Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
V.20. Якщо лікування Helicobacter pylori двічі невдале, слід звернутися до спеціаліста за індивідуальною схемою лікування
жүктеу/скачать 0.66 Mb.
|
V.20. Якщо лікування Helicobacter pylori двічі невдале, слід звернутися до спеціаліста за індивідуальною схемою лікування. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, прийнято більшістю. Спеціалістом вважається терапевт або гастроентеролог, у якого є достатньо досвіду у сфері призначень лікування проти H. рylori, його проведення і дій при можливих ускладненнях, який знайомий із специфікою відбору матеріалу для встановлення рівня резистентності, розшифровкою результатів і який розрізняє резервні варіанти лікувань. Рекомендується, щоб спеціалісти контролювали мікробіологічну лабораторію, з якою співпрацюють, на предмет якості роботи і результатів аналізів щодо визначення резистентності, а також раз на рік (через рівні проміжки часу), наприклад, проводять атестацію цієї лабораторії. Коментар робочої групи: В Україні на момент розробки даної адаптованої клінічної настанови дослідження резистентності H. рylori не виконуються рутинно, але зазначені підходи потребують впровадження. V.21. Ефект проведеного лікування при пептичній виразці шлунка та/ або дванадцятипалої кишки і MALT-лімфомі вимагає контролю. Ефективність ерадикаційної терапії повинна проводитися при будь-яких інших терапевтичних показаннях. Сила рекомендацій А/В, рівень доказовості 1а/2а, консенсус. Пептична виразка шлунка та/або дванадцятипалої кишки призводить до ускладнень, які можуть представляти загрозу для життя, проте за допомогою ерадикаційної терапії цим ускладненням можна запобігти. Необхідно перевіряти ефективність анти-H.рylori лікування за допомогою відповідних методів. Якщо йдеться про неускладнену виразку дванадцятипалої кишки, цим методом може стати неінвазивний дихальний тест або визначення антигену у випорожненнях, якщо ж йдеться про ускладнену пептичну виразку дванадцятипалої кишки або пептичну виразку шлунка у всіх проявах, необхідна контрольна ендоскопія, яка за часом повинна бути призначена таким чином, щоб відразу перевірити ефект ерадикаційної терапії і лікування виразки. При MALT-лімфомі обов'язково необхідний контроль ерадикації інвазивними тест-методами (ендоскопія обов'язкова!), тому що за відсутності ефективності можливий прогрес пухлинного захворювання, але існують альтернативні методи лікування. Рекомендується проводити контроль ефективності методів лікування після будь-яких терапевтичних призначень. Стійка інфекція H. рylori передбачає негативні прогнози. Лікувальну свідомість пацієнта можна підвищити за рахунок систематичного планування контролю ефективності, а лікар таким чином зможе контролювати ефективність ерадикаційних схем лікування, які призначаються. V.22. Між завершенням лікування антибіотиками і контролем ефективності лікування повинні пройти мінімум 4 тижні. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2а, консенсус. Якщо період між закінченням лікування антибіотиками і контролем терапевтичної ефективності складає менше 4-х тижнів, негативний висновок про інфекцію не можна розцінювати, як придатний, тому що мова може йти про просте пригнічення бактерії, а не про тривалу елімінацію (=ерадикацію). В такій ситуації наслідком можуть бути неправильні медичні висновки (див. II.4). V.23. Між закінченням ІПП-терапії і достовірним контролем ефективності ерадикації повинно пройти мінімум 2 тижні. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2а, консенсус. Якщо вказаний інтервал виявляється більш коротким, то у 80% випадків результати аналізів будуть недостовірними, тому що ІПП викликає пригнічення H. рylori. Антагоністи Н2-рецепторів в щоденному стандартному дозуванні або антациди, як правило, не призводять до помилково-негативних результатів (див. II.4). V.24. У пацієнтів з MALT-лімфомою, пептичною виразкою дванадцятипалої кишки з ускладненнями і пептичною виразкою шлунка повинна бути проведена контрольна ендоскопія. В таких випадках терапевтичний контроль представляє собою поєднання уреазного тесту і гістологічне дослідження біопсії з антрума і тіла шлунка. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2а, консенсус. Ендоскопія обов'язкова до проведення, а окрім цього, згідно з клінічною програмою потрібне поєднання з уреазним тестом (зважаючи на обставини, також біопсія з антрального відділу шлунка і тіла шлунка) і гістологією 2 біопсій з антрального відділу шлунка і 2 біопсій з тіла шлунка. Залежно від локальних можливостей і результатів відповідного мікробіологічного дослідження можлива альтернативна діагностика культур. V.25. Якщо контрольна ендоскопія не потрібна, повинен проводитися контроль ерадикації за допомогою 13С-дихального тесту на вміст сечовини або моноклонального аналізу випорожнення на антигени. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2а, консенсус. Якщо показань для повторної ендоскопії немає, до уваги приймаються 13С-дихальний тест на вміст сечовини або моноклональний аналіз випорожнення на антигени як два рівнозначні методи. Серологічний висновок необхідний лише тоді, коли у порівнянні з результатами аналізів перед початком терапії титри значно відрізняються (більш, ніж на 50%). Цей процес може тривати до 1 року, доки таке падіння титрів стане очевидним, а у деяких пацієнтів, не дивлячись на вдалу ерадикацію, титри не падають зовсім. Саме тому серологічне дослідження не є обов'язковою рекомендацією для контролю перебігу лікування (див. II.1 до II.3). V.26. Планове встановлення повторного інфікування Helicobacter pylori не повинне проводитись, якщо первинний ерадикаційний контроль був коректним. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2а, консенсус. Згідно з даними із розвинених країн, відсоток вірогідності повторного інфікування дуже низький (<1% в рік), якщо виконувалася ерадикаційна терапія, що рекомендувалася, контроль ефективності ерадикації проводився мінімум через 4 тижні після закінчення лікування антибіотиками, а такі фактори як пригнічення хвороботворних бактерій за допомогою ІПП на момент проведення діагностики були виключені (див. I.2 і I.7). При такому стані речей плановий контроль не потрібний. Якщо дані життєво важливі (наприклад, після кровотечі з виразки, MALT-лімфомі), то контроль «тривалої ерадикації», наприклад, через рік, цілком доцільний. Коментар робочої групи: Розділ VI «Особливості інфекції Helicobacter pylori у дітей і підлітків» не включений до даної адаптованої клінічної настанови, оскільки клінічні питання, що розглядаються в ній стосуються лікування інфекції Helicobacter pylori у дорослих. VII. Пептичні виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки, які не викликані інфекцією Helicobacter pylori Примітка: паралельно з інфекцією H. рylori цілий ряд інших причин може призвести до пептичної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Особливе значення приділяється прийому традиційних нестероїдних протизапальних засобів (НППЗ). Численні дослідження пептичних виразок шлунка та/або дванадцятипалої кишки, викликаних прийомом НППЗ, показали, що пацієнти старшого віку, а також пацієнти з кровотечею з виразок в анамнезі знаходяться у групі підвищеного ризику кровотечі з верхних відділів шлунково-кишкового тракту (442-444). Для розмежування тривалого і короткострокового лікування із застосуванням НППЗ умовно короткостроковим лікуванням вважається те, що триває не більше місяця. VII.1. Якщо починається лікування із застосуванням традиційних нестероїдних протизапальних препаратів, паралельно повинен здійснюватися прийом інгібітору протонної помпи, якщо наявний хоча б один фактор ризику щодо пептичної виразки. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1b, консенсус. Численні дослідження підтвердили, що прийом НППЗ залежно від дозувань призводить до виникнення пептичної виразки з частими випадками кровотеч (442-445). Факторами ризику для виникнення гастроінтестинальної кровотечі у верхньому відділку паралельно з віком (60-65 років) вважається чоловіча стать, гастроінтестинальна кровотеча у минулому або наявність в анамнезі гастродуоденальної виразки, пероральний прийом антикоагулянтів і кортикостероїдів (442-444,446). Проспективні рандомізовані дослідження довели, що ризик виникнення таких кровотеч може бути суттєво знижений внаслідок прийому ІПП (447-451). Багато експертів побоюються призначення лікування в недостатній мірі, тобто коли пацієнту не призначаються ІПП під час прийому НППЗ, ніж ефекту перевищення терапевтичних меж. Універсальна рекомендація по застосуванню ІПП під час прийому НППЗ не знайшла достатнього схвалення, тому опитування було цілеспрямовано проведено серед пацієнтів старше 60 років з наявними факторами ризику. Якщо існують ризики внаслідок неприйому ІПП, то вони повинні прийматися паралельно з НППЗ. VII.2. Виходячи з виникнення гастродуоденальних ускладнень, прийом селективного інгібітору ЦОГ-2 (коксиб) може стати альтернативним підходом до комбінування ІПП і НППЗ. Сила рекомендацій В (нижче ніж А), рівень доказовості 1b, прийнято більшістю. В ході трьох проспективних рандомізованих досліджень було встановлено, що селективні інгібітори ЦОГ-2 зумовлюють менший відсоток виникнення ускладнень, ніж неселективні НППЗ (452-454). У лікуванні виразки і гастроітестінальних кровотеч у верхньому відділку за результатами рандомізованого проспективного дослідження пацієнти, які приймали целекоксиб або диклофенак плюс омепразол, не сильно відрізнялися від інших (455). Мета-аналіз показав, що застосування коксибів надає можливість запобігти виразці, яка викликана прийомом НППЗ (456). За своїм кардіоваскулярним профілем побічних ефектів селективні інгібітори ЦОГ-2 і НППЗ (за винятком напроксену) не відрізняються (457). Проте, експерти віддають перевагу комбінації неселективного НППЗ з ІПП. Ця перевага підтверджується схваленням більшістю голосів. VII.3. Якщо призначається проведення тривалого лікування селективним інгібітором ЦОГ-2 і ацетилсаліциловою кислотою, паралельно повинна призначатися терапія із застосуванням ІПП, якщо в анамнезі спостерігалась гастроінтестінальна кровотеча або в наявності є інші фактори ризику (див. VII.1). Комбінована терапія, що складається з ацетилсаліцилової кислоти і НППЗ, у будь-якому випадку повинна супроводжуватися призначенням ІПП. Сила рекомендацій В (нижче ніж А), рівень доказовості 1b, консенсус. Тоді як селективні інгібітори ЦОГ-2 у пацієнтів, які не приймали ацетилсаліцилову кислоту (AСК), суттєво зменшують ризик виникнення виразки і гастроінтестинальної кровотечі у верхньому відділі в порівнянні з НППЗ, то одночасний прийом AСК цей ризик суттєво збільшує (452,458). У пацієнтів з групи підвищеного ризику, які приймають селективні інгібітори ЦОГ-2, ІПП суттєво знижують відсоток виникнення виразок і ускладнень (459). Пацієнти, які приймають одночасно AСК і целекоксиб або AСК і напроксен, або лансопразол, виявлений високий відсоток ризику утворення виразок (460). Дослідження пацієнтів з питань прийому AСК і селективних інгібіторів ЦОГ-2 з або без застосування ІПП, до цього часу не проводилося. Тому наведена вище рекомендація надто неоднозначна. VII.4. Тестування на наявність інфекції Helicobacter pylori перед початком НППЗ-терапії проводитися не повинне. Сила рекомендацій В (нижче ніж А), рівень доказовості 1а, консенсус. Як інфекція H. рylori, так і НППЗ-терапія є незалежними факторами ризику для виникнення гастродуоденальної виразки (442-445,461). Якщо у пацієнта наявні обидва названих фактора ризику, то проведення ерадикаційної терапії може суттєво зменшити ризик розвитку гастродуоденальної виразки (462,463). Додавання ІПП набагато збільшить ефективність простої ерадикаційної терапії (464) і, як правило, ІПП призначається пацієнтам, які лікуються за допомогою НППЗ. Тобто, тест-метод може як застосовуватися, так і не застосовуватися. Із практичних міркувань важливо, щоб НППЗ-терапія не була відкладена через аналіз на H. рylori. Оскільки в ході мета-аналізу цей метод не був прямо досліджений, його застосування не настільки очевидне, тому сила рекомендацій знизилась по важливості з А на В. VII.5. Якщо в ході поточного тривалого НППЗ-лікування відкриється гастроінтестинальна кровотеча, то в такому випадку, якщо НППЗ-терапія буде продовжена, обов'язково повинна призначатися супровідна терапія із застосуванням ІПП. Паралельно стає доцільним проведення аналізу на наявність інфекції Helicobacter pylori, а також обговорення можливої додаткової ерадикаційної терапії. Сила рекомендацій A/D, рівень доказовості 1a/непряма, консенсус. Якщо під час клінічно необхідної тривалої терапії із застосуванням НППЗ відкриється гастроінтестинальна кровотеча у верхньому відділку, ризик повторної кровотечі буде суттєво зменшений за рахунок призначення додаткового прийому ІПП (463,465-467). Питання про те, чи зменшить ерадикаційна терапія небезпеку повторної кровотечі за умови наявності інфекції H. рylori, на даний момент залишається не дослідженим. Можна, проте, припустити, що ерадикаційна терапія матиме певну перевагу, тому що йдеться про два незалежні ко-фактори. Якщо виразка відкрилася під час прийому НППЗ, розглядається дозвіл або протипоказання відносно подальшого призначення НППЗ. Результат проспективних рандомізованих досліджень показав відносно інгібітору ЦОГ-2 целекоксибу, що додавання ІПП до лікування із застосуванням целекоксибу суттєво зменшує ризик виникнення гастроінтестинальних кровотеч у верхньому відділі (459). VII.6. Перед запланованою тривалою терапією із застосуванням AСК аналіз на наявність Helicobacter pylori, а також застосування ерадикаційної терапії не є універсальними рекомендаціями. Сила рекомендацій В (нижче ніж А), рівень доказовості 1b, консенсус. Тривала терапія із застосуванням AСК в невисоких дозах збільшує ризик гастродуоденальної виразки (468-471). Ризик збільшується із збільшенням доз, а також за наявності інфекції H. рylori (472). В цілому, у принципі, ризик розвитку гастродуоденальної кровотечі у верхньому відділку внаслідок тривалої терапії із застосуванням AСК скоріш за все низький, тому направлення на аналіз щодо наявності інфекції H. рylori і подальшу ерадикацію з медичних і економічних міркувань не виправдано. VII.7. Якщо під час тривалої терапії із застосуванням AСК відкриється гастродуоденальна кровотеча, слід ініціювати тривалий курс терапії із застосуванням ІПП. Паралельно потрібно провести аналіз на наявність Helicobacter pylori, а також вирішити питання про проведення ерадикаційної терапії. Сила рекомендацій В (нижче ніж А), рівень доказовості 1b, консенсус. Результати двох проспективних рандомізованих досліджень показали, що ІПП при вторинній профілактиці значно зменшує ризик розвитку повторної гастродуоденальної кровотечі у пацієнтів, яким призначений курс тривалої терапії із застосуванням АСК (467,473). VII.8. Якщо під час тривалої терапії із застосуванням АСК відкриється гастродуоденальна кровотеча, не слід замінювати цю терапію монотерапією із застосуванням клопідогреля. Натомість додатково до АСК призначається ІПП. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1b, консенсус. Результати двох проспективних рандомізованих досліджень показали, що комбінована терапія, що складається з АСК та ІПП, при можливих ризиках розвитку кровотечі і наявності пептичної виразки більш вигідна, ніж перехід на монотерапію із застосуванням клопідогреля (474,475). VII.9. При одночасному пригніченні агрегації тромбоцитів за допомогою АСК і клопідогреля повинна призначатися супровідна терапія з прийомом ІПП. Сила рекомендацій С (нижче ніж В), рівень доказовості 2а, консенсус. При одночасному прийомі АСК і клопідогреля підвищується ризик гастродуоденальної кровотечі з 1,1-1,8 до 7,1 (476). Тому більшість експертів рекомендує одночасний прийом ІПП, навіть якщо ця рекомендація не підтверджується результатами практичних досліджень. VII.10. Для лікування гастродуоденальної виразки при хворобі Крона та її ускладнень спочатку повинні призначатися глюкокортикоїди у поєднанні з ІПП. Сила рекомендацій С, рівень доказовості 2а/4, прийнято більшістю. На даний момент не проводилися дослідження, які б систематично вивчали лікування виразки при хворобі Крона. Згідно з даними великих європейських і американських досліджень, що наводяться, доведена ефективність стероїдної терапії для лікування стенозів і запальних виразок (477,478). Наскільки це підходить для гастродуоденальної виразки при хворобі Крона, можна передбачати. Наскільки відомо з результатів клінічних досліджень, ІПП позитивно впливають на лікування виразки при хворобі Крона (479,480). VII.11. Якщо гастродуоденальна виразка не супроводжується інфекцією Helicobacter pylori і не проводиться НППЗ-терапія, потрібно шукати інші причини. Сила рекомендацій С (вище за рівень D), рівень доказовості 5, твердий консенсус. Поряд з наявністю інфекції H. рylori і лікуванням за допомогою НППЗ є цілий ряд можливих причин появи гастродуоденальної виразки, наприклад, прийом інгібіторів агрегації тромбоцитів, васкуліти, вірусні інфекції, нейроендокринні пухлини (гастриноми) та ішемії. Систематичних досліджень не проводилося. Виразка на підставі цитомегаловірусної інфекції часто спостерігається у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а також пацієнтів після трансплантації, проте може виникнути також у імунокомпетентних пацієнтів (481-483). VII.12. Якщо не буде виявлена причина гастродуоденальної виразки (ідіопатична виразка), повинен бути призначений тривалий курс ІПП-терапії. Сила рекомендацій С (вище за рівень D), рівень доказовості 5, твердий консенсус. Якщо причиною виразки стають рідкісні, але ідентифіковані причини, на передній план виходить специфічна терапія (наприклад, терапія, що пригнічує розмноження вірусів при виразці, яка викликана цитомегаловірусом). Якщо причина не може бути знайдена, майже всі експерти рекомендують тривалий курс із застосуванням ІПП, тому що доказана позитивна динаміка у лікуванні виразки шляхом блокади кислотності. VII.13. Ризик виникнення так званої стресової виразки, що викликає гастроінтестінальну кровотечу, внаслідок таких важких захворювань, як респіраторний дистрес-синдром, шок з гіпотензією, сепсис, політравми, опіки, черепно-мозкові травми з нейрохірургічним втручанням, печінкова/ниркова недостатність або штучна вентиляція легенів протягом тривалого часу, може бути знижений шляхом призначення профілактичних доз інгібіторів протонної помпи (40 мг внутрішньо або внутрішньовенно). Менш ефективним засобом профілактики вважаються Н2-блокатори, такі як ранітидин (3х50 мг/день внутрішньовенно або 2х150 мг всередину) або сукральфат (4х1 г/день всередину). Сила рекомендацій В/В, рівень доказовості 1b/1b, консенсус/прийнято більшістю. Так звані стресові виразки частіше зустрічаються серед пацієнтів з групи ризику, наприклад, з такими важкими захворюваннями/травмами, як опіки, коагулопатія, пацієнти після хірургічних операцій на серці або пацієнти зі штучною вентиляцією легенів (484-488). Додатковими факторами ризику вважаються респіраторний дістрес-синдром, сепсіс, політравма, черепно-мозкові травми, а також печінкова/ниркова недостатність. Результати мета-аналізу показали, що як сукральфат, так і Н2-блокатори зменшують вірогідність гастродуоденальної кровотечі (486,489). Відповідні результати досліджень щодо ІПП відсутні. Внаслідок того, що ІПП добре себе показали при пригніченні кислотопродукції, мається на увазі, що ці препарати призначаються з профілактичною метою пацієнтам із груп ризику. З цієї причини сукральфат і Н2-блокатори використовуються рідко. Тільки частина учасників схвалила цей альтернативний варіант. Список літератури 1.Graham DY, Adam E, Reddy GT et al. Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in India. Comparison of developing and developed countries. Dig Dis Sci 1991;36 (8):1084-1088 2.Megraud F, Brassens-Rabbe MP, Denis F, Belbouri A, Hoa DQ. Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations. J Clin Microbiol 1989;27 (8):1870-1873 3.Redlinger T, O'Rourke K, Goodman KJ. Age distribution of Helicobacter pylori eroprevalence among young children in a United States/Mexico border community: evidence for transitory infection. Am J Epidemiol 1999;150 (3):225-230 4.Taylor DN, Blaser MJ. The epidemiology of Helicobacter pylori infection. Epidemiol Rev 1991;13:42-59 5.Malaty HM, Graham DY. Importance of childhood socioeconomic status on the current prevalence of Helicobacter pylori infection. Gut 1994;35 (6):742-745 6.Graham DY, Malaty HM, Evans DG et al. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States. Effect of age, race, and socioeconomic status. Gastroenterology 1991;100 (6):1495-1501 7. Malaty HM, Evans DG, Evans DJ, Jr., Graham DY. Helicobacter pylori in Hispanics: comparison with blacks and whites of similar age and socioeconomic class. Gastroenterology 1992;103 (3):813-816 8.Malaty HM, Engstrand L, Pedersen NL, Graham DY. Helicobacter pylori infection: genetic and environmental influences. A study of twins. Ann Intern 81. Perez-Perez GI, Olivares AZ, Foo FY et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori in New York City populations originating in East Asia. J Urban Health 2005;82 (3):510-516 82. Malaty HM, Kim JG, Kim SD, Graham DY. Prevalence of Helicobacter pylori infection in Korean children: inverse relation to socioeconomic status despite a uniformly high prevalence in adults. Am J Epidemiol 1996;143 (3):257-262 83.Banatvala N, Mayo K, Megraud F et al. The cohort effect and Helicobacter pylori. J Infect Dis 1993;168 (1):219-221 84.Roosendaal R, Kuipers EJ, Buitenwerf J et al. Helicobacter pylori and the birth cohort effect: evidence of a continuous decrease of infection rates in childhood. Am J Gastroenterol 1997;92 (9):1480-1482 85.al-Moagel MA, Evans DG, Abdulghani ME et al. Prevalence of Helicobacter (formerly Campylobacter) pylori infection in Saudia Arabia, and comparison of those with and without upper gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol 1990;85 (8):944-948 86.Grimm W, Fischbach W . [Helicobacter pylori infection in children and juveniles: an epidemiological study on prevalence, socio-economic factors and symptoms]. Dtsch Med W ochenschr 2003;128 (37):1878-1883 87.Rothenbacher D, Bode G, Berg G et al. Prevalence and determinants of Helicobacter pylori infection in preschool children: a population-based study from Germany. Int J Epidemiol 1998;27 (1):135-141 88.Brenner H, W eyermann M, Rothenbacher D. Clustering of Helicobacter pylori infection in couples: differences between high-and low-prevalence population groups. Ann Epidemiol 2006;16 (7):516-520 89.Kumagai T, Malaty HM, Graham DY et al. Acquisition versus loss of Helicobacter pylori infection in Japan: results from an 8-year birth cohort study. J Infect Dis 1998;178 (3):717-721 90.Tkachenko MA, Zhannat NZ, Erman LV et al. Dramatic Changes in the Prevalence of Helicobacter pylori Infection During Childhood: A 10-year Follow-up Study in Russia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45 (4):428-432 91.Parsonnet J. The incidence of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1995;9 Suppl 2:45-51 92.Parsonnet J, Shmuely H, Haggerty T. Fecal and oral shedding of Helicobacter pylori from healthy infected adults. Jama 1999;282 (23):2240-2245 93.Leung W K, Siu KL, Kwok CK et al. Isolation of Helicobacter pylori from vomitus in children and its implication in gastro-oral transmission. Am J Gastroenterol 1999;94 (10):2881-2884 94.Laporte R, Pernes P, Pronnier P, Gottrand F, Vincent P. Acquisition of Helicobacter pylori infection after outbreaks of gastroenteritis: prospective cohort survey in institutionalised young people. Bmj 2004;329 (7459):204-205 95.Handt LK, Fox JG, Dewhirst FE et al. Helicobacter pylori isolated from the domestic cat: public health implications. Infect Immun 1994;62 (6):2367-2374 жүктеу/скачать 0.66 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|