Одонтогенной опухоли и эпителиальные кисты челюстей

2) кальцифицирушаяся эпителиальная одонтогенная опухоль

2) оссифицирующая фиброма.

3) цементообразующая фиброма.

4) миксома.

5) хондрома.

6) хондробластома.

7) остеобластокластома.

8) остеома.

9) остеоид-остеома.

10) ангиома.

11) цементома.

12) неврилеммома

13) меланоамелобластома.

б) Злокачественные;

1) фибросаркома.

2) миксосаркома

3) хондросаркома

4) остеоген саркома

5) ангиосаркома

6) ретикулосаркома.

7) мезенхимома.
3. Опухоли смешанного тканевого генеза.

а) Доброкачественные;

1) амелобластическая фиброма мягкая.

2) амелоблобластическая фиброодонтома.

3) одонтоамелобластома.

1) одонтогенные саркомы.

1. 
   Эпителиальные:
   

1) фиброзная остеодисплазия

В литературы встречаются разные названия амелобластомы: адаматинома, многокамерная кистома, центральная парадентальная киста, адамантинум. В отечественной литературе наиболее распространен термин «адамантинома». Он оказался наиболее приемлемым, хотя и не отражает морфологической сущности опухоли. В настоящее время ВОЗ признан термин «амелобластома» (Б. Кабаков и др. 1978).

Рентгенографические данные весьма вариабельны. А л. Козырева (1959) описала девять вариантов костных изменений, которые возможно выявить на рентгенограмме (рис. 101).

1. Ряд округлых полостей.

2. Одна костная полость, окруженная множеством более мелких полостей.

3. Ряд округлых полостей, в 1-2 из которых заключен зубной фолликул или сформированный зуб.

4. Многоугольные полости.

5. Крупнопетлистая структура кости за счет множества мелких кист. 6. Несколько единичных крупных кистозных полостей.

7. Одна большая кистозная полость с неровными краями

8. Одна большая полость, в которую обращены корни зубов (напоминает радикулярную кисту).

9. Одна большая киста, В которую обращена коронковая часть непрорезавшегося зуба. Этот вариант напоминает фолликулярную кисту. Важнейшей рентгенологической чертой aдaмантином является различная степень прозрачности тени полостей (рис 102). Полости могут обладать малой, средней и высокой степенью прозрачности. Центральные отделы кистозных полостей прозрачнее, чем краевые. В oднокaмерных адамантиномах удается видеть полоску полутени вдоль костных границ опухоли. Heравномерность прозрачности тени особенно четко выражена в поликистозных адамантиномах.

Монография А.Козыревой «Клиника и лечение адамантином, одонтом, цементом» (1959), в которой описано 40 случаев амелобластомы челюстей,- первое руководство в отечественной литературы, освещающее клиническую картину и тактику хирургического вмешательства при данном виде опухолей челюстей. По ее данным, к концу 1943 году в мировой литературе было описано около 450 наблюдений амелобластомы. А Евдокимов, Г. Васильев (1959) сообщили о 72 больных амелобластомы; И. Ермолева (1964) – о 108. В 1974 году нами (Н.Мазалова) освещены результаты наблюдения 61 больного амелоблатомой, клинико-рентгенологическая характеристика, структурные, ультраструктурные, некоторые гистохимические особенности и лечение этой опухоли.

За последние годы зарубежной литературы также опубликован ряд работ, посвященных амелобластома (Goel, 1978; Shtlyer, 1978; Adekeye 1980, Nelson 1980; fitgerald, 1982.)/

Приведенные данные литературы свидетельствуют о большом интересе ученых к этой доброкачественной опухоли, требующей радикального лечения, способной рецидировать, озлокачесталяться, метастазировать. Она имеет большую вариабельность гистологического строения, клинико-рентгенологическую картину, что чрезвычайно затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику их.

По мнению А. Козыревой (1959) и др. авторов, расшатывание зубов при амелобластоме обусловлено присоединившимися воспалительным процессом, хроническим остеомиелитом. Нам не удалось наблюдать хронический остеомиелит у больных амелобластомой, имеющих подвижные зубы, хотя воспалительные процессы встречались часто. Деформация же зубного ряда в связи с подвижностью зубов у значительного числа больных не сопровождалась воспалительным процессом. Зубы, расположенные в опухоли, как правило, бывают интактными, но верхушки их корней нередко подвергаются резорбции.

Клинической практики мы пользуемся классификацией И. Ермолаева. Выделяем еще редко встречающуюся солидную форму амелобластомы.

Редко встречающаяся солидная форма амелобластомы рентгенологически характеризуется очаговым вздутием челюсти, имеющим округлые очертания, довольно четко ограниченным от здоровой кости. В участке вздутия костная структура имеет мраморный рисунок. Наружный и внутренний края вздутия замыкаются ровной и четкой компактной пластинкой. Рентгенологическая картина солидной формы амелобластомы аналогична таковой ячеистой формы остеобластокластомы, очаговой формы фиброзной дисплазии, что и обусловливает диагностические ошибки.

Опухоль эпителиального происхождения, наблюдается чаще у больных в возрасте от 21 до 40 лет, поражает главным образом женщин, располагается преимущественно в нижней челюсти, чаще в области моляров, углов и ветви.

В литературе имеется единое мнение в преимущественном поражении амелобластомой нижней челюсти. Согласно существующим представлением, под действием постоянное нагрузки не эту челюсть патологический процесс активизируется. По данным А.Т. Бусыгина (1962) на протяжении зубного ряда она испытывает неодинаковое давление. Наибольшее давление приходится на жевательные зубы и на премоляры, меньшая на резцы. Много неясного в их этиологии и патогенезе; наиболее принятым является точка зрения о роли травмы (при затрудненном прорезывании зубов) и воспалении в генезе амелобластомы.

Макрокопически различают два типа амелобластом - кистозную и солидную. Солидная представляет собой серо-белую массу, скопления которой располагаются в толще костной ткани, имеют веретенообразную или цилиндрическую форму, четко отграничены от непораженной кости и по достижения больших размеров вызывают экспансию кортикальных пластинок и даже перфорацию одной из них, проникая в окружающим мягкие ткани. Кистозный тип имеет вид полостей, выстланных эпителием и соединительной тканью с мультицентрическим характером роста.

Между полостями сохраняются прослойки неизменной кости.

Основная масса опухоли располагается обычно за пределами рентгенологически вся имеющихся полостей, в просвете которых содержатся жидкая или полужидкая субстанция. Это деление в известной мере условно, так как в центральных отделах солидных опухолей также определяются кистозные полости, возникновение которых, возможно, является стадией существования солидных образований.

Гистологические исследования, проведенные в последние 25 лет, свидетельствуют, что под названим «амелобластома» объединяются некоторые новообразования, имеющие различное гистологическое строение в соответсвии со стадией дифференциации исходной ткани и различающиеся своими проявлениями (Ермолаев И.И. 1965; Jucas R, 1962; Van den Buchsch F, 1968 м др.) основными гистологическими формами являются собственно амелобластома, плексеорорноная амелобластома адедекоамелобластома, одонтопластическая и мениан амелобластома.

Амелобластома чаще встречаются у лиц старше 35-40 лет. В молодом возрасте, по нашим данным, обнаруживается только около 15 % образованний токого типа. Обычно это аденоакменобластомы, располагающиеся на верхней челюсти.

Как правило, амелобластомы локализуются в нижнечелюстной кости либо, занимая задние отделы тела, либо распространялась на всю ветвь. Около 20% образованней обнаруживаются на верхней челюсти, где они занимают преимущественно ее переднее отделы, причем почти в половине случаев распространяются на верхнечелюстной синус.

В ранних стадиях клинические проявления опухолей отсутствуют, а вследствие довольно медленного роста возникают обычно при достижении большого размера, когда они вызывают деформацию соответствующей области, смещение зубов, приводит к увеличению мягких тканей десны или изъязвлениям слизистой оболочки. Небольшая часть опухоли обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании, произведенным по другому поводу.

До настоящего времени нет единого мнения и относительно гистогенеза этой опухоли. Считают, что источником развития амелобластомы могут быть зубной зачаток, эпителий слизистой полости рта и одонтогениых кист, клетки отростков Маляссе (1978; 1982;, 1982 и т.д).

В соответствии с современной гистологической классификацией по микроскопическому строению амелобластомы выделяют: фолликулярный, полиморфный, ангиоматозный, зернисто-кистозный, базально-кистозный тип опухоли.

Амелобластома имеет строение, сходное с тканью, из которого разливается эмаль зачатка зуба.

Амелобластома чаще встречается в виде кистозной формы (поликистома) и не имеет выраженной капсулы.

Другая форма амелобластомы — солидная, встречается в 5 раз реже.

Менее 5% амелобластома имеют злокачественный рост и метастазируют в лимфатические узлы. В стадиях активного роста амелобластом всех типов имеют по периферии активно инфильтрирующий слой эпителия. В процесса дальнейшего развития большая часть новообразований постепенно четко ограничивает от окружающей здоровой кости и даже приобретает капсулу (Шаргородский А.Г., Руцкий Н., 1999).

Доброкачественное течение амелобластомы встречается не всегда, иногда проявляются признаки злокачественных опухолей, Амелобластома обладает исключительно большой наклонностью к рецидивированию. По данным Н.Н. Мазаловой за 30 лет наблюдения - 84 больных амбулаторно на них 44 мужчин, 40 женщин.

Клинические течение амелобластомы нижней челюсти проявляется постепенным утолщением той области кости, где она возникла, и деформацией лица. Утолщение появляется сначала на небольшом участке и чаще локализуется в области угла. Со временем деформация увеличивается и могут развиться нарушения в движениях сустава, глотании, появляются боли. При больших амелобластомах могут быть патологические переломы нижней челюсти. Клинически превращение амелобластомы в рак характеризуются ускорением роста опухоли и явлениями прорастаний новообразования в мягкие ткани.

Распознавание амелобластомы сопряжено с большими трудностями. В клинической практике введены новые рентгенологические исследования, кроме томографии, компьютерная томография и введение в полость контрастных веществ (Bell W.H.), и магнито-резонансная томография.

Рентгенологически амелобластомы проявляются как одно - или многокамерные полости. Картина многокамерности иногда бывает ложной, когда вдаваясь в кортикальные пластинки на разную глубину, опухоль имитирует поликистозное образование с перегородками между полости, типичнее солидные амелобластомы обычно рентгенологически имеют вид однокамерного просветления различных размеров. Они истончают, но даже при больших размерах не вызывают резкого выбухания или прерыва кортикальных контуров полости кистозная форма чаще имеет мулътицентрический характер роста и между отдельными полостями сохраняются прослойки костной ткани При этом даже в больших полостях основная масса опухоли находится за пределами кистозных просветлений, и по мере роста новообразования полости сливаются. В 12-15% случаев в полости кистозной амелобластомы может быть обнаружен ретинированный зуб или не полностью сформированный зубной зачаток.

Кистозная форма амелобластом, составляющая основную массу этих новообразований, обычно имеет типичную механизацию в области нижней челюсти и распространяется как на ветвь, так и на задние отделы тела челюсти. Она отличается большими размерами зоны поражения и более выраженной экспансией кортикальных пластинок, как с язычной, так и со щечной стороны.

На рентгенограммах обычно видна одно или многокистозная отграниченная ткань с изгибами, вздутием и истончением кости. Бухтообразные изгибы могут быть крупными или мелкими, а иногда сохраняются костные перекладины. Реакция надкостницы отсутствует. В.А. Зорин, 1964 рентгенологически выделяет 4 формы амелобластом:

2. Многокамерная.

3. Ячеистая.

4. Зубосодержащая.

Отмечено, что истинные поликистозные опухоли могут иметь строение меланосемелобластом, возникают и на нижней, и на верхней челюсти.

Размеры таких образований различны.

Дифференциальною - диагностические трудности обычно возникают при двух рентгенологических типах амелобластом: при очень больших однокамерных полостях, которые необходимо отличать от кист различной природы, и при мелкоячеистых формах амелобластом, напоминающих остеобластокластому. В этих случаях необходимо гистологическое исследование. Полости «среднего» размера, типичного расположения, с неоднородной прозрачностью тени обычно идентифицируются правильно. Следует также учитывать, что рентгенологические данные не абсолютно достоверны при определении границы новообразования, так как эпителиальные тяжи опухоли могут быть обнаружены в пределах рентгенологически неизменной кости.

При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на то, что прозрачность тени полостей, образованных амелобластомами, выше, чем при гигантоклеточных опухолях, но реже, чем при кистах.

Тень даже очень больших полостей часто неоднородна, и в краевых ее отделах имеются полутени мягкотканых образований.

Следует дифференцировать с кистами и остеобластокластомой. В литература имеются различные сведения об о злокачествовании амелобластом и составляет 1-4%, По данным Н.Н. Мазаловой у 7 больных из 84 были случаи озлокачествования. Метастазирование амелобластом в различные органы сообщали А.В. Назаренко (1966) и другие иностранные авторы. Летальность от метастазов амелобластом составляет 10%.
Лечение. Для лечения больных амелобластомой было предложено много различных методов, но в настоящее время общепризнанным является радикальный – резекция пораженного патологическим процессом участка челюсти. Основание для этого – особенности характера роста опухоли. Сторонники радикального метода лечения амелобластомы рекомендуют после резекции производить и костную пластику (Б.Кабаков, 1963; В. Дунаевский 1967; Kudo, 1978).

Для восстановления дефекта нижней челюсти, образовавшегося после ее резекции по поводу амелобластомы, предложены различные способы. Так, Habn, Cordill (1969) для этого впервые использовали хром-кобальную сетку, которую применяли в течение 7 лет с благоприятным исходом. Roberts, Williams (1986) и соавт. отдают предпочтение пластмассам, наиболее перспективным из которых считают самополимеризующиеся кремний, органические пластмассы.

Для возмещения обширных дефектов нижней челюсти М. м. Соловьев и соавт. (1980) рекомендуют применять комбинированные трансплантаты – аллогенный нижнечелюстной трансплантат и аутогенную кость в измельченном виде, обеспечивающую высокую остеогенетическую активность комбинированного трансплантата.

Н. А. Плотникова и соавт. (1980) разработали три варианта вторичной комбинированной костной аутопластики при больших дефектах нижней челюсти. Первые – каркас состоит из компактной костной консервированной аллогенной челюсти в сочетании с губчатой аутокостью. Второй - производят удаление внутренней компактной пластинки на протяжении тела и альвеолярного отростка челюсти и замещают гребнем подвздошной кости или расщепленным ребром больного. Третий – на внутреннюю и наружную поверхность пересаженной аллогенной нижней челюсти укладывают расщепленные отрезки реберного трансплантата, концы которого фиксируют к костному ложу реципиента проволочным швом.

Следует подчеркнуть необходимость соблюдения радикализма при лечении адамантином. Только радикальным удалением опухоли можно предупредить возникновение рецидива. После выскабливания опухоли, даже дополняемого лучевой терапией, нередко возникают рецидивы. Поэтому лишь при небольших очагах поражения адантиномой можно оперировать ее, не нaрушая непрерывности нижней челюсти, например, применив экономную резекцию по п. В. Наумову (1965), которая состоит в следующем:

1) разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, 06еспечиваюшие широкий обзор операционного поля;

2) удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза (рис. 103),

3) обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения oпухoли;

4) заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей ножке;

5) послойное наложение швов на края операционной раны. Как yтвeрждает автор, заполнение изъяна челюсти жевательной мышцей не приводит к стойкой контрактуре. Наряду с мexaнoтeрапией рекомендуется раннее (через 3-4 месяца после операции) зубное протезирование, способствующее регенерации кости.

В большой одонтоме даже только при макроскопическом исследовании насчитывали до 200 и более зубов, имеющих обычную или более или менее зубоподобную конфигурацию в виде достаточно крупных, а также мелких величиной с рисовое зерно и едва заметных зубов.

Описанная картина одонтом дает основание полагать, что в образовании опухоли принимает участие несколько зачатков зубов, оказывающихся в как бы свернутой в клубок зубообразовательной пластинки. В результате взаимного сдавливания (спрессирования) одних зачатков другими и создается картина хаоса перемешенных зубных тканей, деформированных и отчасти нормально развитых зубов.

Заключенная в челюсти одонтома окружена тонкой, паутинообразной оболочкой серевато-грязного цвета, легко распадающейся. Некоторые авторы считают, что эта капсула имеет зародышевые ростковые свойства. Возможно, что в эмбриональном периоде роста опухоли она и играет эту роль, но в зрелой одонтоме оболочка этими свойствами не обладает.

1. 
   простые
   
2. 
   сложные.
   

Простые одонтомы делят на полные и неполные.

Простая одонтома может оказаться спаянной с соседним зубом или смещает его, обусловливая ретенцию соответствующих зубов. При сращении одонтомы с соседним зубом создаются известные трудности в случаях необходимости его удаления.

К простым одонтомам относят и так называемые пародонтомы. Обычно это бугристые твердые образования, плотно спаянные с шейкой или корнем зуба, размером с небольшую горошину. Некоторые из них будучи связаны с эмалевым покровом зуба, получили название адамантом, или эмалевых капель.

Сложные одонтомы имеют в своем составе элементы нескольких зубов, а также и сформированные зубы.

Одонтому небольшого размера находят внутри альвеолярного отростка. Опухоль более крупного размера располагается в центральных участках тела челюсти и занимает не только тело, но и ветвь нижней челюсти, а на верхней - всю челюстную пазуху, что ведет к деформации челюсти и асимметрии лица.

Мягкая одонтома представляет собой как бы промежуточную опухоль между адамантиномой и одонтомой.

Мягкая одонтома, по-видимому, обнаруживается до наступления периода обызвествления зубных тканей, когда клеточные элементы не достигают еще высокой степени дифференциации и сохраняют способность к пролиферации. Мягкую одонтому рассматривают как смешанную одонтогенную опухоль. Эпителиальная основа опухоли по строению сходна с эмалевым органом, а мезенхимоподобная ткань сходна с зубным сосочком зубного зачатка. Наряду с этим в опухоли имеются дифференцированные ткани зуба: эмаль, дентин, цемент (И.И. Ермолаев). Особенности строения мягких одонтом объясняют случаи малигнизации их с исходом в саркоматозную опухоль.

Некоторые авторы выделяют кистевидную одонтому. Эта разновидность одонтомы выявляется на рентгеновском снимке в виде кистозной полости, содержащей плотные включения элементов зубных тканей или даже формирующегося зуба.
Клиника. Твердые одонтомы, не выходящие за пределы границ челюсти, обычно обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании челюсти по каким-либо другому поводу или неожиданно во время удаления зуба, когда одонтома оказывается спаянной с ним. Рост одонтомы протекает безболезненно.

Одонтомы имеют свои особенности, не свойственные другим опухолям. Выражается это тем, что они, за исключением мягкой одонтомы. Обладают пределом роста, достигнув которого становятся стабильными. Такие одонтомы, находясь в челюсти, ничем не проявляют себя. Носителями их обычно являются люди с законченным прорезыванием постоянных зубов. Другой особенностью одонтом служит тесная связь их роста с периодами формирования и нормальным прорезыванием зубов. Это подтверждается тем, что наиболее усиленный рост одонтом отмечается в период прорезывания постоянных зубов, когда главным образом и приходится иметь дело с одонтомами, выходящими за пределы не только альвеолярного отростка, но и челюсти в целом. Следующая фаза интенсивного роста, по-видимому, связана со временем формирования зубов мудрости.

Эта особенность указывает на то, что элементы зубов и целые зубы, из которых состоит одонтома, возникают и развиваются синхронно с нормальным одонтогенезом. Одонтому., так же как и адамантиному можно отнести к тератоидам.

Одонтома, увеличиваясь в объеме, истончает костную стенку челюсти и может оказаться расположенной непосредственно под слизисто-надкостничным покровом в виде плотной, с неровной поверхностью опухоли. В случае дальнейшего роста опухоль, как бы прорезываясь, перфорирует надкостницу и слизистую оболочку и создает впечатление язвы с твердым дном. Вместо изъязвления чаще обнаруживают свищи, при зондировании которых ощущается твердое тело, что может давать повод к ошибочному диагнозу хронического остеомиелита. Инфицирование прилежащих к опухоли мягких тканей вызывает вспышки воспаления в виде периостита, что еще больше затемняет истинную картину болезни.

При рентгенологическом исследовании опухоль проецируется в виде более плотного тела, чем сама кость челюсти, одинаковой плотности с зубами. Границы опухоли хорошо видны, при этом привлекают внимание неровные, шиловидные очертания ее.

Небольшие одонтомы напоминают ягоду малины или шелковицы (тутовая ягода). Опухоль располагается обычно рядом с нормально сформированными зубами, иногда под ней оказывается сдвинутый, ретенированный зуб.

Неровные края опухоли зависят от беспорядочного расположения в ней частей зубов: в одних случаях это части коронок, в других - корни или просто выступающий конгломерат зубных тканей.

В отдельных клиниках, в том числе и в нашей, наблюдали одонтомы, которые занимали значительную часть тела нижней челюсти и ее ветвь. От челюсти в этих участках оставались лишь тонкие пластинки кости, в местами кость совсем рассасывалась. Разъединенные части тела челюсти удерживались опухолью как распоркой. Мы наблюдали так же почти полное разрушение тела и верхней челюсти.

Мягкие одонтомы в отличие от твердых диагностируются не так легко. Их приходится дифференцировать с адамантиномой, остеобластокластомой и другими опухолями челюстей. Они могут давать рецидивы и, как уже отмечали, подвергаться малигнизации.
Лечение одонтом хирургическое. Небольшие одонтомы, случайно обнаруженные и ничем себя не проявляющие, в оперативных вмешательствах не нуждаются, в других случаях их удаляют по типу операции при ретенции зубов.

Одонтомы, достигшие больших размеров с разрушением и нарушением непрерывности челюстной кости, оперируют с частичной резекцией челюсти, с последующей костной пластинкой, если это касается нижней челюсти. На верхней челюсти дефект восполняют обтюрирующим протезом.

Мягкие одонтомы требуют более радикальных оперативных вмешательств, включительно до частичной или более расширенной резекции челюсти (Gustau О Kruger, 1984).
ЦЕМЕНТОМА (cementoma).
Цементома можно рассматривать как разновидность одонтом, но с некоторыми морфологическими и клиническими особенностями., что позволяет выделить ее в отдельную опухоль. Встречаются они не часто. Наша клиника располагает 27 наблюдениями больных с цементомами.

Патологическая анатомия. В одних случаях опухоль состоит из ткани, подобной цементу корней зубов: такая цементома представляет собой простую одонтому. Сюда можно отнести разрастание цементной ткани на корнях зубов в виде цементэкзостоза или гиперцементоза. Другие разновидности цементом известны в виде полутвердой или мягкой опухоли, состоящей из скопления бесклеточного цемента и цементоподобных истонченных костных балочек с прослойками соединительнотканной стромы. Отдельные участки оказываются более плотными, чем сама опухоль в целом.

Клиника. Развитие опухоли протекает обычно безболезненно, но в отдельных случаях пальпация ее оказывается чувствительной, а иногда и резко болезненной. Это относится к цементомам, проросшим через кортикальный слой челюсти, когда, по-видимому, плотные шиповидные участки ее оказывают давление на надкостницу. Обычно опухоль локализована в одной из челюстей. Мы оперировали больного, у которого цементома занимала большую часть тела левой половины нижней челюсти и подбородок. Отдельные очаги располагаются у клыков верхней челюсти.

Во время операции в клинике на месте опухолевидных образований были обнаружены размягченные участки кости консистенции плавленного сыра, которые легко поддавались выскабливанию острой хирургической ложкой. Окружающая костная ткань несколько склерозирована. В одном из участков, где была недостаточно выскоблена опухоль, наблюдали повторные разрастание опухоли, что указывает на бластоматозный характер цементомы. После повторного хирургического вмешательства рецидива не отмечалось.

При росте опухоли в сторону ротовой полости наблюдается повреждение слизистой оболочки с изъязвлением и инфицированием ее, что затушевывает клиническую картину.

На рентгенограмме определяется негомогенная (аморфная) картина разрежения костной ткани с выраженными границами. Отдельные очаги кажутся более просветленными, на фоне которых видны бесструктурные тени, а иногда частично или полностью сформированные один - два зуба.

Возможно бессимптомное течение кисты. На верхней и нижней челюстях киста может развиваться, проявляясь симптомами доброкачественной опухоли — ведущим признаком является медленное и безболезненное увеличение кисты в объеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой, сосудистый рисунок последней может быть, несколько подчеркнут. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и при пальпации ощущается ее податливость - определяешься симптом пергаментного хруста (симптом Рунга -Дюпюитрена) или симптом резиновой или пластмассовой игрушки (Ю.И. Вернадский, 1966).

Радикулярные кисты челюстей вызывают атрофию не только гyбчатогo и коркового вещества челюстей; их развитие нередко приводит к сдавливанию и атрофии cocyдиcтo-нepвныx пучков, подходящих к отверстиям верхушек зубов. В результате этого нарушается кровоснабжение пульпы зуба, что приводит к атрофии ее и нeкрозу. Если растут две кисты, исходящие от двух рядом стоящих зубов, вначале можно видеть каждую кисту в отдельности. Со временем они сливаются в одну кисту и на peнтгеногpaммe дают как бы картину кистозной адамантиномы. Чаще всего (94-96% всех кистообразований в челюстях) наблюдаются радикулярные кисты.

Патогенез — современная патология связывает механизм образования околокорневой кисты с эпителиальными клеточными включениями в апикальных очагах - под влиянием хронического и механического раздражения продуктами воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и размножаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это приводит к увеличению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань, в результате чего происходит вначале атрофия губчатого, а затем кортикального вещества челюсти. Процесс резорбции кости, связанный с увеличивающимся внутриполостным давлением постепенно накапливающейся жидкости, происходит быстрее в рыхлой губчатой ткани и в тонкой наружной (вестибулярной) кортикальной пластинке.

Кисты, развивающиеся из кистогранулем верхних резцов, продвигаются в вестибулярном направлении, если корни длинные, то киста отодвигает вверх нижнюю стенку грушевидного отверстия, обуславливая образование валика на дне полости носа (валик Гербера).

Если верхнечелюстная кость хорошо пневматизирована, то кистозное образование постепенно врастает в верхнечелюстную пазуху, оттесняя ее вверх и внутрь (по данным М. Ф. Рождественской, 1967 таких кист 45,8% из всех верхнечелюстных).

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки; при этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне верхнечелюстной пазухи.

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследования содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Развитие кист нередко приводит к сдавлению и атрофии сосудисто-нервных пучков, подходящих к отверстиям верхушек зубов, что ведет к атрофии пульпы и ее некрозу.

Симптомами развившейся кисты являются: незаметная деформация кости, позже симптом пергаментного хруста, еще позже симптом флюктуации, наличие специфического пунктуата - янтарный цвет, блестки холестерина, дивергенция зубов.

В случае нагноения присоединяется покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей и жалобы на боль.
Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня, которого образовалась киста. Активизация внутриканальной инфекции происходит в результате ослабления иммунобиологических свойств организма под влиянием какого-либо общего заболевания, травмы, переохлаждения.
Фолликулярная (зубосодержащая) киста. Под термином «фолликулярная киста» объединяют два группы кист: первая группа характеризуется наличием длительного хронического воспаления вокруг корней прорезавшихся зубов молочных или постоянных, которое служит причиной длительного химического раздражения подлежащего или расположенного к ткани зуба, вокруг которого и развивается киста.

Вторая группа - собственно фолликулярные кисты, являющиеся результатом порока развития зубообразовательного эпителия - кистевидного перерождения тканей фолликулы. Клиника фолликулярных кист мало, чем отличается от радикулярных кист. Диагноз основывается на следующих прогнозах: медленное безболезненное увеличение в области тела челюсти, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зубов, отсутствие связи с гангренозными зубами, характерная рентгенологическая картина - резко очерченный округлый дефект костного вещества с погружением коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости.

Патогенез происхождение их связано с хроническим воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.

Лечение хирургическое: можно с одинаковым успехом применить цистотомию или цистэктомию.

Лечение обычно не требуется. При сильном беспокойстве ребенка может быть вскрыта.

1. Цитотомия.

2, Цистэктомия.
Лечение радикулярных кист. Лечение радикулярных кист хирургическое. Лишь при небольших кистах, диаметр которых не превышает l-1,5см, можно пытаться лечить консервативно. Радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. В 1892 и 1910 п. Partch предложил два метода операций. цистотомию (так на.зываемая «операция Partch 1») и цистэктомию («операция Раrtсh 2»). Цистотомuя, или пластическая цистотомия, хотя н известна под названием «Partch», oднaко предложена значительно раньше Dupuytren. Заслyrа Partch состоит лишь в разработке этого метода и детальном описании eгo. Поэтому правильнее операцию называть пластической цистотомией Дюпюнтрена-Партча. Применяется она теперь с каждым годом все реже. Сущность ее состоит в том, что из полости кисты создается дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показанием к проведению цистотомии на нижней челюсти раньше считалось наличие кисты больших размеров, удаление (вылущивание) которой грозит некоторыми ocложнениями, например ранением нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка или переломом нижней челюсти. В настоящее время эти «противопоказания» игнорируется, так как при достаточном опыте хирурга почве все описанные осложнения маловероятны. Однако и тeперь у больного пожилого или старческого возраста следует воздерживаться от вылущивания оболочки кисты, так как нельзя рассчитывать на быстрое восстановление кости в зоне в силу возрастного снижения регенераторных способностей организма.

Общеприняты 2 вида хирургического лечения радикулярных кист: цистотомия – образование широкого соустья полости кисты с преддверием рта за счет удаления наружной стенки кисты (метод Парч 1) и полное удаление кистозной оболочки – цистэктомия (метод Парч 2). Каждый из методов хирургического лечения челюстных кист имеет свои преимущества и недостатки, определенные показания и противопоказания.

Сущность цитотомии заключается в том, что из полости кисты создается дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показана цитотомия при кистах на нижней челюсти у ослабленных больных, и лиц с тяжелыми заболеваниями сердечно- сосудистой системы, когда нежелательны длительные операции. Цитотомия показана при фолликулярных кистах, когда есть надежда на прорезывание зуба у детей, когда вылущивание кисты может повредить зачатки зубов.

Преимущество этой операции в ее простоте, незначительной травматичности, безопасности, возможность рецедива почти исключительна.

Цистэктомия заключается в полном удалении (вылущивание, выскабливание) оболочки кисты с последующим зашиванием раны наглухо. Преимущества цистэктомии состоят в следующем:

отсутствие необходимости в длительном после операционном уходе за искусственно созданной бухтой полости рта; возможность преднамеренного ускорения репаративных процессов в челюсти при помощи заполнения полости тем или иным стимулятором остеогенеза (аллокость, ксенокость, типа биологический тампон).

Недостатками цистэктомии могут быть:

возможность обнажения нижнего луночкового нерва; возможность вскрытия здоровой верхнечелюстной или носовой полости, что должно завершится созданием цистогайморо-назоастомоза; необходимость наружного доступа при кистах, расположенных в области тела челюсти; необходимость депульпации и пломбирования ряда интактных зубов, которые в результате вылущивания кисты могут оказаться лишенными питания в результате разрыва сосудистых пучков и сплетений.

применяются при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Показанием к ороназальной цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты, либо включение 1-2 зубов в ее зону. Ороназальную цистотомию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты, и у больных с сопутствующими заболеваниями.

Операцию производят под местным обезболиванием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см. ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении «причинного» зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба. Как и при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, предварительно запломбированных.

При ороназальой цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результата ороназальной цистотомии нижний в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется.

Ороназальная цистэктомия, как и обычная цистэктомия, является операцией радикальной и более травматичной по сравнению с ороназальной цистотомией.

Пластическая цистэктомия – операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостничного лоскута тампонируют йодоформный марлей. Применяют ее редко, в основном в случае нагноившейся зубосодержащей кисты или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны.

Двухэтапная операция является сберегающей, нетравматичной, ее проведение возможно в амбулаторных условиях. Она позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность поражения, и приводит к полному излечения больного.

относится к фиссуралъным кистам. Обнаруживается между боковым резцом и клыком верхней челюсти. Иногда смещается несколько литерально. Из клинических симптомов можно отметить выбухание полости рта в вестибулярную или в небную сторону, реже смешение крыла носа. Рентгенографически определяется как четко очерченная полость между латеральным резцом и клыком. Может отмечаться дивергенция корней зубов.

Лечение — цистэктомия. Выполняется с вестибулярной стороны. Неодонтогенные кисты резцового канала образуются из эпителиальных остатков носо-небного (резцового) канала. Относятся безболезненно. Обнаруживается чаще случайно при осмотре или рентгенографии. Выбухание в полости рта определяется по средней линии на небной поверхности. При кистах больших размеров выбухание определяется и вестибулярно.

Рентгенографические имеет характерный рисунок в виде овального, уплощенного или грушевидного (сердцевидного) очага разрушения между и позади центральных резцов.

Лечение — цистэктомия. При небольших кистах выполняется со стороны неба выбухание кисты в вестибулярную сторону - со стороны преддверия полости рта.

Носо-губная (носа-альвеолярная киста) - внекостная киста рассматривается как врожденная муцинозная или слизистая киста основания носа. Локализуется на альвеолярном отростке, вблизи от основания крыла носа. Киста эластической консистенции. Рентгенографически выявляется только при контрастировании полости.
Лечение - экстирпация. Доступ из преддверия полости рта.

Десневая киста наблюдается, как правило, у детей первого года жизни. Возникают из эпителиальных клеточных остатков, локализуется обычно на альвеолярном отростке. Клинически определяется как округлое, мягкотканое сероватое образование, возвышающиеся над слизистой оболочкой. Размером с просяное зерно, горошину. По видимому, они представляют собой этап развития "желез" Серра (эпителиальные перлы).

Лечение - хирургическое, удаление кисты.

1. Бернадский Ю. И «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стомотологии» Киев. «Витебск», 1999

2. Колесов А.А. «Стоматология детского возраста».-Москва, 1975

3. Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи».- Москва, 1985

4. Мазалова Н.Н, Абдуллаходжаев М.С. «Амелобластома челюстей»

5. Хирургическая стоматология под редакцией Т.Г. Робустовой.-Москва, 2003 г.

6. Руководство по стоматологии детского возраста под редакцией А.И. Евдокимова и Т.Ф. Виноградовой.-Москва, 1976.

7. Патолого-анатомическая диагностика опухолей челюстей под редакцией НА. Краевского.-Москва, 1982.