Опухоли слюнных желез

1. 
   Классификация опухолей слюнных желез.
   
2. 
   Доброкачественные опухоли слюнных желез. Клиника, диагностика, лечения.
   
3. 
   Злокачественные опухоли слюнных желез. Клиника, диагностика, лечения.
   

Как показывает опыт различных челюстно-лицевых клиник, а также наш личный, одной из наиболее частых форм новообразований, с ко­торыми приходится сталкиваться практическому врачу, являются опухоли слюнных желез. Вме­сте с тем клиническая дифференциация добро­качественных и злокачественных опухолей слюнных желез зачастую представляет большие трудности даже для опытных онкологов, челю-стно-лицевых хирургов и хирургов-стомато­логов. Например, по данным ВОНЦ АМН быв­шего СССР (А. И. Пачес, 1983), ошибки в ди­агнозах направивших учреждений отмечены в 60%, а ошибочный диагноз в стационаре соста­вил около 10%. Примерно такие же данные со­общают и другие авторы. Это объясняется двумя обстоятельствами: 1) общепринятые гистологи­ческие критерии злокачественности и доброка­чественности (то есть незрелости и зрелости) опухоли при оценке новообразований слюнных желез «имеют весьма относительную ценность» (В. В. Паникаровский, 1964). Это обстоятельст­во приводит к тому, что, во-первых, имеется выраженная тенденция включать разнообразные (рормы новообразований слюнных желез в группу так называемых смешанных опухолей или эпителием. При этом практически объеди­няются в одну группу доброкачественных эпи-телиом такие опухоли, которые имеют совер­шенно различное строение и далеко не одина­ковый прогноз; 2) ориентация на обычные гис­тологические критерии привела к тому, что до последнего времени не было хорошо разрабо­танной кли ни ко-морфологической классифика­ции, то есть такой, которая помогла бы ориен­тироваться врачу в этом трудном разделе онко­логии.

Около 60% всех опухолей, локализующихся в слюнных железах, относятся к доброкачествен­ным; удельный вес злокачественных опухолей, наблюдавшихся в разных клиниках, колеблется от 10 до 46%, т к. в этих клиниках применя­лись разные классификации, т. е. различные критерии оценки доброкачественности или зло­качественности опухоли.

Консистенция опухоли плотная, она медлен­но растет, безболезненная, имеет гладкую по­верхность, хорошо инкапсулирована и не быва­ет спаяна с окружающими тканями.

Вылущивание опухоли вместе с фиброзной капсулой.

Прогноз благоприятный.

Аденолимфома имеет 24 синонима названия. Соста&тяет от 4 до 10% всех опухолей слюнных железистоподобных структур. Локализуется преимущественно в нижней или задней части околоушных желез, встречается и в добавочных долях их,

Аденолимфома растет медленно, безболез­ненно, постепенно вызывая асимметрию около­ушных областей. Пальпаторно опухоль мягко-эластическая, с довольно четкими контурами. Лечение

Радикальная хирургическая экстирпация опухоли с удалением прилежащей части железы. Рекомендуется не ограничиваться простым вы­лущиванием опухоли, т.к. никогда нет полной уверенности в доброкачественном характере ее.

Прогноз в общем благоприятный, однако описаны случаи малигнизации и метастазирования папиллярной кистаденолимфомы в легкие (G laser, 1962).
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ (ПОЛИМОРФНЫЕ ИЛИ ПЛЕОМОРФНЫЕ АДЕНОМЫ)
По данным В В- Паникаровского (1964), в околоушных слюнных железах смешанная опу­холь встречается у 51.8% больных, на твердом и мягком небе — у 27.9%, в поднижнечелюстных слюнных железах — у 9-6%, на щеках — у 4.8%, верхней губе — у 4.5%; совсем редко — в рет-ромолярной области (0.2%), глотке (0.1%), подъязычных железах (0.3%). По данным А. И. Пачеса (1983), смешанные опухоли среди других новообразований околоушных желез со­ставляют 49.4%.

Размеры опухоли самые различные: от 0.5x0.5 см до 10x15 см; чаще всего больные являются с опухолями сравнительно небольших размеров (2x4 см). Масса опухоли (измеряемая после уда­ления ее) достигает иногда 1.5 кг и более

Больные жалуются на постепенно (иногда -в течение многих лет) и медленно увеличиваю­щуюся асимметрию околоушных (см. рис 130) или подчелюстных областей; реже — на появле­ние безболезненной опухоли на небе (рис. 131), губе, шеке и т. д. Обычно посещение врача бы­вает связано с тем, что в последнее время опу­холь стала расти несколько быстрее. Такое ус­корение роста нередко вызывается попытками больного устранить опухоль применением теп­ловых процедур. В редких случаях больные от­мечают незначительную боль в зоне опухоли. Боль появляется периодически и, как правило, без видимых причин; только иногда больные связывают боль с переохлаждением.

Объективно: опухоль безболезненная, под­вижная, имеет округлую или овально-вытянутую форму, бугристую или гладкую по­верхность, плотно-эластическую консистенцию. Кожа (или слизистая оболочка) над опухолью обычно не изменена. Если опухоль достигла больших размеров, возможно появление изъязвлений слизистой оболочки.

Известно, что после удаления смешанных опухолей они нередко рецидивируют. Разгадка явления кроется в гистологической структуре доброкачественной опухоли. В фиброзной кап­суле опухоли довольно часто встречаются желе-зистоподобные опухолевые ходы. Иногда в тол-ще капсулы обнаруживаются мелкие дольки опухолевой паренхимы. В некоторых опухолях, имеющих макроскопически хорошо выражен­ную фиброзную капсулу, под микроскопом вы­являются участки, где комплексы опухолевых клеток через небольшой дефект капсулы прони­кают в прилежащие ткани. Иногда почковидные выросты, исходящие из опухоли, погружаются в нормальную ткань. Таким образом, наличие микроскопических дефектов капсулы, прораста­ние капсулы клеточными опухолевыми элемен­тами и погружение отростков опухоли в окру­жающие ткани может обусловливать неради­кальность операции и возникновение рециди­вов.

Диагноз устанавливают на основании клини­ческих, рентгенологических и гистологических данных заболевания. А в последние годы для постановки диагноза применяют цитологиче­ские и цитохимические исследования. Послед­ние позволяют дать морфологическую оценку клеток и выявить степень их дифференциации более чем у 80% больных. Важнейшими диагно­стическими тестами при цитологической диф­ференциации смешанных опухолей, цилиндром и мукоэпидермоидов являются различные коли­чественные соотношения и варианты взаимо­расположения межклеточного вещества и кле­ток. Наличие сочетания «древовидных» тяжей, «ел изисто- дистрофических» и «альвеолярных» структур является патогномоничным для сме­шанных опухолей.

Биопсия опухоли позволяет судить о ее ха­рактере в 100% случаев. Ограничением к при­менению этого метода являются малые размеры опухолевого узла — менее 2 см в диаметре.

При диагностике можно применять методику двойного контрастирования околоушной слюн­ной железы (контрастирование протоков железы йодолиполом с одновременным введением газа — закиси азота — в окружающие железу мягкие ткани). Этот метод дает возможность установить размеры, характер и локализацию новообразо­вания околоушной слюнной железы.

Дифференциальную диагностику смешанных опухолей необходимо проводить с саркоматоз­ными и раковыми поражениями слюнных же­лез, для которых характерен значительно более быстрый рост.

Большинство авторов считает смешанные опухоли рентгенрезистентными и потому реко­мендует хирургическое лечение. Некоторые ав­торы предпочитают комбинированное лечение. Предоперационное облучение, по данным А. В. Клементова (1965) и А. И. Пачеса (1983), производить совершенно нецелесообразно, так как, во-первых, развивающиеся в результате облучения рубцово-склеротические изменения за­трудняют выделение ветвей лицевого нерва во время операции, во-вторых, оболочка опухоли становится более рыхлой и легко травмируется, что снижает абластичностъ операции.

Хорошие результаты дает рентгенохирургиче-ский метод лечения смешанных опухолей (М. А. Москаленко, 1964), состоящий в том, что опухоль радикально удаляют и в процессе опе­рации близкофокусно облучают рентгеновскими лучами (с одного или нескольких полей — в за­висимости от размеров поля). Этот метод, в от­личие от внутритканевой лучевой терапии, дает возможность строго локализованно и равномер­но облучить все участки ложа опухоли необхо­димой дозой лучевой энергии, не повреждая со­седние здоровые ткани. При отсутствии призна­ков малигнизации применяют 25 Гр на поле; если при этом опухоль удалена нерадикально — 30 Гр. В случае наличия признаков малигниза­ции на 5-й неделе после операции проводят до­полнительно курс глубокой рентгенотерапии (25 Гр на поле).

Современные методы операций по удалению смешанных опухолей околоушных слюнных же­лез обеспечивают сохранение ветвей лицевого нерва.

Метод Г. П Ковгуновнча и В. Г. Мухи удобнее при­менять в условиях эндотрахеального наркоза при при­менении миорелаксантов. Он показан при расположе­нии опухоли в передней или средней части околоушной слюнной железы Больного укладывают на спину; под плечи подкладывают валик; голова повернута в сторону, Противоположную месту операции. Операция состоит из восьми этапов.

I. Разрез кожи по Ковтуновичу — непосредственно впереди ушной раковины, огибая мочку уха; далее раз­рез направляют в сторону сосцевидного отростка, о от­туда полукруглой линией ведут вниз и вперед — в под­челюстную область. Кожно-подкожный лоскут отпрепа-ровывают кпереди, заворачивая его при этом вверх до обнажения переднего края железы и жевательной мыш­цы.

2 В пределах скулового бугра, скуловой дуги и пе­редне-верхнего края околоушной слюнной железы, сре­ди жировой клетчатки обнаруживают височные и ску­ловые веточки лицевого нерва По ходу их рассекают и частично тупо раздвигают (браншами ножниц) вещест­во околоушной железы; в направлении спереди назад бережно выделяют веточки нерва из окружающих тка­ней.

3. Мысленно представляя проекцию верхней ветви лицевого нерва (по линии: мочка уха — наружный угол глаза), не торопясь, тщательно, этап за этапом, выде­ляют ее вплоть до ствола. При этом предварительно пе­ревязывают поперечные сосуды липа.

4. Отделяют железу от височно-нижнечелюстиого сустава, ушной раковины, наружного слухового прохо­да, грудиио-ключично-сосцевидной мышцы и частично от ветви нижней челюсти, вплоть до ствола лицевого нерва. Выводной проток железы пересекают и отводя­щий конец его перевязывают кетгутом.

5. Окончательно выделяют ствол лицевого нерва.

6. Начиная от раздвоения ствола лицевого нерм, о#И вобождают его нижнюю ветвь {ramus marginalia) и i*B путно производят окончательное удаление предневрм^И ного отдела околоушной слюнной железы. При ЭЯ|Н большой ушной нерв пересекают, а наружную ярешц^Н вену предварительно перевязывают, затем пересеюш^Н

7. Бережно тупыми крючками и нитями-держшц^И поднимают нижнюю ветвь с ее ответвлениями, я Ш^Н частично ствол лицевого нерва и отводят в сторону Я^Н ки Глазными ножницами и лапчатым и инистом оЧ^Н л я ют капсулу железы от сосцевидного и шилонЯ^^Н отростков

8 Перевязывают наружную сонную артерию и щЛ июю лицевую вену: тупоконечными ножницами <Щ^Н ляют вещество железы от задней поверхности вст^Н нижней челюсти Перевязывают и пересекают внутра*ТЛ кюю скуловую артерию, удаляют позадиневральныя ЯяВ дел околоушной слюнной железы. Кожную рану уваТ^Н вают узловатыми швами {капрон, лавсан или полкпрв^В пилен).

Метод Родена отличается в принципе от ЫПЯ^Н Ковтуновича-Мухи тем, что сначала находят осноащ^Н ствол лицевого нерва (между сосцевидным отросткомЛгАш задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыси- I вают место деления ствола на основные ветви; ПМЖ^Н ровку их ведут от центра к периферии

Метол Ковтуновича-Мухи более удобен, ПжВ как, во-первых, для отыскания основного Свк^Н .та лицевого нерва в веществе железы (по Р<ЧйН ну) нет никаких опознавательных ориентиров; во-вторых, глубина залегания ствола не менее 2 1 см; поэтому во время операции образуется гя^Н бокая и узкая рана, в которой хирург может I легко пересечь нерв, не заметив его Возможное I ранение одной из периферических ветвей лице-^н вого нерва при операции по Ковтуновичу-Мухе I может привести к меньшему обезображиванию лица, чем повреждение основного ствола при операции по Родену В-трстьих, начинать чоби- I лизацию околоушной железы от периферии к I центру значительно легче, проще и удобнее, чем I с центральной части, где проходит ствол лице- II вого нерва. Однако, учитывая факт наличия многовариантности разветвлений лицевого нер- J ва, А. И. Пачес (1983) предпочитает принцип I Редона, для реализации которого предлагает но­вый, более удобный доступ к стволу лицевого . нерва, чем те, которые предлагали Рслон, Ков- I тунович, Мартин и Систрунку при удалении * аденомы околоушной слюнной железы.

А. И. Пачес (1983), А. М Солнцев, В. С. Ко-В лесов и Н.А.Колесова (1991) настаивают на ' строго дио})ференцированном подходе к выбору метода операции в зависимости от размеров Н локализации смешанной опухоли околоушной слюнной железы, что более надежно гарантиру­ет неповреждаемость ветвей лицевого нерва

Мы придерживаемся такой же точки зрения: i нет стандартного доступа к опухоли, как нети I стандартных (по локализации и размеру) опухо- J лей.

После операции удаления околоушной слюнной железы в нижний угол раны между швами вводят резиновый выпускник. Линии швов покрывается слегка давяшей повязкой с ислью профилактики гематомы, а при частич­ной резекции железы — скопления слюны под кожей

Если на месте операции долго сохраняется нерассасываюшийся инфильтрат, А. В. Кле­ментов и К. Э. Нотман рекомендуют лучевую терапию, одновременно являющуюся мерой профилактики возникновения стойкого после­операционного слюнного свища. С этой же це­лью в послеоперационном периоде назначают 0.1% раствор атропина сульфата по 5-8 капель 4-6 раз в день перед едой на протяжении 7-8 дней после хирургического вмешательства.

Описанная тотальная паротидэктомия с со­хранением ветвей лицевого нерва показана при смешанных опухолях больших размеров, реци­дивах их, поражении глоточного отростка желе­зы.

Субтотальное удаление железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва произво­дят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы.

Резекция ее небольшой части показана при опухолях размером до 2 см в одном из полюсов или в заднем крае железы. Резекцию глоточного отростка ее производят тогда, когда опухоль расположена в нем (отростке) и выбухает в

Если имеется рецидив смешанной опухоли, паротидэктомию производят в едином блоке околоушной железы и рецидивирующей опухо­ли, вместе с окружающими тканями и кожей (с рубцом), где ранее манипулировал хирург (А. И. Пачес, 1983).

1). Временный или стойкий парез либо пара­лич некоторых или всех мимических мышц; ес­ли не произошло пересечение ветвей лицевого нерва, парез исчезает через '/г-б месяцев без всякого лечения. Для ускорения ликвидации пареза следует применять ЛФК мимической мускулатуры, витамины группы В, массаж. 2). Довольно частым осложнением субтотальной и тотальной паротидэктомии является нарушение чувствительности мочки ушной раковины, свя­занное с пересечением большого ушного нерва. В части случаев чувствительность восстанавли­вается в течение первого года после операции, у остальных больных она носит стойкий характер. Учитывая это обстоятельство, в ходе препариро­вания железы следует стараться по возможности сохранить ветви большого ушного нерва, иду­щие к мочке уха (И. Б. Киндрась, 1985). 3). Появление точечной слюнной фистулы, кото­рая вскоре исчезает самостоятельно либо под влиянием приема атропина, белладонны или тугого бинтования. 4). Возможно развитие аури-кулотемпорального синдрома Фрея. зуд, боли, гиперстезия и гиперемия околоушно-жевательной области, появление здесь капель пота при приеме пиши. По данным А. М. Солнцева и В. С. Колесова (1979, 1985), И. Б. Киндрася (1985, 1987), это осложнение развивается примерно у 40-43.3% больных в сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции и носит стойкий характер. Возникновение его связывают с патологической регенерацией уш-но-височного нерва, являющегося источником парасимпатической иннервации для железы и травмированного во время операции. После операции регенерирующие волокна его враста­ют в кожу и иннервируют потовые железы и со­суды кожи околоушной области. Поэтому вку­совые раздражения приводят к усиленному по­тоотделению и покраснению кожи. Предлагае­мые хирургические методы лечения этого ос­ложнения (перерезка уш но-височного нерва, спиртовые блокады его разветвлений, рентген-облучение области зрительного бугра и др.) не всегда эффективны, а порой не безопасны. Вме­сте с тем замечено, что под влиянием смазыва­ния кожи 3% скополаминовой мазью эти явле­ния обычно проходят через 2-3 недели.

Результаты комбинированного лечения, по данным А. И. Пачеса (1964): рецидивы смешан­ных опухолей околоушной слюнной железы от­мечены у 3% больных (наступают они в течение первого года после лечения); параличи всех вет­вей лицевого нерва — у 2%: частичные парали­чи—у 12%; по данным В. В. Папикаровского (1964): рецидивы после операции отмечаются у 7.4% больных, а малигнизация — у 5.8%.

По данным других авторов, рецидивы сме­шанных опухолей колеблются от 1.5 до 35%, американские хирурги считают, что повторные рецидивы после удаления уже рецидивировав­ших опухолей следует ожидать у 25% больных, А. И. Пачес (1983) — только у 3%. Однако даже таким прогнозом подчеркивается высокая от­ветственность хирурга, производящего первую операцию.

Для сокращения числа рецидивов и преду­преждения малигннзации рекомендуется: а) при смешанных опухолях больших размеров, много­узелковых формах этой опухоли, расположен­ной под ветвями лицевого нерва, а также при рецидивах опухоли — удаление ее с одновре­менной экстирпацией железы, сохраняя ветви лицевого нерва; б) при первичных смешанных опухолях небольших размеров, особенно распо­ложенных у заднего края железы — удаление опухоли с одновременной частичной резекцией прилегающей части железы.

В настоящее время хирурги полностью отка­зались от удаления опухоли без иссечения при­легающей части железы, так как эта методика чаще всего дает рецидивы.

Заканчивая рассмотрение вопроса о лечении доброкачественных опухолей околоушных слюнных желез, необходимо подчеркнуть, что операция на них — очень деликатное дело, ко­торое следует поручать самым опытным хирур­гам. Даже в весьма авторитетных клиниках ос­ложнения после операций на слюнных железах — весьма частое явление. Так, по данным И. Б Киндрася (1987), в челюстно-лицевой клинике Киевского института усовершенствова­ния врачей*, где оперируют очень опытные спе­циалисты, из 395 больных опухолями околоуш­ных желез послеоперационный травматический неврит развился у 71.3% оперированных (при тотальной паротидэктомии — у 100% больных, субтотальной — у 67%). Слюнные свищи разви­лись у 9% больных, «слюнные опухоли» — у

4.1%, аурикуло-темпоральный синдром — у I 43.3%. Эти данные свидетельствуют в пользу | необходимости дальнейшего совершенствования лечения этой категории больных.


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

По данным нашей клиники, злокачествен­ные опухоли слюнных желез встречаются у 4 2% больных, поступающих на лечение по поводу ■ злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Мукоэпидермоиды составляют от 8.3 до 8.5% ] всех опухолей слюнных желез (В. В. Панн-каровский, 1964; Vamos, Csiba, 1964).

Локализуются они, главным образом, в око­лоушных железах: реже — на твердом и мягком небе, в ретромолярной зоне, языке, дне полости рта, альвеолярном отростке. Размеры опухоли от 1x1x1 см до 7x6x3 см.

По гистологической структуре мукоэпидермоиды де­лят на две подгруппы: I) высокодифференцированные (с более или менее выраженной слизистой лифферен-цировкой клеток): 2) низкодифференцированные (пре­валируют мелкие индифферентные клетки типа проме­жуточных).

Это позволяет отнести часть мукоэпидермоидов к опухолям доброкачественным, а часть — к злокачест­венным (мукоэпнлермоидным ракам).

А. А. Лобенко и соавт. (1996) при болезнях слюнных желез используют ультразвуковое ис­следование и предполагают, что неровность и нечеткость контуров, неоднородность эхострук-туры свидетельствуют о «малигнизации объем­ного процесса» в слюнной железе.

Течение патологического процесса зависит от гистологической структуры: высокодифферен­цированные опухоли относительно доброкачест­венные, а низкодифференцированные характе­ризуются злокачественным клиническим тече­нием, подобно раку слюнных желез. При этом отмечается инфильтрирующе-пролифжративный рост, рецидивы, иногда — метастазы.

Давность заболевания может быть различной — от 1 до 8 лет. Некоторые больные отмечают быстрый рост опухоли в последние месяцы.

Мукоэпидермоиды обладают высоким потен­циалом злокачественности, а потому относятся к числу «пограничных* или «полузлока­чественных» опухолей.

Лечение должно быть комбинированным: пре­доперационная телегамматерапия и радикальное иссечение опухоли вместе со всей железой. Вряде случаев операция должна включать и опе­рацию Крайля (при низкодифференцированных формах). Чтобы решить вопрос об операции Крайля, необходимо использовать во время опе­рации метод гистологической экспресс-диагностики. Отпрепаровка и сохранение ветвей лицевого нерва допустимы лишь при ограни­ченных, небольших размеров опухолях, не обла­дающих инфильтративным ростом и располо­женных вне непосредственной близости к вет­вям лицевого нерва. В противном случае прихо­дится удалять всю железу с опухолью, жертвуя целостью лицевого нерва.

Предоперационная доза облучения должна быть порядка 50-60 Гр.

Предоперационное облучение способствует уменьшению новообразования, ликвидации часто сопутствующего мукоэпидермоидам вос­паления железы, формированию фиброзной капсулы или ее подобия, способных ограничить опухоль от окружающей железистой ткани. Если же предоперационное облучение не производи­лось, то после операции суммарная очаговая до­за должна составлять 45-55 Гр.

Цилиидромы составляют 9.7% опухолей слюнных желез. Гистологически характеризуют­ся альвеолярным расположением однородных кубовидных эпителиальных клеток и образова­нием в альвеолах множества округлых полостей, заполненных слизью или веществом, имеющим характер аморфного гиалина.

Опухоль имеет обманчиво зрелое, доброкаче­ственное строение эпителиальной паренхимы, однако в ней во всех случаях наблюдаются и инфильтративные явления. Поэтому они склон­ны метастазировать; по данным Н. Я. Бродской (1981), метастазирование цилиндром происходит гематогенным путем, главным образом, в лег­кие; однако, даже с этими метастазами больные живут, по ее сведениям, довольно долго — до 7'/2 лет.

В зависимости от превалирования тех или иных гистоструктур опухоли делятся на два ви­да: 1) преимущественно фиброзно-альвеолярные и 2) преимущественно солидные (альвеолярные и трабекулярные).

Локализуются чаще на границе твердого и мягкого неба, реже — в больших слюнных же­лезах и в области корня языка.
Клиника

Больные в 50% случаев предъявляют жалобы на боль (вначале местную, а затем — иррадии-руюшую). Опухоли имеют плотно-эластическую консистенцию. Растут они вначале медленно, уподобляясь по темпу роста смешанным опухо­лям; в поздних стадиях цилиидромы растут бы­стро. Способны многократно рецидивировать

(после оперативных вмешательств) и метастази-ровать (около 50% больных погибают).

Лечение

Рак составляет 17.5% всех новообразований слюнных желез. Гистологически он подразделя­ется на цилиндроклеточный. плоскоклеточный и недифференцированный.

Если макроскопически видно, что в опухоли преобладает соединительная ткань, такая форма называется скирром. Если же преобладают кле­точные элементы, а соединительная ткань вы­ражена меньше, такой рак называют мозговиком

Поражает рак преимущественно следующие слюнные железы: околоушные, твердого и мяг­кого неба и поднижнечелюстные.

В ряде случаев рак слюнной железы развива­ется медленно. Больные указывают, что дли­тельное время им устанавливали диагноз добро­качественной опухоли, подтвержденный данны­ми биопсии. Около 21% больных раком страда­ли в начале заболевания «смешанной» опухо­лью, которая впоследствии малигнизировалась (В. В. Паникаровский, 1964).

Протекает рак слюнной железы очень быстро, вызывая острую боль с иррадиацией, изъязвле­ние кожи и слизистой оболочки; изъязвленная опухоль инфицируется.

После удаления раковой опухоли она Вскоре рецидивирует. Рак слюнных желез довольно часто (по данным Н. Я. Бродской, 1981, и дру­гих авторов — от 20 до 50%) осложняется мета-стазированием, приводя к кахексии и смерти. Поэтому лечение рака слюнной железы следует начинать как можно раньше. Оно состоит из предоперационного облучения, иссечения опухоли вместе со всей железой и заключенным в ней нер­вом.

Одновременно с раковой опухолью должны быть удалены регионарные лимфоузлы вместе с окружающей жировой клетчаткой, отводящими лимфатическими сосудами (по А. И. Пачесу).

Следует учитывать, что предоперационное облучение слюнных желез резко снижает сали­вацию и связанную с этим степень самоочище-ния полости рта. Наиболее значительное ухуд­шение гигиенического состояния полости рта имеет место при двустороннем облучении всех слюнных желез в дозах 55-70 Гр.

Поэтому тщательный и регулярный уход за полостью рта является строго обязательным: он снижает степень проявления местных лучевых реакций (радиоэпителиита), что обеспечивает более легкую переносимость больными лучевой терапии и позволяет проводить ее радикально, без перерывов (Ю. И. Воробьев и соавт., 1983).

Саркома слюнных желез

Саркома слюнных желез встречается весьма редко, составляя менее 1% случаев их злокаче­ственного поражения.

Локализуется она исключительно в околоуш­ных железах (В. В Паникаровский, 1964). Ха­рактерным (в отличие от рака) является отсут­ствие раннего увеличения лимфоузлов.
Саркомы околоушных слюнных же­лез должно быть комбинированным: лучевая те­рапия с последующим радикальным удалением всей железы вместе с опухолью.

Дифференциальная диагностика опухолей слюнных желез

Следует применять не только обычную экс-цизионную биопсию, но и радиологическое об­следование опухоли (при помощи радиоактив­ного фосфора ³²Р) и сиалографию. Пункцион-но-цитологический метод может быть использо­ван для дифференциации этих опухолей от лимфаденитов, дермоидиых кист и липом.

Опыт нашей клиники (О. В Бабашев, 1966; В. Н. Чигринец, 1966) позволяет считать, что при помощи радиоактивного фосфора можно, не прибегая к пункции или иссечению кусочка ткани, различать злокачественные опухоли слюнных желез и доброкачественные: последние накапливают В себе радиоактивный фосфор в значительно меньшей мере, чем злокачествен­ные опухоли. Однако Л. П. Мальчикова (1974) отметила относительно высокий процент несов­падений при диагностике опухолей околоушной слюнной железы этим же радиоактивным пре­паратом (25.9%), а потому считает целесообраз­ным рекомендовать применение его лишь в со­четании с другими способами исследования. В частности, установлено, что у больных со злока­чественными опухолями околоушных слюнных желез отмечается гипоальбуминемия, увеличе­ние Y-глобулинов и повышенная свертываемость крови.

При сиалографии доброкачественной опухо­ли на сиалограмме виден своеобразный дефект наполнения контрастной массой мелких прото­ков железы на границе с опухолью. В отличие от картины при опухоли слюнные протоки при

Мы в нашей клинике в последние годы для усиления степени точности предоперационной и интраоперационной диагностики, т. е. немед­ленной оценки (на операционном столе) степе­ни радикальности произведенной операции по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей головы и шеи, применяем тетрацик-липовую люминисцентную микроскопию (ТЛМ), а в целях профилактики послеоперационных ре­цидивов опухоли предпочитаем в качестве ре­жущего инструмента использовать СО ^лазерный скальпель (Н. И. Базаров, Ю. И. Вернадский, 1990; Н. И. Базаров, 1990). Отдаленные резуль­таты этого приема изучаются и будут опублико­ваны.

Представление о частоте рецидивов и леталь­ности при различных опухолях слюнных желез, с применением обычного — не лазерного скальпеля, дают данные табл. 20, из которых видно, что после радикального удаления неко­торые опухоли вовсе не рецидивируют (аденома, ангиомы, нейриномы). В то же время видно, что мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома и рак способны не только часто рецидивировать, но и приводить к смерти.

Смертность от рака слюнных желез достигает 52.7% уже к концу 3-го года после лечения (табл. 21); к 10 годам она составляет 72%. Смертность от цилиндром ниже, но уже к кон­цу 6-го года после операции равна 51.7%, а 10-го года — 68.6%

По данным И. И. Ермолаева (1978), выжи­ваемость при цилиндромах может составлять через 5 лет — 86%, а через 15 лет — 50%.

Послеоперационная дистанционная гамма-терапия у больных злокачественными опухолями околоушной слюнной железы снизила про­цент рецидивов с 65 (только хирургическое ле­чение) до 17; при комбинированном лечении пятилетняя выживаемость составляет 39.5% (Rossman, 1975)- По данным А. И. Пачеса (1977), после комбинированного лечения муко-эпидермоидных опухолей и мукоэпидермоид-ного рака излечение составляет 80-90% сообраз­но с вариантом строения мухоэпидермоида. По данным А. И. Пачес (1983), прогноз при адено-карциноме и других видах карцином слюнных желез, в том числе озлокачествленных поли­морфных смешанных опухолях, примерно оди­наково неудовлетворительный: излечение на­блюдается лишь в 20-25%. Трудоспособность у ряда больных через несколько месяцев восста­навливается, однако у многих она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица. В тех клиниках, где начали применять современ­ный метод комбинированного лечения и совре­менные комбинированные радикальные опера­ции, результаты несколько улучшились: рециди­вы наблюдаются в 40-44%, метастазы в регио­нарные лимфатические узлы — в 47-50%. Хуже результаты лечения злокачественных опухолей поднижнечелюстных слюнных желез в сравне­нии с опухолями околоушной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Робустова Т.Г. с соавт. "Хирургическая стоматология", М.,2003.

2. Колесов А.А. "Новообразования лицевого скелета" М.,1969.

3. Колесов А.А. -"Характеристика опухолей ЧЛО" Стомат. 1976. N1, стр 61-63.

4.Бернадский Ю.И. -"Основа хирургической стоматологии" Киев Высшая школа 1984.

5. Горбушина П. М Сосудистые навообразования лица, челюстей и органов полости рта. М. Медицина 1978г 151стр

6. Ермолов В.Ф Доброкачественные новообразования и опухолевидные образования слизистой оболочки полости рта. Автореф. дисс. док.мед.наук М 1995г 22стр

7. Савицкий В.а, Черепанов А.Н Нейрофиброматоз Рекленгаузена М Медицина 1972г