Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии Под редакцията на Проф д-р И. Миланов, д м. н. По инициатива на „Българска асоциация по двигателни нарушения”
Нефамилната първична амилоидна полиневропатия
жүктеу/скачать 414.5 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 5. Идиопатични сетивни и автономни невропатии 5.1. Идиопатични сетивни невронопатии (ганглионопатии) Епидемиология.
- Етиологията
- Патохистологично
- Диференциалната диагноза
- 5.2. Идиопатични автономни невропатии
- Хистопатологично
- 6. Полиневропатии при първични и вторични васкулити
- 6.1. Първични системни васкулити на средните и големи кръвоносни съдове Гигантоклетъчните васкулити
- 6.2. Първични системни васкулити на средните и малки кръвоносни съдове Polyarteritis nodosa
- Синдрома на Churg-Strauss
- Грануломатозата на Wegener
- Микроскопичният полиангит
- 6.3. Вторични системни васкулити Васкулитите при заболявания на съединителната тъкан
- Васкулити при малигнени заболявания
- Хиперсензитивните васкулити предизвикани от медикаменти
- Васкулити при есенциална смесена криоглобулинемия.
Нефамилната първична амилоидна полиневропатия не е свързана с друго заболяване. В някои случаи се предизвиква от множествен миелом. Вторичната амилоидоза се предизвиква от хронично възпалително или невъзпалително заболяване. Предизвиква се от моноклонален (рядко поликлонален) протеин в кръвта. Макрофагите чрез своите ензими разграждат големите имуноглобулинни молекули и техните леки вериги агрегират и формират амилоидни отлагания в тъканите и периферните нерви. Плазматичните клетки могат и директно да продуцират леките вериги. При идиопатичната амилоидоза преобладават ламбда леките вериги, а при миелома – капа леките вериги. Клинично се проявява около 65 годишна възраст с болки и парестезии, симетрична хипестезия за болка и температура и автономни нарушения, поради засягане на тънките влакна в периферните нерви. По-късно се появява мускулна слабост в крака, която може да обхване и ръцете. Могат да се засегнат дебелите нервни влакна със загуба на дълбоката сетивност. При 25% от пациентите се проявява синдром на карпалния канал. Характерни са изразените автономни нарушения – гастроинтестинални, мехурни, зенични и други. Прогресията на заболяването е бърза с преживяемост до 2 години. Ликворът е нормален или с леко повишен протеин. Парапротеина се открива в серума и урината. ЕМГ изследването показва засягане предимно на сетивните влакна в долните крайници. Иглената ЕМГ показва остри положителни вълни и фибрилации в мускулите предимно на долните крайници.
При болните с IgM (MAG – позитивни) – гамапатия и невропатия се прилага cyclophоsphamid – 0,1 – 0,2 mg/kg/дн. в продължение на 4 седмици. Алтернатива е chlorambucil (4 пъти по 300 mg/m2) в продължение на 4 седмици. Лечението при POEMS се провежда съвместно с хематолог (облъчване, dehydrocortison в комбинация с melphalan или cyclophosphamide). Лечението на макроглобулинемичните полиневропатии се провежда с prednisone, chlorambucil, cyclophosphamide и повтаряща се плазмафереза. Лечението на нефамилната първична амилоидна полиневропатия чрез имуносупресия не ефективно. Лекува се симптоматично болката. 5. Идиопатични сетивни и автономни невропатии 5.1. Идиопатични сетивни невронопатии (ганглионопатии) Епидемиология. Описани са около 100 пациента в света. Жените боледуват малко по-често. Заболяването започва около 40 г. възраст. Етиологията е неизвестна. При някои пациенти скоро преди започване на заболяването има грипоподобни симптоми или диария. Патогенеза. Предизвикват се от автоимунен пристъп срещу заднокоренчевите ганглии. Възниква CD8+ T-клетъчно медиирана цитотоксична атака срещу невроните в спиналните ганглии. Вероятно таргетният антиген е ganglioside GD1b, локализиран в невроните на заднокоренчевите ганглии. Патохистологично се установява намаляване на тънките и дебели миелинови влакна. В спиналните ганглии се намира Валерова дегенерация и намаляване на броя на невроните. Клинично може да прогресира много бързо (за часове) или по-бавно – за месеци и години. Може да протече монофазно, ремитентно, хронично-прогресивно или хронично-ремитентно. Дебюта на заболяването е с асиметрична хипестезия в лицето, тялото горните или долни крайници. По-късно се проявяват хиперестезии с болка. Хипестезията може да остане асиметрична или по-късно да стане симетрична. Засягат се предимно дебелите нервни влакна, с нестабилност на походката и неловкост в ръцете. Вибрационният и усета за положение на крайниците в пространството са нарушени. Температурният и болковият усет са по-слабо засегнати. Промените са по-изразени в ръцете, отколкото в краката. Мускулната сила е запазена, но нарушената проприоцептивна сетивност води до неловкост. Установяват се псевдоатетозни движение на ръцете, дизметрия, положителен Romberg и затруднена походка на тъмно. Сухожилните рефлекси са потиснати или липсващи. Изследвания.Ликворът е с нормален или леко повишен протеин. При някои пациенти се установява моноклонална гамапатия IgM, IgG или IgA. При някои пациенти с IgM моноклонална гамапатия се установяват антиганглиозидни антитела (анти-GD1b). С оглед отхвърляне на паранеопластичен синдром трябва да се изследват антиневронни ядрени антитела (анти-Hu и анти-Purkinje клетъчни). Трябва да се изследват антиклетъчни, SS-A и SS-B антитела за отхвърляне на синдром на Sjögren. Неврографското изследване показва липсващи или нискоамплитудни сетивни нервни акционни потенциали (СНАП). Дисталните сетивни и моторни латентности са нормални или леко удължени. Амплитудите на СМАП са леко намалени (под 20%). Скоростите на провеждане по двигателните влакна са нормални или леко намалени. H-рефлексите не се отвеждат. Иглената ЕМГ е нормална. Диференциалната диагноза включва паранеопластична полиневропатия с анти-Hu антитела и сетивния ганглионит при синдрома на Sjogren. Диагнозата се поставя чрез изключване на токсична и паранеопластична полиневропатия, както и заболявания на съединителната тъкан (синдром на Sjögren) и инфекция с Epstein-Barr вирус. Лечението може да се провежда с кортикостероиди, плазмафереза или имуноглобулин. Ефективността не е висока и при трайно увреждане на сетивните неврони не може да възникне регенерация. 5.2. Идиопатични автономни невропатии Описани са от Young и сътр. По-късно са описани няколко случая. Патогенезата е свързана с автоимунна атака насочена срущу периферните автономни влакна или ганглии. При някои пациенти антителата са насочени срещу калциевите канали в пресинаптичните автономни нервни терминали. Хистопатологично са намерени намален брой тънки миелинизирани нервни влакна. Клиничното протичане е хетерогенно по отношение на началото, типа на автономния дефицит, наличието или липсата на соматично засягане и степента на възстановяване. Могат да протекат с различен автономен дефицит и засягане или не на соматичните нервни влакна. Селективна холинергична дисфункция се намира при 20% от пациентите, докато при останалите има различна степен на дифузна симпатикова и парасимпатикова дисфункция. При повечето (80%) от пациентите има ортостатично замайване. Гастроинтестиналните симптоми (гадене, повръщане, диария, запек, илеус или постпрандиално подуване) са втори по честота (70%). При повечето пациенти има терморегулаторни нарушения с интолеранс към високи температури и нарушения в изпотяването. Често са налице размазано зрение, сухи очи и уста, ретенция или инконтиненция на урината и импотентност. При 30% от пациентите има мравучкане, нарушена сетивност и дизестезии в ръцете и краката. Мускулната сила е запазена. Ходът на заболяването е монофазен, с прогресия, последвана от плато и бавно възстановяване. Възстановяването е непълно при повечето пациенти. Изследвания.Ликворът е с леко повишен протеин, без плеоцитоза. Тестовете за изследване на автономната нервна система показват при 60% от пациентите ортостатична хипотония и намалена вариабилност на сърдечната честота при дълбоко вдишване. При 40% от пациентите отговорът към маньовъра на Valsalva е абнормен – по-силно спадане на кръвното налягане през ранната втора фаза на отговора, липса на възстановяване на систоличното и диастолично кръвно налягане през късната втора фаза, или редуцирано до липсващо повишаване на систоличното и диастолично налягане през фаза IV. Стойностите на сумирания количествен судомоторен аксон рефлекс тест (QSART) са абнормни при 85% от пациентите. Повечето пациенти имат абнормен терморегулаторен тест за изпотяване с области на анхидроза в 12–97% от тялото. Налице е гастроинтестинална хипомобилност навсякъде от езофага до ректума. ЕМГ и неврографските изследвания са нормални. Симпатиковият кожен отговор може да липсва. Лечението е симптоматично за ортостатичната хипотония, гастроинтестиналните и мехурни нарушения. Fluodrocortisone приет сутрин и на обяд повлиява плазменият обем. Започва се с 0,1 mg/дн. и се увеличава с 0,1 mg всеки 3–4 ден до постигане на контрол на кръвното налягане. Гастроинтестиналната хипомобилност се повлиява чрез metaclopramide. При пациенти със запек си използват лаксативи. Мехурните нарушения се лекуват от уролог чрез катетризация или холинергични агонисти. Имуномодулиращото лечение чрез кортикостероиди, плазмафереза или имуноглобулини е без особен ефект. 6. Полиневропатии при първични и вторични васкулити Периферните нерви се увреждат често при някои видове васкулити и болестите на съединителната тъкан. Класифицират се на базата на калибъра на засегнатите кръвоносни съдови (малки, средни и големи). Друг признак, по който се класифицират е дали са системни или изолирани в периферната нервна система. Третият признак за класификация е според това дали васкулитът е първичен (polyarteritis nodosa, болест на Churg-Strauss, грануломатоза на Wegener, криоглобулинемия) или вторичен, вследствие на други системни заболявания (болести на съединителната тъкан, инфекции, медикаментозни реакции, малигнени заболявания). Хистопатология. Васкулитът е хистологична диагноза, която изисква установяване на трансмурална възпалително-клетъчна инфилтрация и некроза на стената на кръвоносните съдове. Имунохистологичното изследване установява депозиране на имуноглобулин (IgM и/или IgG) и комплемент в кръвоносните съдове. Наблюдава се асиметрична загуба на нервни влакна и активна Валерова дегенерация, ако васкулитът е предизвикал инфарциране на нерва. Обикновеното възпаление е неспецифична находка и не винаги е свързано васкулит. Некротизиращият васкулит настъпва вследствие на исхемия на тъканите, кръвоснабдявани от увредените съдове. Клинично васкулитите имат някои общи симптоми, с вариации според увредените кръвоносни съдове. Всяко специфично заболяване има характерни системни симптоми, но клиничните прояви от страна на периферната нервна система се припокриват. Периферната нервна система се засяга по три патерна. Първият е множествена мононевропатия, при която се засягат няколко нерва, което води до асиметричност на симптомите. Вторият е застъпваща се множествена мононевропатия, при която се засягат едни и същи нерви двустранно, но в различна степен и със засягане на различни мускулни групи. Това води до генерализирано, но асиметрично засягане. След време асиметрията може да се изглади и да се оформи засягане тип ръкавици и чорапи, както при повечето дистални симетрични полиневропатии. Двата вида множествена мононевропатия се установяват при 60–70% от пациентите, а дистална симетрична полиневропатия – при 30–40%. Най-честият симптом е парещата дизестезична болка по хода на анатомичната инервация на засегнатите нерви. Засягат се двигателните и сетивните влакна, с двигателни и сетивни нарушения. При дистално симетрично засягане сетивните и двигателни нарушения са локализирани под формата на ръкавици и чорапи.
Лечението продължава до настъпване на подобрение или стабилизиране, обикновено 4–6 месеца. След това prednisone се намалява постепенно с 5 mg всеки 2–3 седмици. Пулсовият cyclophosphamide се продължава поне 1 година. При липса на ефект от интравенозния cyclophosphamide, се преминава на перорален прием. При пациентите със Churg-Strauss синдром се налага продължителен прием на prednisone, поради наличието на астма. Нови пристъпи могат да се появят при 50% от пациентите с грануломатоза на Wegener. При тях може да се наложи доживотна имуносупресивна терапия. При рефрактерни на лечение пациенти може да се опита methotrexate (0,15–0,3 mg/kg/седмично) в комбинация с кортикостероиди, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus или chlorambucil. При пациенти с хепатит B или C конвенционалното лечение с високи дози кортикостероиди и cyclophosphamide води до персистиране и репликация на вируса, с повишаване на риска за чернодробно увреждане. Кортикостероидите се прилагат само през първите няколко седмици, за повлияване на животозастрашаващите симптоми на системния васкулит. След това те се спират. Прилагат се плазмафереза и антивирусни медикаменти, като vidarabine или α-интерферон (3 милиона единици 3 пъти седмично). 6.1. Първични системни васкулити на средните и големи кръвоносни съдове Гигантоклетъчните васкулити са две форми – темпорален и артериит на Takayasu. Само при темпоралния артериит възникват периферни невропатии. Засяга средните и големи артерии, особено аортната арка и нейните клонове, външните и вътрешни клонове на каротидните артерии и ветебралните артерии. Клинично пациентите се оплакват от главоболие, миалгии и прищракване на долната челюст. При 8-23% от пациентите има исхемична оптична невропатия с вторична загуба на зрението. Друго важно усложнение са мозъчните инсулти. При 14% от пациентите се засяга периферната нервна система под формата на множествени мононевропатии, радикулопатии, плексопатии или генерализирани сензомоторни невропатии. При палпация темпоралната артерия е чувствителна и уплътнена. Изследвания. СУЕ е увеличена при всички пациенти. Биопсията на темпоралната артерия е негативна при 30% от пациентите. При останалите пациенти се установява възпалителна инфилтрация с гигантски клетки на кръвоносните съдове. Лечението с кортикостероиди (prednisone) или cyclophosphamide е ефективно.Плазмафереза се прилага при криоглобулинемия. 6.2. Първични системни васкулити на средните и малки кръвоносни съдове Polyarteritis nodosa е най-честият некротизиращ васкулит. Заболяването е системно и засяга предимно средните и по-слабо малки артерии в множество органи. При 70% от пациентите възникват полиневропатии, най-често множествени мононевропатии. Най-често се засяга n. ischiadicus или неговите клонове – n. peroneus и n. tibialis. Краниалните невропатии и засягането на нервната система са редки (под 2% от пациентите). Заболяемостта е от 2 до 9 на милион население. Патогенезата не е известна. Предполага се T-клетъчен процес, медииран от ендотелни клетки. Вторична роля играе комплемент-медиираната съдова увреда. Клинично се проявява между 40 и 60 г. възраст с повишена температура, загуба на апетит и тегло. Проявява се с мултисистемна дисфункция със засягане на бъбреците, черния дроб, мускулите, кожата и гастроинтестиналния тракт. Миалгиите и артралгиите са чести (до 70%). Кожните промени (25-60% от пациентите) включват петехии, папули, подкожни нодули, livedo reticularis и дистални гангрени. Васкулитите на гастроинтестиналния тракт се проявяват с абдоминална болка и кървене. Бъбречната исхемия води до бъбречна недостатъчност. Орхитът е също класически симптом. Могат да се установят феномен на Reynaud и понякога смесена поликлонална криоглобулинемия. Изследвания. СУЕ е повишена над 60 mm/час. Ревматоидният фактор, С-реактивния протеин и α2 глобулините са повишени. Има левкоцитоза и нормохромна анемия. При 30% от пациентите се установява хепатит В антигенемия. При някои пациенти може да има инфекция с хепатит В или HIV. При абдоминална ангиография може да се установи васкулитна аневризма. При биопсия, инфилтратите са съставени предимно от CD8+ T-клетки и макрофаги. Полиморфонуклеарни клетки има в областта на фибриноидните некрози. Имуноцитохимично се установява депозиране на IgM, IgG и комплемент в кръвоносните съдове. За разлика от синдрома на Churg-Strauss няма формиране на грануломи и еозинофилна инфилтрация. Синдрома на Churg-Strauss (алергичен ангиит/грануломатоза) е рядко заболяване. Заболяемостта е само 30% от тази на polyarteritis nodosa, но засяга еднакво често с него периферната и централна нервна система. Клинично има дихателни нарушения, за разлика от polyarteritis nodosa. Развива се алергичен ринит, назална полипоза и синуит, последвани от астма. Астмата започва в по-късна възраст, отколкото идиопатичната. При 50% от пациентите има белодробни инфилтрати, поради астмата и хипереозинофилията. Симптомите на системния васкулит започват средно 3 години след началото на астмата. При 16-49% от пациентите се развива некротизиращ гломерулонефрит, за разлика от исхемичната нефропатия при polyarteritis nodosa. С изключение на белодробните и бъбречни прояви, останалите симптоми на polyarteritis nodosa и синдрома на Churg-Strauss са еднакви. Множествен мононеврит се намира при до 75% от пациентите. Изследвания. Установява се еозинофилия (често над 109/l), левкоцитоза, повишени СУЕ, С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, серумни IgG и IgЕ. Намират се антиневротрофилни антитела (ANCA) и първична миелопероксидаза (p-ANCA). Съчетанието на еозинофилия и астма е патогномонично за синдрома. Биопсията показва данни за некротизиращ васкулит на средните и малки артерии и вени. Възпалителните инфилтрати се състоят от CD8+ цитотоксични T-лимфоцити и CD4+ хелперни T-лимфоцити, както и по-малко еозинофили. Грануломатозата на Wegener е рядко заболяване с некротизиращи грануломатозни инфилтрации и лезии в горния и долен дихателен тракт, гломерулонефрит и антинеутрофилни антитела към цитоплазмени антигени. Засяга средните и малки кръвоносни съдове. Клинично ранните симптоми на респираторното засягане са назална секреция, кашлица, хемоптое и диспнея. Добавя се и лицева болка. При 30-50% от пациентите има някакво засягане на нервната система, но само при 15-20% има множествена мононевропатия или симетрична полиневропатия. Наличието на невропатия корелира с тежестта на бъбречното увреждане. При 10% от пациентите вследствие на назални и параназални грануломи възникват краниални невропатии (II, VI и VII КН). Изследвания. Установяват се характерни антинеутрофилни антитела срещу протеиназа-3 (c-ANCA). Няма еозинофилия, нито еозинофилни инфилтрати при биопсичното изследване. Микроскопичният полиангит засяга малките артериоли, венули и капиляри. За разлика от polyarteritis nodosa не се установяват имунни депозити в кръвоносните съдове. Заболяването е рядко, засяга само 30% от броя на пациентите с polyarteritis nodosa. Клинично започва средно на 50 г. възраст. Протича като polyarteritis nodosa, но често се засягат белите дробове. Възпалението на белодробните капиляри води до дифузно алвеоларно увреждане и интерстициална фиброза. Полиневропатия възниква при 14-36% от пациентите. При повечето пациенти се засягат бъбречните функции (хематурия, повишени урея и креатинин). При биопсия се установява фокална сегментна тромбоза и некротизиращ гломерулонефрит. Изследвания. Установяват се p-ANCA, понякога и c-ANCA антитела. Синдромът на Behcet е с неизвестна етиология. Мъжете се засягат по-често. Клинично се характеризира с повтарящи се орални и генитални улцерации, свързани с възпаление на очите. Други симптоми са артрит, тромбофлебит, кожни лезии и васкулит на средните и малки артерии. ЦНС се засяга по-често от периферната, със стволови инсулти, менингоенцефалити и психоза. Проявява се с множествена мононевропатия или сензомоторна генерализирана полиневропатия. 6.3. Вторични системни васкулити Васкулитите при заболявания на съединителната тъкан са най-чести при ревматоиден артрит, системен lupus erythematosus, синдрома на Sjogren и системна склероза. Невропатиите са чести усложнения. Невропатията е често усложнение при заболявания на съединителната тъкан, но по-рядко се предизвикват от истински васкулит. Клиничните, хистологични и неврофизиологични прояви са подобни на тези при periarteritis nodosa. Инфекциозните васкулити, които засягат периферната нервна система могат да възникнат вследствие на вируси, като herpes varicella zoster, cytomegalovirus (CMV), HIV, хепатит B и C. Множествена мононевропатия при HIV или CMV инфекция възниква при 3% от пациентите със СПИН. Хепатит B и C може да предизвика polyarteritis nodosa или васкулит на малките кръвоносни съдове, свързан с криоглобулинемия. Лаймската болест, предизвикана от спирохетата Borrelia burgdorferi, също е свързана с различни невропатии, предизвикани от васкулит. Васкулити при малигнени заболявания, свързани със засягане на периферната нервна система се предизвикват от белодробен дребноклетъчен карцином и лимфома, по-рядко от карцином на бъбреците, жлъчните канали, простатата и стомаха. Васкулитните невропатии са редки. Патогенезата в повечето случаи е свързана не с некротизиращ васкулит, а на трансмурално и периваскуларно възпаление на малките кръвоносни съдове, без некроза. Усложненията при белодробния дребноклетъчен карцином могат да се дължат на anti-Hu антитела. Клинично увреждането на периферната нервна система може да протече със симетрични или несиметрични сетивни нарушения, дизестезия и двигателна слабост. Лимфомите могат да се усложнят с неваскулитни паранеопластични невропатии или лимфоматозната инфилтрация на периферните нерви да предизвика множествени мононевропатии или генерализирани невропатии. Хиперсензитивните васкулити предизвикани от медикаменти са самоограничаващи се. Патогенезата е свързана с комплемент медиирана левкоцитокластична реакция. Клинично протичат предимно с кожни прояви. По-често се засяга ЦНС при прием на амфетамини, кокаин и опиоиди. ПНС се засяга рядко. Лечението е с кортикостероиди. Васкулити при есенциална смесена криоглобулинемия. Този тип криоглобулинемия се установява при липса на друго системно заболяване освен вирусен хепатит. Повечето случаи са свързани с хепатит С антигенемия. Заболяемостта от полиневропатии при различни типове криоглобулинемии е от 25 до 90%. Патогенезата е свързана с исхемия поради хипервискозитет или васкулит свързан с депозиране на имунни комплекси в малките епиневрални кръвоносни съдове. Клинично протича като болезнена дистална симетрична полиневропатия и по-рядко като множествена мононевропатия. Изследвания. Неврографията показва липсващи или със снижена амплитуда СНАП и СМАП, предимно в долните крайници. Иглената ЕМГ показва остри положителни вълни,фибрилации и редуциран брой акционни потенциали на моторните единици, предимно в дисталните мускулни групи. жүктеу/скачать 414.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|