Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти

Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти.

I. а) Острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя верхнедолевая плевропневмония [J18.1]

в) —.

II. ХОБЛ [J44.0]

I. а) легочно-сердечная недостаточность.

б) легочное сердце

в) ХОБЛ в стадии обострения [J44.1]

г) —.

II.
Основное заболевание. J44.0 ХОБЛ в стадии обострения: хронический обструктивный диффузный бронхит в стадии обострения, фиброз междольковой соединительной ткани, хроническая обструктивная эмфизема легких (центролобулярная, панацинарная или/ буллезная), очагово-сливная бронхопневмония в IV-VI сегментах правого и IX-X сегментах левого легких

I. а) острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя полисегментарная бронхопневмония

в) ХОБЛ [J44.0]

г) —.

II.
Основное заболевание J44.8. Хронический облитерирующий констриктивный бронхиолит (подтвержденный при открытой или трансбронхиальной биопсией или посмертно при гистологическом исследовании), диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких.

У лиц старше 60-70 лет довольно часто на аутопсии наблюдаются изменения легких, сходные с ХОБЛ, но без типичных клинических проявлений (кашель, одышка, обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания) и легочной гипертензии. При этом ткань легкого имеет тряпичный вид, но без ячеистости рисунка на разрезе, бронхи могут значительно выступать над поверхностью разрезов, просветы их обычно пусты, а стенки утолщены незначительно. При такой макроскопической картине легких следует диагностировать старческую инволюцию легких (сенильные легкие), использовать код J98.4 и использовать рубрику сопутствующие заболевания.

Бронхоэктазия (БЭ) легких может быть указана как основное заболевание в случае локализованного поражения одного или обоих легких. В патологоанатомическом диагнозе необходимо указать вариант бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, сухие, «мокрые» - нагноившиеся) и их посегментарную локализацию. При подозрении на наличие бронхоэктазов необходимо простричь во время аутопсии все бронхи до субсегментарных.

Врожденные БЭ имеют код Q33.4, который используется только у детей первых двух лет жизни, у взрослых применяют код J47. БЭ при туберкулёзе кодируются по основному заболеванию (А15, А16).

Пример формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти

I. а) хроническая дыхательная недостаточность.

б) бронхоэктазы правого и левого легких [J47].

в) —.

Для кодирования бронхиальной астмы (БА) используют коды J45 и J46.

При формулировке диагноза БА следует указывать форму астмы (эндогенная, экзогенная, смешанная), степень тяжести (легкая, интермиттирующая, средней тяжести, тяжелая), периоды течения (ремиссия, обострение, затухающее обострение, непрерывно рецидивирующее течение), гормонозависимость.

Если на аутопсии есть основные признаки астматического статуса:

• 
  тотальная обструкция бронхов всех калибров (особенно мелких подплевральных) густым бесцветным секретом и/или густой слизисто-гнойной мокротой, выдавливающейся в виде «червячков»;
  
• 
  острое вздутие всех отделов бледно-розовых с поверхности и на разрезе легких;
  
• 
  отпечатки на них рёбер;
  
• 
  передние отделы лёгких перекрывают почти полностью область сердца, −
  

I. а) асфиксия

б) острое вздутие легких

в) бронхиальная астма, астматический статус [J46.1]

г) —.

II.
В тех ситуациях, когда при БА имела место передозировка ₂-агонистов или метилксантиновых препаратов, следует использовать коды из блока Т36 - Т50. При этом, симптомы, свидетельствующие о передозировке, преобладают по степени выраженности над симптомами самой БА, следовательно, в этих случаях передозировка лекарственных веществ является причиной госпитализации или смерти больного, и такие состояния трактуются как ятрогенная патология.

Патологоанатому следует учитывать, что в клинике могут возникать значительные трудности в дифференциальной диагностике БА и ХОБЛ. Зарубежные пульмонологи в этой связи сочли необходимым выделение особого синдрома ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome), в котором признаки БА и ХОБЛ «перекрывают друг друга» [18]. (GINA Updated 2015, www.ginastma.org; Gold 2015, www.goldcopd.org).