Преэклампсия, эклампсия

Отеки не используются в качестве самостоятельного критерия гестоза, т.к. могут возникать у 80% беременных с физиологическим течением гестационного периода

010. Хроническая АГ (гипертоническая болезнь)

011. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии)

012.0 Вызванные беременностью отеки (Отеки беременных)

012.1 Вызванные беременностью протеинурия

012.2 Вызванные беременностью отеки и протеинурия

013. Гестационная АГ без значительной протеинурии

014.0 Преэклампсия

014.0 Преэклампсия умеренно выраженная (Преэклампсия умеренная)

014.1 Преэклампсия тяжелая

014.9 Преэклампсия неуточненная

015. Эклампсия

015.0 Эклампсия во время беременности

015.1 Эклампсия в родах

015.2 Эклампсия в послеродовом периоде
Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:

1. 
   Преэкламсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия
   
2. 
   Преэклампсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
   
3. 
   Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия
   
4. 
   Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)
   

• 
  Гипертоническая болезнь
  
• 
  Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
  

1) появления у беременных после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в

суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирования артериальной гипертензии у женщин, артериальное давление у которых до 20 недели беременности контролировалось;

3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия – это повышение артериального давления (АД), впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

Отеки, вызванные беременностью (012.0)

- накопление жидкости в тканях после 12 часового отдыха и снижение диуреза < 1000-900 мл при водной нагрузке 1400-1500 мл.

Скрытые отеки:

Патологическая прибавка массы тела:

II триместр - > 500 г в неделю

После 24 недель – неравномерная прибавка массы тела

Положительный симптом «кольца»

Явные отеки:

I ст. – отеки нижних конечностей

II ст. - отеки нижних конечностей и живота

III ст. - отеки нижних конечностей и живота, лица

IV ст. – анасарка (накопление жидкости в серозных полостях)

1. 
   Нормосолевая и нормоводная диета
   
2. 
   Позиционная терапия
   
3. 
   Лечебно-охранительный режим в домашних условиях
   
4. 
   Самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости
   

• 
  Выраженные отеки
  
• 
  Резистентные к терапии
  
• 
  Быстронарастающие генерализованные отеки
  

- Критерием тяжести преэклампсии

- Плохим прогностическим признаком

- До 20 недель беременности исключить экстрагенитальную патологию

1. 
   Базовый спектр обследования беременных женщин в стационарных условиях
   
2. 
   Суточный белок в моче
   

1. 
   Нормосолевая и нормоводная диета
   

• 
  Калорийность 25 ккал/кг;
  

• 
  Водная нагрузка до 1300-1500 мл.
  
• 
  Самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости (измерение диуреза)
  

2. 
   Лечебно-охранительный режим
   

• 
  Дозированный постельный режим «Bed rest»: положение на левом боку с 10 до 13 час и с 14 до 17 час.
  

• 
  Табл. пустырник-форте по 1 табл. 1 раза в день;
  
• 
  Реланиум (сибазон, седуксен, диазепам) в дозах в зависимости от состояния беременной.
  

• 
  Плоды можжевельника, листья толокнянки, листья брусники, «почечный чай», почки березовые, цветки василька синего;
  
• 
  Канефрон 2 др. 3 раза в день.
  

• 
  Кардиомагнил, ацетилсалициловая кислота
  

• 
  систолическое АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.;
  
• 
  у женщин с исходной гипотонией повышение уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным (АД в I триместре беременности)
  

• 
  суточная потеря белка 0,3 г/л и более;
  
• 
  любая протеинурия, зафиксированная в разовой порции мочи.
  

- двух основных критериев тяжелой степени (артериальная гипертензия и протеинурия)

- одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Объем обследование для оценки степени тяжести преэклампсии

Базовый спектр обследования беременных женщин в стационарных условиях

1. 
   Контроль АД, пульса, диуреза
   
2. 
   Общий анализ мочи на белок (возможно двукратно с интервалом в 4 часа)
   
3. 
   Биохимия крови (мочевина, АСТ, АЛТ, креатинин)
   
4. 
   Общий анализ крови
   
5. 
   Гемостазиограмма (АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, ПДФ, РФМК, антитромбин III)
   
6. 
   УЗИ органов матери и плода, допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики, КТГ
   
7. 
   ЭКГ; консультация терапевта
   
8. 
   Исследование глазного дна
   
9. 
   Проба Реберга
   

1. 
   Суточное мониторирование АД;
   
2. 
   Анализ мочи по Нечипоренко;
   
3. 
   Бактериологическое исследование мочи;
   
4. 
   ВА, антитела к кардиолипинам;
   
5. 
   Консультация специалистов по профилю экстрагенитальной патологии.
   

• 
  Преэклампсия умеренная – госпитализация в ОПБ акушерского стационара второй/третьей группы.
  
• 
  При преэклампсии тяжелой – госпитализация в ОАиР учреждения третьей группы
  

• 
  Преэклампсия умеренная
  

• 
  Преэклампсия тяжелая, преэклампсия неуточненная
  

При тяжелой преэклампсии до 34 недель профилактика РДС новорожденного (24 часа). При наличии экстренных показаний для родоразрешения факт отсутствия профилактики РДС новорожденного не является определяющим.

• 
  Эклампсия
  

1. 
   Нормосолевая и нормоводная диета
   
2. 
   Лечебно-охранительный режим
   
3. 
   Седативные препараты
   
4. 
   Противосудорожная терапия
   

- или 10-20 мл 25% раствора магния сульфата в 200-400 мл физиологического раствора

внутривенно капельно

5. Антигипертензивные средства

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД:

САД 130-150 мм рт. ст., ДАД 80-95 мм рт.ст.

• 
  Препараты центрального действия: a2-адреномиметики Метилдопа (Допегит) (препарат первой линии) - табл. 250 мг; 250-500 мг – до 2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг).
  
• 
  Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда: Нифедипин длительного действия (препараты первой/второй линии) - табл. 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением 30/40/60 мг – до 120 мг в сутки, в 1-2 приема (средняя суточная доза 40-90 мг мг). Не применять для плановой терапии короткодействующие формы.
  
• 
  Кардиоселективные b-адреноблокаторы: Метопролол (препараты второй линии) - табл. 25/50/100/200 мг; 25-100 мг – до 200 мг, в 1-2 приема (средняя суточная доза 100 мг).
  

6. Профилактика РДС новорожденного до 34 недель (по показаниям)

7. 
   Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 75 мг), антикоагулянты (гемостазиограмма)
   

9. Препараты кальция: Кальций-Д₃ Никомед 1 табл. 1 раз/сутки или Кальцемин 1 табл. 2 раза/сутки.

• 
  АД 140/90 мм.рт.ст.
  
• 
  Раннее вскрытие плодного пузыря;
  
• 
  Адекватная антигипертензивная терапия (сульфат магния, АД не более 140/90 мм рт ст);
  
• 
  Эпидуральная анестезия и ее продолжение во II периоде родов;
  
• 
  Профилактика кровотечения (окситоцин);
  
• 
  Профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ)
  

• 
  Предотвращение судорог (прогрессирование патологии до эклампсии)
  
• 
  Контроль артериального давления (АД). Стабилизация АД: САД=130-140 мм рт.ст. и ДАД=80-90 мм рт.ст.
  
• 
  Тщательный мониторинг состояния беременной и плода и профилактика осложнений
  

• 
  Согласованные действия акушера и реаниматолога
  
• 
  Катетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)!
  
• 
  Катетеризация мочевого пузыря (диурез не менее 30 мл/час). Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии!
  
• 
  Мониторирование АД, пульса, числа дыханий
  
• 
  Клинико-лабораторное и биохимическое обследование
  
• 
  Четкая последовательность лечебных мероприятий
  
• 
  Дифференцированный подход к проведению инфузионной терапии (кристаллоиды!)
  
• 
  Родоразрешение путем операции кесарево сечение после проведения предоперационной подготовки и стабилизации состояния женщины в течение 2-6 часов.
  
• 
  До 34 недель профилактика РДС новорожденного (24 часа). При наличии экстренных показаний для родоразрешения факт отсутствия профилактики РДС новорожденного не является определяющим.
  

• 
  Анализ крови (тромбоциты, гематокрит)
  
• 
  Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, электролиты
  
• 
  Анализ мочи
  
• 
  Фибриноген, продукты деградации фибрина, антитромбин III, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
  
• 
  Определение группы крови и резус фактора
  
• 
  ЭКГ
  
• 
  Исследование глазного дна
  
• 
  Консультация терапевта, невропатолога
  
• 
  УЗИ органов матери и плода, допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики, КТГ
  

1. 
   Противосудорожная терапия
   

Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог кроме случаев неэффективности магния сульфата

Режим дозированности магния сульфата - только внутривенно.

Первоначальная доза: 2,5-5,0 г сухого вещества (возможная схема – 10-20 мл 25% р-р) болюсно в/в в течение 5-10 минут

Поддерживающая доза – 1-2 г сухого вещества в час через инфузомат.

Суточная доза – 25 г сухого вещества под контролем гемодинамики, диуреза и активности коленных рефлексов и определение магния в сыворотке крови (не более 4 мкмоль/л).

Введение сернокислой магнезии при тяжелой ПЭ (эклампсии) продолжается во время операции и в послеоперационном периоде (не менее 24 часов)

2. 
   Антигипертензивная терапия
   

• 
  Нифедипин 10 мг в табл. внутрь (не рекомендовано сублингвальное применение, с осторожностью применять одновременно с сульфатом магния.);
  
• 
  Клонидин 0,075-0,15 мг внутрь, в/в (возможно использование Клофелина)
  
• 
  Нитроглицерин в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час (после родов).
  

3. 
   Инфузионная терапия (только сбалансированные кристаллоиды)
   

• 
  Изотонические солевые растворы (Стерофундин, Рингера, 0,9% NaCl);
  

• 
  Свежезамороженная плазма по показаниям (коагулопатическое кровотечение)
  

4. 
   До 34 недель профилактика РДС новорожденного
   

• 
  Дексаметазон 8 мг. через 8 часов № 3 в/м
  
• 
  Бетаметазон 12 мг. через 24 часа № 2 в/м
  

• 
  при эклампсии – ИВЛ (при операции кесарево сечение)
  
• 
  при преэклампсии умеренной и тяжелой (при отсутствии коагулопатии, уровне тромбоцитов более 100×10⁹/л) – СМА (при родах через естественные родовые пути и операции кесарево сечение)
  

• 
  только окситоцин,
  
• 
  превентивное применение препаратов транексамовой кислоты при риске развития коагулопатии (рутинно перед оперативным родоразрешением от 500 до 1000 мг),
  
• 
  профилактическая управляемая баллонная тампонада.
  

• 
  Боль в груди
  
• 
  Одышка
  
• 
  Отек легких
  
• 
  Тромбоцитопения
  
• 
  Повышение уровня АЛТ, АСТ
  
• 
  HELLP-синдром
  
• 
  Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
  
• 
  Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
  
• 
  Влагалищное кровотечение (любой объем)
  

• 
  Лечение начинается на месте: развернуть палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии;
  
• 
  Не оставлять женщину одну;
  
• 
  Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови;
  
• 
  Защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно;
  
• 
  Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дать кислород со скоростью 4-6 л в минуту;
  
• 
  После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань (носо-лицевая маска, затем ИВЛ);
  
• 
  После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:
  

• 
  начальная доза - 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% раствора) в/в в течение 5-10 мин;
  
• 
  если судороги повторились - ввести 2 г в/в в течение 5 мин; вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450–500 мг). Не применяют кетамин!
  
• 
  поддерживающая доза - 1-2 г/ч в/в (предпочтительнее инфузоматом) или в/в капельно.
  

• 
  Наблюдение в палате интенсивной терапии не менее 24 часов или до стабилизации состояния в связи с высоким риском экламптических судорог после родов.
  
• 
  Мониторинг витальных показателей: неврологические симптомы, АД (< 140/90 мм рт. ст.), Sat, диурез.
  
• 
  Контроль клинико-лабораторных показателей в течение 24-48 часов: анализ крови (тромбоциты, креатинин сыворотки крови, АЛТ и АСТ) и мочи (протеинурия).
  
• 
  Обезболивание
  
• 
  Утеротоники (окситоцин 10 ЕД)
  
• 
  Антибиотикопрофилактика
  
• 
  Магния сульфат 1–2 г/ч в/в в течение не менее 24-48 часов (при тяжелой преэклампсии и эклампсии).
  
• 
  Антигипертензивная терапия (до снижения АД < 140/90 мм рт. ст.): прием антигипертензивных препаратов (метилдопа; нифедипин; лабеталол; эналаприл; каптоприл)
  
• 
  Инфузионная терапия: до 20-25 мл/кг (до 1500 мл), кристаллоиды (Рингер, Стерофундин), по строгим показаниям (шок, гиповолемия) ГЭК.
  
• 
  Профилактика тромбоэмболических осложнений (фармакологическая и механическая): введение низкомолекулярного гепарина через 12 ч после родоразрешения (не менее 7 дней); эластическая компрессия нижних конечностей.
  

• 
  Экстрагенитальная патология (АФС, ГБ, болезни почек, коллагенозы, заболевания сосудов, сахарный диабет, ИМТ≥35);
  
• 
  Преэклампсия и эклампсия в анамнезе;
  
• 
  Перерыв после последних родов более 10 лет;
  
• 
  Протеинурия при постановке на учет по беременности.
  

• 
  Применение антиагрегантов (аспирин в низких дозах 75 мг/сутки) с 13 недель гестации;
  
• 
  Препараты кальция (в дозе не менее 1 г/сут) в течение всей беременности.