Практические навыки дерматовенеролога часть II учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов г. Краснодар 2011г. +616. 97(075. 8) Ббк 55. 83 П69

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра дерматовенерологии
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

часть II
Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов

г.Краснодар

2011г.

УДК 616.5+616.97(075.8)

ББК 55.83

П69
Составители:

зав. кафедрой дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета, к.м.н., Тлиш М. М.

ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, к.м.н., Чечула И.Л.

ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, к.м.н., Карташевская М.И.

ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, к.м.н., Шевченко А.Г.

ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, Кузнецова Т.Г.

Под редакцией Тлиш М. М.

Кубанского Государственного Медицинского Университета,

профессор, д.м.н., Карахалис Л.Ю.
Доцент кафедры урологии

Кубанского Государственного медицинского университета

к.м.н., Корниенко С.И.
«Практические навыки дерматовенеролога»: учебно-методическое пособие.

Краснодар, КГМУ, 2011.- 20 стр.

Рекомендованы к печати ЦМС КГМУ

протокол № 10 от 01.02.2011г.

ПРЕДИСЛОВИЕ
Раздел курса дерматовенерологии « Практические навыки дерматовенеролога» для клинических интернов и ординаторов включает следующие подразделы:

1. Методика проведения диагностических методов исследования в венерологии.

2. Первичная медицинская документация, правила заполнения.


Цели изучения раздела:

Сформировать у клинически интернов и ординаторов знания, умения и навыки на основе содержания раздела, а также ценностное отношение к приобретенным знаниям и умениям как профессионально ориентированным.

Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде обучающего описания манипуляций, схемы, формы медицинской документации и правила ведения, список литературы.
1.Учащиеся должны получить:

- интерны должны быть осведомлены по вопросам: удаления остроконечных кондилом, пункции лимфатических узлов, люмбальной пункции, массажу предстательной железы, катетеризации уретры мягким шанкром, инстилляции уретры;

- ординаторы должны быть осведомлены по вопросам: удаления остроконечных кондилом, пункции лимфатических узлов, люмбальной пункции.
2. Учащиеся должны с помощью руководителя использовать приобретенные практические навыки при курации больных:

- интерны: взятие материала и исследование на гонококки и трихомонады, орошение хлорэтилом, электокоагуляцию, бужирование уретры;

-ординаторы: электокоагуляцию, исследование стенок уретры на прямом буже, введение бужа, массаж уретры на прямом буже, уретроскопия.
3. Учащиеся должны самостоятельно использовать приобретенные практические навыки в обследовании, диагностике и лечении больных:

- интерны: взятие материала и исследование на бледную трепонему, заполнение извещения (учетная форма 089-У-КВ) на больного вензаболеваниями

- ординаторы: оформление извещения ( форма 089/у-кв) о больном с вновь установленным диагнозом ИППП, взятие секрета простаты, исследование простаты и семенных пузырьков, проведение инстилляции лекарственных веществ в уретру, промывание уретры по Жане, взятие клинического материала из уретры у мужчин, взятие клинического материала из прямой кишки и носоглотки, микроскопическое исследование мазка на гонококки, микроскопическое исследование нативного препарата на трихомонады, исследование отделяемого на бледную трепонему.


ВВЕДЕНИЕ
Одной из основных задач, решаемых системой высшего медицинского образования в современных условиях, является совершенствование обучения практическим навыкам клинических интернов и ординаторов.

Специфика работы врача дерматовенеролога обусловливает высокий уровень практической подготовки, ибо сама суть этой специальности раскрывается через профессиональное овладение навыками и умениями, постоянное их совершенствование в процессе трудо­вой деятельности.

К практическим навыкам, необходимым будущему врачу дерматовенерологу для клинического обследования больного, относятся такие традиционные методы, как осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определение, пальпация, поскабливание и диаскопия элементов кожной сыпи, воспроизведение и оценка дермографизма, определение тактильной, болевой и температурной чувствительности пораженного участка кожи и другие.

Одним из основных видов самостоятельной работы клинических интернов и ординаторов является обследование с применением изученных во время семинарских занятий практических навыков.

Специфика дерматовенерологических методов диагностики и лечения пациентов требует особой деонтологической ориентации клинических интернов, ординаторов при выполнении различных манипуляций. В основе качественного освоения профессиональных навыков и умений лежит максимальное приближение процесса обучения к условиям практического здравоохранения. Никакие ситуационные задачи и инсценированные ролевые и деловые игры не заменят ситуаций клинического и организационного плана, которые ежечасно возникают а жизни. Исходя из этого, клинические интерны и ординаторы должны овладевать практическими навыками, работая в поликлинике КВД: в урологическом кабинете – на приеме больных сифилисом и ИППП, в процедурной и мазевой, в палатах стационарного отделения ЗКЗ и ИППП во время практических занятий, а также ночных дежурств. Контролируют эффективность усвоения навыков руководители интернов или ординаторов.

Развитие медицинской науки требует овладение практическими навыками на современном высокотехнологичном уровне.

Освоение любого практического навыка или умения требует высокой ответственности будущего специалиста, основными качествами которого должны быть профессио­нальная заинтересованность, гражданский долг, высокое чувство ответственности за больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. « Дерматовенерология». Клинические рекомендации под редакцией А.А.Кубановой, Москва – 2008г.

2. «Диагностика инфекций передаваемых половым путем.» Г.А. Дмитриев,

Москва – 2006.

3. «Инфекции передаваемые половым путем». Е.В. Соколовский, А.М. Савичева,

М. Домейка, Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева «Медпрессинформ», Москва – 2006

4. «Инфекции передаваемые половым путем, клиника, диагностика, лечение.» под.редакцией В.А. Молочкова, Москва – 2006г.

5. «Негонококковые уретриты у мужчин.» И.И. Ильин, Москва – 1991г.

6. Приказ №1570 от 04.12.1986г. «Об улучшении выявления больных гонореей и трихомонозом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник». Москва – 1986г.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЕНЕРОЛОГИИ

№ 1. Исследование стенки уретры на прямом буже.

Используется при диагностике и лечении хронических уретритов у мужчин, реже — у женщин. С этой целью применяют бужи различных диаметров (от № 19 до № 30) в зависимости от ширины наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Применяют бужи: прямые, изогнутые, полутвердые, эластичные, нитевидные, головчатые.

Больного помещают в урологическое кресло, буж смазывают стерильным глицерином или растительным маслом и вводят в передний отдел мочеиспускательного канала. В луковице зондом определяется препятствие, которое при выпрямлении полового члена легко преодолевается. Производят пальпацию мочеиспускательного канала на буже. При этом обращают внимание на возможно имеющиеся инфильтраты, зернистость. При наличии уплотнения определяют его характер и локализацию: передняя, средняя, задняя часть переднего отдела мочеиспускательного канала. При необхо­димости делают легкий массаж. В качестве бужа при проведении исследования с диагностической целью лучше использовать тубус с обтуратором уретроскопа Валентина, что дает возможность при подозрении на инфильтрат, зернистость, атрофию сразу же произвести уретро­скопию. Наибольшую ценность имеет бужирование головчатым бужом при сужении мочеиспускательного канала, когда нужно определить место стриктуры, а иногда и ее протяженность.
№ 2. Введение бужа, массаж уретры на прямом буже.

Методика бужирования.

Обычно используют метал­лические бужи: прямые при поражении висячей части уретры и изогнутые (с кривизной по Гюйону) при поражениях лукович­ной части передней уретры и задней уретры. Лечение начинают с применения бужей № 18—20 по шкале Шарьера, а в заключе­ние используют буж наибольшего диаметра, который удается свободно провести через наружное отверстие уретры.

Бужи смазывают стерильным вазелиновым маслом или гли­церином и вставляют в уретру лежащего на кушетке или уроло­гическом кресле больного после дезинфекции головки полового члена и крайней плоти. В уретре буж оставляют на 5—7 мин. При каждом последующем введении, особенно при наличии твердых инфильтратов и рубцовых сужений, начинают с бужа того размера, который уже был применен во время предыдущего сеанса, и лишь затем пытаются провести буж большего диамет­ра. Бужирование делают с интервалами 1—2 дня в зависимости от реакции больного.

В случае необходимости провести массаж на буже (инфильтраты стенки уретры, фолли­кулит, периуретрит) предварительно промывают переднюю урет­ру и заполняют дезинфицирующим раствором мочевой пузырь. Легкими поглаживающими движениями по направлению к го­ловке полового члена массируют в течение 2—3 мин область поражения, осторожно прижимая мягкие ткани к бужу. После массажа буж удаляют и больной выпускает раствор из мочевого пузыря, при этом уретра освобождается от патологических про­дуктов, выделившихся из лакун и желез при проведении мас­сажа.

Бужирование противопоказано при наличии острых воспа­лительных процессов в уретре и добавочных половых железах.

№ 3. Исследование простаты и семенных пузырьков.

Показаниями для исследования предстательной железы и семенных пузырьков являются: торпидные, затянувшиеся и хронические уретриты, подозрение на пораже­ния предстательной железы, семенных пузырьков. При острых уретритах и острых воспалениях добавочных половых желез допустима только осторожная пальпация их че­рез прямую кишку, чтобы определить изменения величины, формы и консистенции этих органов.

Предстательную железу пальпируют в коленно-локтевом положении больного с несколько прогнутой спиной. Исследование необходимо проводить после мочеиспускания, т.к. при наполненном мочевом пузыре предстательная железа может показаться увеличенной. Указательный палец правой руки в резиновой перчатке смазывают вазелином. Выпрямленный палец медленно вводят в прямую кишку, где на расстоянии 4—5 см от заднепроходного отверстия нащупывают нижний полюс пред­стательной железы. Осторожно скользя пальцем по ее поверх­ности, оценивают четкость границ, величину, форму, выражен­ность центральной борозды, симметричность левой и правой до­лей, вид поверхности и консистенцию предстательной железы. Обращают внимание на наличие инфильтратов, узлов, флюктуи­рующих очагов, западений, конкрементов, а также на локали­зацию и выраженность болевых ощущений. Прощупываемая через переднюю стенку прямой кишки поверхность предстательной железы гладкая, слегка выпуклая или плоская. Центральная борозда разделяет железу на две одинаковые доли, четко отграниченные от окружающих тканей.

Семенные пузырьки исследуют в коленно-локтевом положении больного, как и предстательную железу, над которой они расположены. Невоспаленные семенные пузырьки часто не прощупываются. Нор­мальные пузырьки легче найти, если они заполнены содержимым (если у больного несколько дней не было семяизвержения), а брюшная стенка тонкая. Семенные пузырьки пальпируют бимануально между указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, и пальцами левой руки, при­жимающими переднюю брюшную стенку в соответствующей под­вздошной области. При катаральных воспалениях семенного пузырька данные, полученные при пальпации, соответствуют норме, и диагноз мо­жет быть установлен лишь на основании результатов микроско­пического исследования секрета. При других формах поражения прощупываются мягкие или плотные, компактные или флюктуи­рующие припухлости разной формы в области семенных пузырь­ков, чувствительные или болезненные.
№ 4. Взятие секрета простаты и проведение его микроскопии.
Для получения секрета предстательной железы проводят ее диагностический массаж. Массируют сначала одну, затем другую долю предстательной железы движениями пальца от периферии к центральной борозде по ходу выводных протоков, стараясь не задевать семенные пузырьки. Заканчивают массаж надавливанием на область цент­ральной борозды сверху вниз. Продолжительность массажа не должна превышать 1 мин. Выделяющийся из урет­ры секрет собирают в стерильную пробирку или на чистое пред­метное стекло для исследования.


Схема №1. Массаж предстательной железы.

При микроскопическом исследовании нативных препаратов в висячей или раздавленной капле в темном или затемненном с помощью диафрагмы и опущенного конденсора Аббе поле зре­ния видно большое количество мелких (1—2 мкм) округлых или угловатых частиц, плохо преломляющих свет - липоидные, или лецитиновые, зерен. При нормальном состоянии предстательной железы липоидные зерна густо покрывают все поле зрения. Кроме липоидных зерен и амилоидных телец, в секрете имеется небольшое количество эпителиальных клеток, лейкоцитов и лимфоцитов. В нормальном секрете предстательной железы содержится 5—10 лейкоцитов в поле зрения. В секрете, который получают после массажа, присутству­ют единичные или в небольшом количестве клетки из поверхно­стного, промежуточного или базального слоя эпителия выводных протоков предстательной железы.

Для введения лекарственного раствора в переднюю уретру применяют специальный шприц для инстилляций с резиновым или пластмассовым оливообразным наконечником (уретральная спринцовка) либо на шприц для инъекций, вместо иглы надевают резиновый наконеч­ник или катетер. После мочеиспускания больному протирают головку полового члена и крайнюю плоть ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором, и, плотно прижав на­конечник спринцовки к наружному отверстию уретры, медленно вводят в нее 6—8 мл лекарственного раствора. Для того чтобы удержать раствор в передней уретре больному предлагают пальцами зажать головку полового члена либо накладывают на него спе­циальную клемму. В передней уретре лекарственный раствор удерживают в течение 1-10 мин. в зависимости от его состава. После инстилляций больной не должен мо­читься в течение 1—2 ч.

Для инстилляций лекарственных веществ в заднюю уретру в ее простатическую часть вводят смоченный сте­рильным глицерином одноразовый кате­тер Нелатона. Присоединив конец катетера к шприцу, в заднюю уретру вводят 3—4 мл раствора и медленно вытягивают катетер. Раствор, введенный в заднюю уретру за наружный сфинктер, удерживают там до мочеиспускания. После этой процедуры больной около часа не должен мочиться. Назначают обычно 5—7 инстилля­ций, которые проводят через 1—2 дня.
№ 6. Промывание уретры по Жане.
При промываниях из урет­ры удаляется экссудат, механически элиминируются микроор­ганизмы, создаются активная гиперемия и серозный отек слизистой оболочки, наблюдается благоприятное влияние на поверх­ностные инфильтративные изменения. Промывания противопока­заны при остром периуретрите (кавернит), периуретральном абс­цессе, острых воспалениях яичек и добавочных половых желез.

Методика больших промываний по Жанэ. Различают переднее (передней уретры) и тотальное (глубокое) промы­вание. С этой целью применяют прибор, состоящий из стеклянной кружки Эсмарха с резиновым шлангом, снабженным специальным зажимом и стеклянным наконечником. При промы­вании передней уретры необходимо небольшое давление жидкости, чтобы она не прорвалась случайно в заднюю уретру через наружный сфинктер. В связи с этим кружку подвешивают на высоте не более 0,5 м над больным. При тотальном промывании кружку поднимают на высоту 1-1,5 м.

Наконечник при переднем промывании не прижимают плотно, а лишь пристав­ляют к наружному отверстию мочеиспускательного канала, что­бы дезинфицирующий раствор, оросив стенки передней уретры и дойдя до наружного сфинктера, затем мог свободно вытекать наружу. На про­мывание передней уретры необходимо около 0,5 л дезинфици­рующего раствора, подогретого до температуры 38—40°С.

Глубокое (тотальное) промывание проводят только после предварительного промывания передней уретры. Наконеч­ник вставляют в наружное отверстие уретры так, чтобы стенки мочеиспускательного канала плотно охватывали его, не давая раствору вытекать наружу. Больной при промывании должен стоять, так как в таком положении легче расслабляется наружный сфинктер. Введе­ние жидкости в мочевой пузырь облегчается, если во время про­мывания больной будет расслаблять наружный сфинктер, ими­тируя мочеиспускание. Промывают уретру ежедневно в течение 2—4 нед, чередуя лекарственные растворы, пока не прекратятся выделения и не исчезнут патологические включения в моче.

Показания: диагностика и лечение уретритов, контроль за лечением, проведение дифференциальной диагностики процессов с типичной эндоскопической картиной (опухоль, или инородное тело уретры). Проведение уретроскопии позволяет заподозрить и подтвердить с помощью лабораторных исследований туберкулез, сифилис, кандидоз, герпес уретры и др. Уретроскопию можно проводить лишь в случае отсутствия острых воспалительных процессов в уретре и по­ловых железах.

Информативные данные можно получить с помощью сухой уретроскопии. Она позволяет осмотреть переднюю и заднюю части уретры и выполнить эндоуретральные манипуляции. В отличие от ирригационной при сухой уретроскопии наблюдают естест­венную, не изменившуюся вследствие растяжения жидкостью окраску сли­зистой оболочки. Ир­ригационная уретроскопия обеспечивает лучший обзор деталей простати­ческого отдела уретры и интрамуральной части (pars intramuralis), особенно в тех случаях, когда наблюдается сильная кровоточивость при малейшем продвижении сухого уретроскопа из-за резкого воспаления слизистой обо­лочки или новообразования.

При описании уретроскопической картинны необходимо отметить:

- состояние центральной фигуры,

- окраску слизистой оболочки,

- прозрачность и блеск эпителия уретры,

- состояние желез и лакун уретры,

- размеры, форму и состояние семенного бугорка и устьев семявыбра-
сывающих протоков.

Предварительно подготавливают уретроскоп и больного к исследованию. Уретроскоп Валентина в рабочем (собранном) состоянии включают в сеть, проверяя осветительную систему, исправность реостата, регулирующего силу тока. Тубус вводят до сфинктера мочеиспускательного канала и фиксируют левой рукой, а правой рукой удаляют обтуратор. Ранее приготовленным зондом с намотанной стерильной ватой подго­тавливают (просушивают) поле осмотра и в уретроскоп вставляют ламподержатель с окуляром, соединяя их с диском тубуса. Осветив лам­почкой уретроскопа поле осмотра, приступают к уретроскопии. Моче­испускательный канал обследуют от задней его части к передней во избежание травмирования стенок скошенным краем цилиндра тубуса, медленно, тщательно осматривая каждый сантиметр слизистой оболоч­ки. При этом обращают внимание на ее цвет и рельеф, состояние со­судистой сети, желез, лакун, просвета мочеиспускательного канала.

Техника проведения уретроскопии задней части мочеиспускательного канала: проводя тубус к сфинктеру, больного просят глубоко дышать «животом» и расслабиться. Левую руку также переносят на диск тубуса с левой стороны. Обеими руками медленно отводят тубус вниз от лобка до такого уровня, чтобы тубус и мочеиспускательный канал составляли прямую линию, и осторожно, без резких усилий продвига­ют тубус глубже на 2—3 см. Проходя через сфинктер мочеиспускатель­ного канала, врач рукой ощущает легкий провал. Тубус фиксируют большим и указательным пальцами, а между III и IV пальцами удер­живают половой член. Обтуратор удаляют правой рукой. После тща­тельного осушения поля осмотра вводят в тубус ламподержатель и через окуляр осматривают вначале позади бугорковую часть, затем бу­горковую часть вместе с семенным холмиком, а после этого — перепон­чатую часть. При задней уретроскопии обращают внимание на окрас­ку, васкуляризацию, рельеф слизистой оболочки мочеиспускательного канала, семенной холмик, отверстия предстательной маточки и семявыносящих протоков.
№ 8. Лечебная тампонада по Вашкевичу.
Методика тампонады по Вашкевичу: в уретру вставляют уретроскопическую трубку, удаляют обтуратор и, фиксируя трубку в необходимом положении, уретральным зон­дом или пинцетом с тонкими браншами вводят в нее до упора пропитанный лекарственным раствором рыхлый ватный тампон или тонкие марлевые полоски. Придерживая зондом тампон, ту­бус уретроскопа вынимают. Тампон удаляют через 2—3 часа во время мочеиспускания. Для смачивания тампонов используют глицериновые растворы протаргола (2%), колларгола (1 %), ихтиола (2%), а также сок каланхоэ, кортикостероидные мази и др. Тампонады делают 2 раза в неделю, но не чаще чем через 2 дня
№ 9. Основые принципы забора материала из мочеполовых органов на ИППП.

Взятие материала для исследования. Качество результата лабораторного исследования во многом за­висит от физиологического состояния пациента на момент взятия клинического материала. Наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях:

- материалы взяты при наличии клинических признаков забо­левания;

- пациент не использовал местного лечения минимум в тече­ние последних 48—72 часов;

- у женщин при исследовании материалов из урогенитального тракта взятие образцов желательно проводить приблизи­тельно в середине менструального цикла (если заболевание не имеет явных проявлений) или в дни, когда нет кровянис­тых выделений (при обострении процесса);

- у мужчин при исследовании материалов взятие образцов из уретры необходимо проводить при условии задержки моче­испускания не менее 3—4 часов;

- материал из уретры для микроскопического исследования берется раньше всех других уретральных образцов или сразу же после взятия выделений или проб для культурального ис­следования на гонококки.

- материал для приготовления нативного мазка из влагалища берется раньше всех других вагинальных проб. Если имеются обильные выделения и подо­зревается трихомонадная или кандидозная инфекция, обра­зец берется из заднего свода, где концентрация предполага­емого инфекционного агента наибольшая. Если количество выделений обычное, образец следует брать с боковой стенки влагалища.

- образец из шейки матки для микроскопического исследова­ния берется раньше всех других цервикальных образцов или сразу же после взятия мазка для культурального исследова­ния на гонококки.

- предметные стекла должны быть сухими, чистыми, не поца­рапанными (оптимально применять новые стекла для каж­дого нового пациента). Забор материала для микроскопического исследования производится на 2 стекла.

- для микроскопического исследования мазок наносится тон­ким слоем только на одну сторону предметного стекла.

- при использовании метода прямой микроскопии физиоло­гический раствор должен быть теплым (оптимально 37°С). Эта температура позволяет легче распознать подвижные трихомонады.

Клинический материал можно получать с помощью пласти­ковой бактериологической петли, ложечки Фолькмана или ватного/дакронового тампона. Предпочтение во всех случаях сле­дует отдавать дакроновым тампонам.

У детей препубертатного возраста брать материал из уретры не рекомендуется. В этом случае собирается моча для исследования молекулярно-биологическими методами (ПЦР и др.) или берутся мазки из наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала мягким зондом.

Взятие первой порции мочи для молекулярно-биологических методов исследования.

- Пациента следует обеспечить одноразовым стерильным кон­тейнером для мочи.

- Собрать надо только первые 10-15 мл свободно выпушен­ной мочи.

- Пациент не должен подмываться в течение последних 2 ча­сов до взятия проб.

Образец из цервикального канала берется ватным/дакроновым тампоном (при осмотре шейки матки с помощью зеркал), специальной щеточкой или ложечкой Фолькмана. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала при помощи большого марлевого тампона от вагинальных вы­делений для предотвращения возможной контаминации. Пос­ле введения тампона в шеечный канал на 1—2 см его вращают несколько раз. Для микроскопического и иммунофлюорес­центного исследования клинический материал должен быть перенесен с тампона на стекло как можно более тонким слоем. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой. Цервикальные мазки не берутся у девочек препу­бертатного возраста. При подозрении на ИППП в этом возрас­те мазки берутся из преддверия влагалища.

Для микроскопического исследования вагинального отделяемого материал берется (также с помощью зеркала) с заднего или боковых сводов ло­жечкой Фолькмана и тонким слоем распределяется на предмет­ном стекле. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие про­бирки с транспортной средой.

У женщин после гистерэктомии мазки на С. trachomatis и N. gonorrhoeae берутся из уретры, вагины и ануса.

Взятие материала для исследования из прямой кишки.

Материал для исследования берется у пациентов, имевших анальный секс. Идеальным является взятие материала при проведении рек­тоскопии, что позволяет одновременно получить представле­ние о состоянии слизистой оболочки прямой кишки. Взятие материала проводится ватным/дакроновым тампоном путем проведения им по стенке прямой кишки. При взятии мазка вслепую тампон вводится на 2—3 см в прямую кишку, избегая каловых масс. При исследовании на хламидии необходимо по­лучить эпителиальные клетки со стенки прямой кишки. При наличии на тампоне видимых каловых масс тампон выбра­сывают и проводят повторную попытку получения материала. При использовании ректоскопа каловые массы могут быть удалены и сбор материала производится под визуальным на­блюдением.

Материал может быть исполь­зован для исследования на гонорею (микроскопическое иссле­дование при окраске по Граму и метиленовым синим и культуральное исследование), а также на хламидии методом прямой иммунофлюоресценции. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного иссле­дования материал тонким слоем распределяется на предметном стекле. Для культурального исследования и исследования мето­дом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Взятие материала для исследования из носоглотки.

Материал для исследования берется у пациентов, имевших оральный секс. Взятие материала проводится ватным/дакроновым тампо­ном путем проведения им по задней стенке глотки, миндаль­ным криптам. Материал может быть использован для исследо­вания на гонорею (микроскопическое исследование при окрас­ке по Граму и метиленовым синим и культуральное исследова­ние), а также на хламидии методом прямой иммунофлюорес­ценции. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал тонким слоем распределяется на пред­метном стекле. Для культурального исследования и исследова­ния методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Используют для изуче­ния морфологии и расположения диплококков, в то время, как окончательный лабораторный диагноз гонореи ставится на основании мазков, окрашенных по способу Грама.

При правильной окраске по способу Грама ядра__клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) должны частично удерживать основную фиолетовую краску (критерий правильности окраски) - в центре они должны быть ок­рашены в фиолетовый цвет, а по периферии — в оранжево-красный, а гонококки, расположенные в_ лейкоцитах и на эпи­телиальных клетках, обесцвеченные таким образом и окра­шенные дополнительной краской, будут оранжево-красные.

Качество окраски мазков в значительной степени зависит и от их приготовле­ния: материал в мазках из уретры, цервикального канала и ректум на одном стекле должен быть расположен равномер­ным, тонким слоем и содержать достаточно материала для исследования.

Идентификация гонококка производится на основании его свойств: морфологии, расположения и отношения к ок­раске по способу Грама.

Гонококк—это парный кокк, имеющий форму кофейного зерна; кокки обращены друг к другу своей вогнутой сторо­ной, гонококки не образуют цепочек. Внутри лейкоцитов они располагаются парами и группами так, что одни диплококки лежат по отношению к другим под различными углами. Внеклеточ­ное расположение гонококков также имеет свои характер­ные особенности. Часто гонококки лежат на клетках плоского эпителия в большом количестве рядами с расположением диплококков под углом или перпендикулярно друг к другу внутри ряда. Частота внутри и внеклеточного расположения гонококков зависит как от периода заболевания, так и от методики взятия материала.

Основным дифференциальным признаком является отно­шение гонококка к окраске по способу Грама. Гонококки грамотрицательны, т.е. они легко обесцвечиваются спиртом и окрашиваются дополнительной краской.

№ 15. Микроскопическое исследование нативных препаратов на трихомонады.
При исследовании нативных препаратов материал нано­сят на слегка подогретое предметное стекло, смешивают с каплей теплого изотонического раствора натрия хлорида, накрывают покровным стеклом и исследуют в микроскопе с объективом 40 и окуляром 10Х. Ввиду того, что при дли­тельном пребывании препаратов при комнатной температу­ре трихомонады довольно быстро теряют подвижность, ис­следование следует проводить непосредственно после получе­ния материала.

В нативных препаратах влагалищная трихомонада узна­ется по грушевидной или овальной форме тела величиной немного большей лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в микроскоп с темнополным или фазово-контрастным конденсором.

При исследовании нативных препаратов за влагалищные трихомонады иногда ошибочно принимают жгутиковые семейства болонидов, которые могут быть занесены в препарат из во­ды, загрязненной посуды и т. д. В отличие от трихомонад болониды имеют лишь 2 жгутика и очень быстро двигаются по прямой. К ошибкам может привести и наличие в препа­рате подвижных бактерий, которые, прикрепляясь к лейко­цитам, создают впечатление наличия большого количества подвижных трихомонад.
№ 16. Исследование на хламидии.
Цитологическая диагностика с использованием неспецифи­ческих методов окрашивания (по Романовскому-Гимзе, Папаниколау, Май-Грюнвальду, раствором Люголя и др.) неприемле­ма в связи с очень низкой чувствительностью и специфичнос­тью.

Иммунолюминесцентные методы диагностики: суть методов заключается в выявлении антигенов хламидий в микроскопическом препарате, приготовленном из патологического материала (соскобов слизистой оболочки пораженного органа и т.п.). С этой целью обычно используется прямой иммунофлюоресцентный метод – ПИФ. При проведении ПИФ в настоящее время используют моноклональные антитела к разным антигенам хламидий — липополисахаридному (групповому), основному белковому видовому антигену наружной оболочки хламидий (МОМР), а также антитела к рекомбинантным антигенам хламидий.

Методика проведения: необходимо тщательно протереть ватным тампоном шейку матки, удалив слизистую пробку. В эндоцервикс на 2-3 см вводится специальная щеточка и вращается примерно 15 сек. На предметное стекло вращательным движени­ем наносится материал, в котором должны присутствовать клетки цилиндрического эпителия и отсутствовать клетки десквамированного плоского эпителия, эритроциты и лейкоциты. Результат считается положительным, если при просмотре с по­мощью люминесцентного микроскопа на оранжево-коричневом фоне клеток в поле зрения обнаруживается не менее 5 ЭТ при х 1000. Применение этих методов в качестве конт­роля излеченности возможно не ранее, чем через 3—4 недели после окончания приема антибактериальных препаратов.
№ 17. Исследование на бактериальный вагиноз и микоплазмы.
Диагностика бактериального вагиноза учи­тывает клинические проявления: обильные жидкие влагалищ­ные выделения, неприятный аминный запах.

Лабораторная диагностика основана на микроскопических методах. Микроскопии подвергают влаж­ные (нативные) препараты выделений, взятых с передней стен­ки влагалища и из заднего свода, а также мазки, окрашенные метиленовым синим.

Показатели, харак­терные для влагалищного мазка при бактериальном вагинозе:

- отсутствие в мазке лейкоцитов или скудное их количество;

- отсутствие лактобацилл или незначительное их количество;

- обильное количество бактерий, покрывающих все поле зре­ния: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы;

- наличие «ключевых» клеток — клеток плоского влагалищно­го эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадге­зии на адгезированные микробные клетки. Дополнительно измеряют рН влагалищных выделе­ний, обычно он превышает 4,5. При добавлении капли 10% раствора КОН к влагалищным выделениям ощущается специ­фический неприятный «рыбный» запах, обусловленный выде­лением летучих аминов — продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов.

Для диагностики урогенитальных инфекционных заболеваний, вызанных микоплазмами используют:

- исследование методом ПЦР для идентификации M. genitalium.

- культуральное исследование для идентификации M. hominis и U. urealyticum с их количественным определением. Клинически значимым является обнаружение M. hominis и U. urealyticum в количестве, более, чем 10 в 4й степени КОЕ/ мл.

Темнопольная микроскопия не используется для исследования материалов из полости рта и прямой кишки.

Темнопольная микроскопия может быть использована для диагностики во всех случаях, когда имеются клинические про­явления на коже или слизистых оболочках, с поверхности кото­рых получают отделяемое для исследования.

При­готовить препарат для микроскопии можно из пунктата регио­нарных лимфатических узлов (в случае местного использова­ния антисептиков или антибиотиков или эпителизации эрозированных поверхностей), спинномозговой жидкости, амниотической жидкости. В препарате Т. Pallidum выглядит как очень тонкая спи­раль, длиной 6—20 мкм и толщиной 0,13—0,15 мкм, с равномер­ными завитками (примерно 10—13) глубиной до 0,5—0,7 мкм, движения сгибательное и маятникообразное.

№1. Оформление извещения о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки.

Приложение

Приказом Минздрава России

от 12 августа 2003 г.

N 403
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО

Наименование учреждения Медицинская документация

Форма N 089/у-кв

Утверждена Минздравом России

о больном с вновь установленным диагнозом:

сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза,

герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,

микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
1. Ф.И.О. или код больного ___________________________________________

______________________________________________________________________

--- ---

2. Пол: м 1 | |, ж 2 | |

------ ------ ------------

3. Профессия _____________ 4. Дата рождения | || | | || | | || || || |

------.------.------------

5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт __________

__________________ район ______________ улица ________________________

дом __________ корп. _________ кв. __________

--- ---

--- ---

7. Социальная группа: рабочий 1 | |, служащий 2 | |,

--- ---

--- --- ---

--- --- ---

--- ---

инвалид 6 | |, другая (указать) 7 | | ________________________________

---

---

субъекта РФ 2 | |, СНГ 3 | |, БОМЖ 4 | |, контингент УИН 5 | |,

--- --- --- ---

---

---

9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ____________

______________________________________________________________________

10. Детское учреждение (для детей) ___________________________________

--- ---

11. Диагноз ____________________________ Реинфекция да 1 | | нет 2 | |

---------------

Код МКБ-10 | || || || || |

---------------

---

12. Путь передачи: половой 1 | |, в т.ч. при сексуальном

--- ---

--- ---

13. Наличие беременности: I триместр - 1 | |, II триместр - 2 | |,

--- ---

---

---

14. Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1 | |,

---

--- ---

--- ---

--- ---

--- ---

стационаре 3 | | (профиль койки __________________________________), в

---

---

---

в женской консультации 5 | |, другое 6 | | (вписать) _________________

--- ---
16. Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к

---

---

активное выявление: как контакт больного 2 | |, донор 3 | |, при

--- ---

---

---

работу 5 | |, во время родов 6 | |, прочее 7 | | (указать) ___________

--- --- ---

------ ------ ------------

17. Дата установления диагноза | || | | || | | || || || |

------.------.------------

Подпись и печать врача ___________

установленным диагнозом ИППП и заразными кожными болезнями.

2. Извещение заполняется всеми медицинскими организациями

независимо от ведомственной принадлежности, выявившими диагноз ИППП и

заразные кожные болезни.

3. Нельзя вписывать два диагноза одной инфекции. Например,

сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой диагноз

является доминирующим, и указать только его.

4. В случае выявления двух инфекций у одного и того же больного,

например гонореи и сифилиса, извещение заполняется на каждое

заболевание отдельно.

5. При изменении диагноза внутри нозологической формы заполняется

новое извещение и ему присваивается тот же номер, что и предыдущему

извещению.

6. При заполнении строки 1 "Ф.И.О. или код пациента" кодом может

служить номер амбулаторной карты или иной принятый в ЛПУ. Фамилия,

имя, отчество проставлять при наличии заразного кожного заболевания

обязательно.

7. При постановке диагноза микроспории, микоза стоп, трихофитии,

фавуса указывать локализацию (волосистая часть головы, ногти, гладкая

кожа и т.д.).

8. В строке 7 "Социальная группа" позиция пенсионер отмечается в

случае, если он не работает, если работает и учится, то отмечается

только п. 4 "учащийся".

9. Строки 12 и 13 заполняются только на больного ИППП.

10. Строка 14 "Лабораторное подтверждение" заполняется на все

заболевания, за исключением чесотки и герпеса урогенитального.

11. Заполненное извещение в 3-дневный срок направляется в

территориальный кожно-венерологический диспансер.

12. Дубликат извещения на микроспорию, чесотку, трихофитию,

фавус, микозы стоп передается в центр госсанэпиднадзора в 3-дневный

срок по месту жительства.

13. Сведения о числе вновь выявленных больных сифилисом (все

формы), гонореей передаются в центр госсанэпиднадзора 2-го числа

каждого месяца суммарно.

На каждый уточненный случай заболевания, передаваемого половым путем, грибкового кожного заболевания и чесотки врачи учреждений здравоохранения системы Минздравсоцразвития России: кожно-венерологических диспансеров, научно-исследовательских кожно-венерологических институтов, женских консультаций, родильных домов, поликлиник, больниц, детских яслей, домов ребенка, врачебных здравпунктов и т.д., а также учреждения здравоохранения других ведомств, частнопрактикующие врачи и врачи общей практики в случае выявления данных заболеваний заполняют учетную форму № 089/у-кв "Извещение о больном с впервые установленным диагнозом сифилиса, гонококковой инфекции, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки", утвержденную Приказом Минздрава России от 12.08.03 № 403.