкции основан на неспецифическом некрозе опухоли, вызванном воздействием холода, и специфическом микрососудистом тромбозе. Замораживание происходит при подведении аппликатора, охлажденного жидким азотом до температуры –180⁰С. Зона некроза совпадает с зоной опухолевого поражения. Данный метод можно использовать при больших поражениях печени [3,8].

Термические повреждения клеток при термоаблазии начинаются при температуре 42⁰С, при этом время, необходимое для клеточной гибели, колеблется от 3 до 50 ч в зависимости от структуры тканей [8].При температурах, превышающих 42⁰С, наблюдают экспотенциальное снижение продолжительности времени воздействия для достижения гибели клеток. Так, при температуре 46⁰С требуется всего 8 мин для того, чтобы убить опухолевые клетки, а при 51⁰С гибель их наступает через 2 мин. (рис. 8).

Очень важны меры профилактики, а также выявление ранних метастатических поражений печени, которые, как правило, протекают бессимптомно. Для этого необходимо периодически обследовать больных со злокачественными новообразованиями в послеоперационном периоде. Всех онкологических пациентов мы обследуем в профилактических целях каждые 4…6 мес. Обследование включает в себя рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Только благодаря постоянным обследованиям удается выявить заболевания на ранних стадиях, что значительно улучшает прогноз.

Животных при подтверждении доброкачественной опухоли можно считать излеченными. Одно животное с метастазом остеосаркомы и два животных с метастазом папиллярного рака молочной железы пережили 6-месячный срок. Два животных с метастазом тубулярно-папилярного и солидно-тубулярного рака молочной железы пережило 12-месячный срок. Остальные животные находятся под наблюдением.

На наш взгляд, недопустимо считать пациентов с новообразованиями печени инкурабельными. Таким больным нужно оказывать адекватную помощь после проведенного комплексного обследования.

Залогом успеха можно считать раннее выявление очага и постановку диагноза после инцизионной биопсии, а также постоянное ведение онкологических больных в послеоперационном периоде. Таких пациентов нужно регулярно обследовать и рекомендовать соответствующее лечение, чтобы максимально продлить их активную жизнь.

На сегодняшний день мы считаем полученные результаты хорошими, поскольку работа только начата. В последующем, мы надеемся, будут активно развиваться различные направления, как в диагностике, так и в лечении патологических процессов печени.

Рис. 1 Рентегенвский снимок собаки с гепатомегалией и с подозрением на новообразованием печени

Рис. 2 Левосторонний доступ Брушвинга

Рис. 3 Взятие интраоперационно цитологического анализа

Рис. 4 Гепатоцеллюлярный рак

Рис. 5 Гепатоцеллюлярный рак

Рис. 6 Метастаз ангиосаркомы в квадратную долю печени

Рис. 7 Метастаз ангиосаркомы в печень

Рис.8 Термоаблазия опухоли

1. Болезни собак: Справочник/Сост.проф.А.И.Майоров.—3-е изд., перераб. и доп.—М.: Колос, 2001

2. Вишневский В.А. и др. Операции на печени, М.:, «Миклош», 2003

3. Гальперин Э.И. Актульные вопросы резекции печени, Хирургия. 1980.№1, с. 49—57

4. Журавлев В.А. Пути снижения риска длительных окклюзий печеночно-двенадцатиперстной связки, Анналы хирургической гепатологии, Медицина, 1997,Т.2 с38

5. Кирк Р.И др. Современный курс ветеринарной медицины, М.: Аквариум, 2005

6. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита, М.:, «ГЭОТАР-МЕД» 2000

7. Ниманд Х.Г. и др. Болезни собак, М.: Аквариум, 2001

8. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени, «Практическая медицина», 2005

9. Тили Л и др. Болезни собак и кошек, М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001

10. Уайт Р. Онкологические заболевания мелких домашних животных, М.: Аквариум, 2003

11. Barnett C., Curley S. Ablative techniques for hepatocellular carcinoma, Sem Oncol., 2001