Острая ревматическая лихорадка. Часть 1

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Высокая вероятность ОРЛ:

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА–инфекцию

Термин «ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА–инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика).

• 
  ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев)
  
• 
  Вальвулит преимущественно – митрального, реже – аортального клапана (органический сердечный шум, возможно, в сочетании с миоперикардитом.
  
• 
  Симптомы ревматического вальвулита а) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).
  
• 
  На ЭхоКГ митральная или аортальная регургитация, как ранний признак вальвулита.
  
• 
  Особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии.
  

• 
  (60–100% случаев) – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных).
  
• 
  Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно.
  
• 
  Преобладающая форма поражения в последние годы – олигоартрит, реже – моноартрит.
  
• 
  Отличается быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии.
  

• 
  диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков.
  
• 
  Чаще отмечается у девочек и девушек.
  
• 
  у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни.
  

• 
  хореические гиперкинезы
  
• 
  мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)
  
• 
  расстройства статики и координации
  
• 
  сосудистая дистония
  
• 
  психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).
  

• 
  наблюдается у 4–17% больных детей на высоте атаки ОРЛ.
  
• 
  бледно–розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!).
  
• 
  транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).
  

• 
  в последние годы наблюдаются очень редко (1–3%).
  
• 
  округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.
  

• 
  Выздоровление - полное обратное развитие клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.
  

• 
  Хроническая ревматическая болезнь сердца - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.
  

Удлинение интервала PR на ЭКГ (>0,2 с) – впервые выявленное, при отсутствии иных причин.

Признаки митральной и/или аортальной регургитации при доплер ЭХО-КГ – впервые выявленные, при отсутствии иных причин, не менее 2 исследований с интервалом в 10-14 дней.
Клинические особенности течения ревматизма у детей и подростков на современном этапе.

• 
  Смещение первичной заболеваемости РЛ на более старший школьный возраст, максимум 10-14 лет
  
• 
  Снижение частоты встречаемости острого начала болезни и повышение подострого дебюта
  
• 
  Преобладание умеренной и минимальной степени активности патологического процесса
  
• 
  Снижение частоты рецидивов, отсроченность их от начала болезни и увеличение интервала между последующими атаками
  
• 
  Более медленный темп формирования приобретенных пороков сердца, нерезкая степень их выраженности и стойкая компенсация на протяжении ряда лет
  
• 
  Изменение структуры сформированных пороков сердца (нарастание сочетанных митральных пороков при уменьшении доли изолированной недостаточности митрального и аортального клапанов)
  
• 
  Суставной синдром чаще бывает редуцированным или принимает пролонгированный характер, нередко превалируют артралгии
  
• 
  Выраженность клинических проявлений хореи значительно уменьшилась
  
• 
  Реже наблюдаются анулярная сыпь и ревматические узелки.
  

• 
  Санация организма от стрептококковой инфекции (этиотропная, антибактериальная)
  
• 
  Подавление активности ревматизма (патогенетическая противовоспалительная)
  
• 
  Предупреждение формирования пороков сердца.
  
• 
  Симптоматическая терапия
  

Лечение ребенка с ревматизмом должно быть этапным, адекватным, длительным, непрерывным и комплексным. Принцип этапности состоит из стационарного лечения (1-й этап), долечивания в местном кардио-ревматологическом санатории (2-й этап) и диспансерного наблюдения в поликлинике (3-й этап).

• 
  Постельный режим необходим при подозрении на ревмокардит. Длительность его составляет в среднем 2-3 нед, после чего переходят на щадящий режим. При отсутствии сердечной недостаточности предпочтительнее режим с ограничением физической активности, который соблюдают до нормализации СОЭ. Постепенное расширение режима осуществляют под контролем клинико-лабораторных показателей и проб с дозированной физической нагрузкой (проба Н. А. Шалкова). При хорее больного помещают в спокойную обстановку и принимают меры, чтобы предупредить самоповреждения при гиперкинезах.
  
• 
  Диета включает общий стол с 4-разовым кормлением; на фоне гормональной терапии в диете увеличивают количество продуктов, содержащих калий (картофель, капуста, урюк, изюм, чернослив и др.). При недостаточности кровообращения и отеках ограничивают употребление жидкости и соли.
  
• 
  Антибактериальная терапия включает назначение антибиотиков:
  

2. 
   Пенициллины (природные и полусинтетические)
   
3. 
   Цефалоспорины 2-3 поколения
   
4. 
   Макролиды
   
5. 
   Курс 10-14 дней
   
6. 
   После окончания курса - пролонгированные пенициллины
   

• 
  - пенициллинового ряда в течение 10-14 дней в обычных терапевтических дозах (Бензилпенициллин, Феноксиметилпенициллин, Ампициллин, Амоксициллин, Амоксиклав 30-40 мг/кг, Флемоклав 20-30мг/кг, Аугментин), далее парентерально вводят бициллин-5 в дозе 750000 ЕД в/м 1 раз в 30 дней в течение года дошкольникам, 1 500 000 ЕД в/м школьникам.
  
• 
  Цефалоспорины (Цедекс- суспензия с вишневым вкусом – 9 мг/кг один раз в день)
  

- больным с непереносимостью как b-лактамов, так и макролидов назначают линкозоамиды: линкомицин – 30 мг/кг в 3 приема, 10 дней.

• 
  Противовоспалительную терапию проводят нестероидными (НПВП) и стероидными противовоспалительными средствами.
  

• 
  Наибольшей эффективностью среди НПВП обладают ацелофенак, диклофенак, мефенамовая кислота, ибупрофен (Нурофен в отличие от парацетамола ингибирует синтез ЦОГ 1,2 не только на уровне ЦНС, но и локально, непосредственно в очаге воспаления).
  
• 
  Неэффективны натрия салицилат, метамизол (анальгин), парацетамол оказывающие преимущественно жаропонижающий и аналгезирующий эффект.
  
• 
  Не рекомендуется применение до 7 летнего возраста индометацина, провоцирующего развитие склеротических процессов в очаге поражения, и способствующего тем самым быстрому формированию порока сердца.
  
• 
  Преднизолон в дозе 0,4-0,5 мг/кг массы тела в сутки (не более 1 мг/кг) назначают при выраженной активности процесса. Полную дозу препаратов дают в течение 2 недель. Дозу нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшают на 50% и сохраняют на протяжении 1,5-2 мес. Стероидные гормоны отменяют постепенно по принципу, чем меньше суточная доза, тем медленнее идет отмена.
  

• 
  При непрерывно-рецидивирующем и вялотекущем течении ревмокардита подключают препараты аминохинолинового ряда: делагил, плаквенил. Они назначаются из расчета 5-10 мг/кг в сутки в течение 3-6 мес. Препараты аминохинолинового ряда позволяют уменьшить дозировку глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств и даже полностью их отменить.
  
• 
  Лечение сердечной недостаточности проводится с использованием препаратов наперстянки – дигоксин, доза насыщения подбирается индивидуально под контролем ЭКГ. Поддерживающая доза дается длительно до исчезновения признаков недостаточности кровообращения
  

Включает комплекс мероприятий, направленных на борьбу со стрептококковой инфекцией, предупреждение инфицирования, своевременное лечение, санирование очагов инфекции, повышение резистентности организма и др.

1. 
   Повышение иммунорезистентности организма
   
2. 
   Санитарно-гигиенические мерприятия, снижающие опасность стрептококкового инфицирования детей и подростков
   
3. 
   Ранняя диагностика острых стрептококковых инфекций
   
4. 
   Своевременная изоляция больных стрептококковыми инфекциям
   
5. 
   Адекватная терапия стрептококковых инфекций:
   

• 
  Противострептококковые антибиотики на 10-14 дней или 5 первых дней с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000-1 500 000 ЕД/сут дважды с интервалом 5 дней.
  
• 
  + салицилаты
  
• 
  + десенсебилизирующая терапия
  
• 
  Наблюдение 1 месяц (при нормальных ЭКГ и лабораторных показателях снять с учета)