про реєстрацію об’єднання громадян від 18 травня 2010 року № 0107-2010 Г.О.
Голові КМО
Нєстєркову А.Є.
З а я в а
Прошу прийняти ______________ __________________________________________________________ до Всеукраїнської громадської організації «Асоціація сприяння самоорганізації населення». Статут ВГО “АССОН” та Положення про КМО визнаю і зобов’язуюсь виконувати.
«______»_____________201___ р.
Особистий підпис
керівника :____________________
|
Анкетні дані
|
Прізвище
Ім’я
По-батькові
|
Дата, місяць, рік народження _______________________________________
Місце народження_______________________
_______________________________________
Освіта _________________________________
Навчальний заклад ______________________
_______________________________________
|
Місце роботи __________________________
_______________________________________
|
|
Район місця роботи
|
Прийнятий (а) рішенням
|
Посада
|
Правлінням КМО:
|
Роб. тел
|
Протокол № ______ від «_____»______________ 201 року
|
Адреса проживання _____________________
_______________________________________
|
|
Район проживання
|
Секретар КМО
|
Дом. тел.
|
До заяви керівника додаються:
|
Моб. тел.
|
- витяг з рішення зборів колективу підприємства, установи, організації, органу самоорганізації населення міста Києва, ініціативної групи із створення цих органів;
|
e-mail:
|
Паспорт: серія ____ № __________ , виданий
_______________________________________
_______________________________________
|
Дата видачі ____________________________
|
- копія свідоцтва про реєстрацію об’єднання громадян;
|
Додатково (за бажанням):
Участь в інших громадських організаціях, посада _________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
|
- копія свідоцтва про державну реєстрацію юридичної особи;
|
- копія свідоцтва про реєстрацію органу самоорганізації населення міста Києва;
|
- копії протоколу створення ініціативної групи із створення органу самоорганізації населення міста Києва, що був поданий до Київради для отримання дозволу в установленому порядку.
|
Партійність, посада
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
|
