ҚР-ғы педиатриялық көмекті ұйымдастыру. Неонатология, негізгі терминология. Табиғи тамақтандыру бойынша бдұ бағдарламасы

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Алматы, 2010 ж.

1. 
   Мақсаты:
   

• 
  педиатрияның негізгі бағыттары мен міндеттері, ҚР-ғы балаларға көрсетілетін медициналық көмекті ұйымдастыру бойынша білім қалыптастыру
  

• 
  неонатологияға педиатрияның бөлімі ретінде түсінік беру және негізгі терминологиямен таныстыру
  
• 
  табиғи тамақтандыру бойынша БДҰ бағдарламаның негізгі принциптерін сипаттау.
  

1. Педиатрияның негізгі бағыттары мен міндеттері

2. ҚР-ғы педиатриялық көмекті ұйымдастыру

3. Неонатология педиатрияның бір бөлімі ретінде

4. Негізгі түсініктер мен терминология

5. Антенаталды патология

6. Антенаталды патологияның этиологиясы мен патогенезі

7. Антенаталды патологиялардың диагностикасы

8. Перинаталдық технологиялар облысындағы БДҰ-ң негізгі ұсыныстары

9. Табиғи тамақтандыру бойынша БДҰ бағдарламасы.

Педиатрия – балалар организмінің ерекшеліктері мен аурулары туралы ғылым. Педиатрияның басты бағыты – алдын алу жұмысы. Алдын алудың 3 түрін ажыратамыз: біріншілік (егулер, асептика т.б.), екіншілік (іштен біткен ауруларды анықтау бойынша скринингтік бағдарламалар), үшіншілік (аурулардың үдеуінің алдын алуға бағытталған бағдарламалар). Алдын алу жұмыстарында басты рөлді алдын алулық егулер алады. Әрбір елде сол елдің эпидемиялық жағдайына сәйкес міндетті егу күнтізбесі болады. Егулер қатаң регламенттелген мерзімдерде 4 апталық минималді интервалмен жүргізілуі керек.

Педиатрдың жұмысының біріншілік алдын алудағы басты звеносы салауатты өмір салты, рационалды тамақтану, күн режимі мен психомоторлық дамуды қалыптастыру болып табылады.

Педиатр жанұяны жоспарлау бойынша жұмыс істейтін регионалды орталықтардың, перинаталдық орталықтардың жұмысына белсене ат салысуы керек, босануға дейінгі патронаж жүргізіп және акушер-гинекологтармен бірге болашақ аналарды босануға дайындауы керек. Асфиксиялар мен туыт жарақаттарының жоғары көрсеткіштері перинаталдық қызметтің жұмысының кемшіліктері деп саналады.

БДҰ дамып келе жатқан елдердегі 5 жасқа дейінгі қайтыс болған 10 баланың 7-уінің өлім себебі жедел респираторлық инфекция, диарея, қызылша, дистрофиялар мен олардың комбинациясы екендігін анықтаған. Осыған байланысты бала өлімін төмендету мақсатында Бала Жастағы Ауруларды Біріктіріп Жүргізу (ИВБДВ) бағдарламасы қабылданды. Бұл бағдарламалар диагноз қоюда, ем жүргізу мен реабилитация барысында бала жағдайын бағалауда стандартизацияны қарастырады.

Қазіргі кезде ҚР-да туылудың жоғарылауы мен бала өлімінің төмендеуіне байланысты демографиялық көрсеткіштің жақсарғаны байқалады. Біздің елімізде «Жанұяны жоспарлау», «Ана қауіпсіздігі» атты мақсатты бағдарламалар жұмыс істейді, жанұяны жоспарлау бойынша орталықтар, перинаталдық орталықтар желісі, медико-генетикалық бөлімшелер, кеңес беру-диагностикалық қызметтер желілері бар. Перзентханаларда нәрестелерге арналған қазіргі заманғы құрылығылармен жабдықталған қарқынды терапия палаталары ашылды. Төмен салмақты дене салмағымен туылған нәрестелерді күтіп-баптау бойынша қазіргі заманғы технологиялар енгізілді. Ауыр жағдайдағы, ПЭП бар немесе төмен салмақтағы балаларды арнайы бөлімшелерге 2 этапта күтіп-баптауға ауыстырады. Іштен біткен даму ақауларының, тұқым қуалайтын аурулардың перинаталды диагностикасы аса маңызды. Осы патологияларды дер кезінде анықтау мүгедектіктің алдын алуға мүмкіндік береді.

1. 
   Амбулаторлық-емханалық мекемелер:
   

• 
  Емханалар (қалалық балалар, стоматологиялық)
  
• 
  Орталықтар (медико-генетикалық, диагностикалық, қалпына келтіру)
  

1. 
   Ауруханалар:
   

• 
  Балалар (аудандық, қалалық, облыстық, республикалық)
  
• 
  Арнайыландырылған (жұқпалы, психиатриялық, туберкулездық)
  

2. 
   Ана мен баланы қорғау мекемелері:
   

• 
  Балалар үйі
  
• 
  Арнайыландырылған балалар үйі
  
• 
  Әйелдер кеңесі
  
• 
  Перинаталдық орталық
  
• 
  Репродукция және жанұяны жоспарлау орталықтары
  
• 
  Педиатрия және балалар хирургиясы ҒЗИ
  

Перинаталдық және неонаталдық өлімнің көрсеткіштері елдің әлеуметтік-экономикалық деңгейінің сипаттамасы болып табылады.

Іштен біткен даму ақаулары, тыныс бұзылыстары синдромы, асфиксиялар, ҚІИ

БДҰ мәліметтері бойынша олардың жиілігі 2-3% (0,27-7,5%) құрайды, олардың 20%-да – көптеген ІБДА.

Құрсақ ішілік патологияның жиі белгісі – құрсақ ішілік дамудың кідіруі (ҚІДК), ҚІДК гестациялық мерзімге нәрестенің дене салмағы мен функционалды жетілуінің сәйкессіздігімен көрінеді. ҚІДК жиілігі 6,5-30% құрайды.

Антенаталдық патологияның барлығы туылған кезде немесе неонаталдық кезеңде анықтала бермейді. Мысалы, интеллектің төмендеуімен байқалатын ұрықтың алкогольді зақымдалуы тек мектеп жаста көрінеді.

Құрсақ ішілік патологияның пайда болу мерзіміне байланысты олардың келесідей формалары болады:

• 
  Гаметопатиялар
  
• 
  Бластопатиялар
  

• 
  Эмбриопатиялар
  
• 
  Фетопатиялар
  

• 
  Анасының соматикалық аурулары
  
• 
  Анасындағы эндокринопатиялар
  
• 
  Акушерлік-гинекологиялық
  
• 
  Зиянды сыртқы әсерлер
  
• 
  Тұқым қуалайтын факторлар – нәрестелердің 4-6%-да анықталады.
  
• 
  Ата-анасының жасы
  

Этиологиялық факторлар ұрыққа 2 жолмен әсер етеді:

1. 
   Ұрыққа тікелей әсер ету жолы – радиация, леталді мутациялар, инфекциялар
   
2. 
   Жатыр-плацентарлық қан айналысы мен плацента қызметін бұзу жолы
   

Пренаталды патологияны анықтау үшін және тұқым қуалайтын және іштен біткен аурулардың алдын алу үшін жүкті әйелді 3 этапта тексеру қажет:

1. 
   жүктіліктің 10-14 аптасында – 1 триместр
   
2. 
   жүктіліктің 20-24 аптасында – 2 триместр
   
3. 
   жүктіліктің 30-34 аптасында – 3 триместр
   

• 
  УДЗ-диагностикамен жүктілік мерзімін нақтылау
  
• 
  Ұрықтағы дөрекі аномалиялар мен хромосомды патологияның бар екендігін көрсететін стигмаларды анықтау
  
• 
  Әйелдің қан тобы мен резус-факторын анықтау
  
• 
  Әйелдің В және С вирусты гепатитін, токсоплазмозды, мерезді, ЦМВ, ВИЧ-ті жұқтырғандығын анықтау
  
• 
  Хромосомдық және гендік аурулары бар бала туудың жоғары қаупі бар жүкті әйелдер медико-генетикалық кеңеске жіберіледі.
  

• 
  Жүкті әйелдің жасының 35 жастан үлкен болуы
  
• 
  Алдыңғы жүктіліктен балалардағы хромосомдық аурулардың болуы
  
• 
  Ата-анасының біреуіндегі анықталған хромосомдық аномалиялар
  
• 
  Жанұя мүшесінің біреуіндегі, анасы немесе әкесіндегі Даун ауруы
  
• 
  Көп (3 және одан көп) спонтанды түсіктер, өлі туылу
  
• 
  Алдыңғы баладағы көптеген даму ақаулары.
  

1. 
   Тура емес әдістер (акушерлік-гинекологиялық, медико-генетикалық, бактериологиялық, биохимиялық).
   
2. 
   Прямые методы (ұрықты тексеру)
   

• 
  Инвазивті емес (УДЗ, сканирлеу)
  
• 
  Инвазивті (хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, ми тінінің биопсиясы)
  

1. 
   Дені сау нәресте анасының жанында боуы тиіс, егер олардың денсаулық жағдайы мүмкіндік берсе.
   
2. 
   Ана омырауын көп кешіктірмей беру
   
3. 
   Босану барысында кесар тілігінің саны нақты регионда 10-15%-дан аспауы тиіс.
   
4. 
   Ұрықты компьютер көмегімен бақылап отыру тек ерекше көрсеткіштер бойынша ғана жүргізілуі тиіс, себебі оның жүктілік ағымына оң әсері бар деп тұжырымдауға негіз жоқ.
   
5. 
   Әрбір әйел босану кезінде өзіне ыңғайлы қалыпты таңдауға ерікті; толғақ кезінде жүруге кеңес беріледі.
   
6. 
   Босануды ыңғайлы болу мақсатында шақыруға болмайды; толғақты тек айрықша медициналық көрсеткіштер болғанда ғана ынталандыруға болады және оның саны 10%-дан аспауы тиіс.
   
7. 
   Босану барысында ауыруды басатын және жансыздандыратын препараттарды қолдануды шектеген жөн.
   
8. 
   Демедикаментализация және артық араласусыз күтім.
   
9. 
   Әйелдерді шешім қабылдауға қатыстыру, күтімге ата-анасының екеуінің де қатысуы. Ата-аналарымен қатынастыру.
   
10. 
    «Теріге терінің жанасуы»
    
11. 
    Перзентханада мейілінше аз уақыт болу.
    
12. 
    Шығар алдында кеңес беру.
    

• 
  Табиғи тамақтандырудың бекітілген ережелерін қатаң сақтау.
  
• 
  Медицина қызметкерлерін кеудемен тамақтандырудың машықтары мен ережелеріне үйрету
  
• 
  Жүкті әйелдердің барлығына ана омырауымен тамақтандырудың артықшылықтары мен оның техникасы туралы мағлұмат беру
  
• 
  Омыраумен емізуді туылғаннан кейін жарты сағат ішінде бастау
  
• 
  Аналарға тіпті олар уақытша балаларынан бөлек болғанда да лактацияны сақтауды үйрету
  
• 
  Нәрестелерге медициналық көрсеткіш болмаса ана сүтінен басқа тамақ немесе сұйықтық беруге болмайды.
  
• 
  Ана мен нәрестенің тәулік бойына бірге бір палатада болуын қамтамасыз ету.
  
• 
  Омырауды кесте бойынша емес, нәрестенің талабы бойынша беру
  
• 
  Нәрестелерге ешқандай тыныштандыратын заттар бермеу (емізіктер)
  
• 
  Табиғи тамақтандыруды қолдайтын топ ұйымдастыруды сүйемелдеу.
  

1. Шабалов Н.П. – Учебник. Детские болезни, І том Питер, 2008

2. Неонатология. Шабалов Н.П.,М., 2006

3. Программы ВОЗ и ЮНИСЕФ по снижению заболеваемости и смертности детей

4. Программа ВОЗ по естественному вскармливани.

Қосымша:

1. 
   Геппе Н.А. – Педиатрия; Учебник + CD, -М., 2009, 352 с
   
2. 
   Педиатрия: Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ. Берман Р.,Воган В.К., М.,1995
   

1. Педиатрияның дамуындағы негізгі бағыттар

2. Педиатриялық негізгі емдеу-алдын алу мекемелері:

3. Антенаталды патологияның этиопатогенезі

4. Жүкті әйелді тексерудің этаптары:

5. Ұрықтың жағдайын бағалаудың әдістері

6. Балаларды табиғи тамақтандырудың негізгі принциптері.

1. №2 тақырып: Құрсақ ішілік инфекциялар (ҚІИ)
2. Мақсаты:

• 
  ҚІИ-ң этиопатогенезі, клиникасы мен диагностикасының ерекшеліктері сұрақтары бойынша білім қалыптастыру
  
• 
  ҚІИ-ң емдеу және алдын алу принциптерін ұғындыру.
  

Жүктілік кезінде немесе туыт жолдарынан өту кезінде жұқтырған жұқпалы аурулар құрсақ ішілік инфекциялар (ҚІИ) деп аталады.

ҚІИ-ң таралуы туралы дәйекті мәліметтер жоқ. Көптеген авторлар туылған 1000 баланың 5-де ҚІИ бар деп көрсетеді. БДҰ сарапшыларының мәліметтері бойынша (1984) нәрестелердің 1,5%-ы ЦМВ, 3% - хламидия, 0,3% - жай герпес вирусын жұқтырған. Перинаталдық өлім себептерінің құрылымында ҚІИ даму ақаулары, тыныс бұзылыстары синдромы, асфиксиялардан кейінгі 2-3 орынды алады. ҚІИ 10-26% жағдайда 2 айға дейінгі балалардың өлімінің басты себебі болып отыр.

ҚІИ бұрыннан белгілі. 9 ғасырдың өзінде-ақ арабтар іштен біткен қара шешек туралы жазады, 12 ғасырда ұрықтың қызылша мен герпес вирустарымен құрсақ ішінде зақымдалатыны айтылады.

1. 
   Аналық жасуша мен сперматозоидтың зақымдалуы
   
2. 
   Гематогендік (трансплацентарлы)
   
3. 
   Инфицирленген ұрық маңы суы:
   

• 
  Ішке (ас қорыту жолы, өкпе)
  
• 
  Сыртқа (тері, кілегей қабық)
  

• 
  Өрлеуші жолмен (қынап)
  
• 
  Төмендеуші жолмен (жатыр түтіктері)
  
• 
  Трансмембранды
  
• 
  Тікелей ұрықтың өзімен – гематогенді жолмен инфицирленген және зәр мен нәжіс арқылы қоздырғышты бөлуі.
  

Бала үшін қоздырғыш көзі ретінде анасының зәр-жыныс жолдарының инфекциясының маңызы зор.

Бірақ науқас анадан туылған нәрестелердің барлығы инфекцияны жұқтырмайды.

Жүктілік пен босану қалыпты өткен жағдайда ұрықтың плацентарлық тосқауыл, ұрық қабықшасы, плацента арқылы өтетін анасының IgG классының антиденелері және өзінің қорғаныс механизмдері түріндегі күшті қорғаныс механизмдері болады.

Эмбрион мен ұрыққа гематогенді жолмен енген қоздырғыш тіндерге шөгіп қабыну шақырады.

Қабыну реакцияларының ерекшеліктері антенаталдық өмірдің әр кезеңінде әртүрлі болады.

Эмбрионның инфицирленуінде – инфекцияның енуіне қабыну реакциясында альтеративті компонент басым болады. Осыған байланысты жиі даму ақаулары түзіледі, бұл ақаулар негізінен өмірмен сиымсыз болады. Және де ерте түсіктерге әкеліп жатады.

Ұрықтың ерте феталды кезеңде инфицирленуінде – альтеративті компонентпен қатар пролиферативті компонент те басым болады. Бұл шамадан тыс склероздың дамуына әкеледі.

Ұрықтың кеш феталды кезеңде инфицирленуінде – альтеративті, пролиферативті және тамырлық компоненттер болады. Ұрық құрсақ ішінде оның өлуіне немесе шала туылуына әкелетін инфекцияға шалдығады.

Ұрықтың инфицирленуі неғұрлым ерте болса, оның салдары соғұрлым ауыр болады.

Балалардың 10% құрсақ ішінде инфицирленіп, олардың тек 10%-да ғана неонаталды инфекциялық ауру дамитыны жөніндегі мәліметтер бар.
ҚІИ бойынша қауіп топтары.

Оны аналарының анамнезінде келесідегідей ерекшеліктері болған нәрестелер құрайды:

1. 
   Жүктілікке дейін жиі ауырған (ЖРВИ, дене қызуының жоғарылауы, зәр-жыныс жолдарының инфекциялары, терісіндегі түрлі патологиялар)
   
2. 
   Менструалды функцияның қалыптасуындағы ауытқулар (реттілігі, ұзақтығы, ауыру сезімімен болуы)
   
3. 
   Бедеулік
   
4. 
   Түсіктер (ҚІИ кеш мерзімдегі түсіктер тән)
   
5. 
   Мед. түсіктер
   
6. 
   Қазіргі жүктілігінің ағымында асқынулар болды
   
7. 
   Босану кезінде асқынулар болды
   
8. 
   Плацентаны гистологиялық зерттеу барысында патология анықталды: хорионамниониттер, некроздар, қан құйылулар, тромбтар
   
9. 
   Босанудан кейінгі кезеңде патологиясы болды
   

ҚІИ-ң клиникасы полиморфты – минималдіден манифестті көріністерге дейін. Жедел, латентті және жасырын формалары болады, олар өмірінің алғашқы жылдарында ғана физикалық, моторлық және интеллектуалдық дамуының кідіруімен көрінуі мүмкін. ҚІИ-ң клиникалық көрінісінде арнайы емес симптомдар басым көрінуі мүмкін (интоксикация симптомдары, ҚІДК). Тек кейде ғана мүшелердің жекеленген зақымдалуының симптоматикасы байқалады. Жиі ОНЖ мен бауыр зақымдалады.

Жүктіліктің ерте мерзімінде инфицирлену болғанда инфекциялық эмбриопатиялар түзіледі (құрсақ ішілік дамудың 3-10 аптасында), олар іштен біткен даму ақауларымен көрінеді немесе ұрықтың өздігінше түсіп қалуымен аяқталады.

Ұрықтың ерте феталдық кезхеңде инфицирленуі (28 аптаға дейін) құрсақ ішілік дамудың кідіруіне, ұрықтың локалді немесе функционалды зақымдалуына әкеледі.

Кеш инфицирлену болғанда жайылған инфекциялар, энцефалит, гепатит, миокардит, пневмониялармен жүреді
Жекелеген инфекциялардың симптомдары

Токсоплазмоз – хориоретинит, гидроцефалия, бас ми ішілік кальцификаттар, тырысу синдромы

ЦМВ – микроцефалия, ми қарыншалары аумағындағы кальцификаттар, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия.

Герпес – везикулезді бөртпе, гепатит, пневмония, менингоэнцефалит, ҚТШҰ-синдром.

Микоплазмоз – энцефалопатия, гидроцефалия.

Хламидиоз – конъюнктивит, пневмония, зәр-жыныс жолдарының инфекциялары

Қызылшаның феталды синдромы – ретинопатия, катаракта, іштен біткен жүрек ақауы, кереңдік, тромбоцитопения.

Мерез – терінің зақымдалуы (мерездік көпіршік, дақты-папулезді бөртпе), мұрынның бітелуі, периостит, остеохондрит, гепатоспленомегалия, .

Ажырату диагностикасын сепсиспен жүргізу керек. Сепсисте құрсақ ішілік даму зардап шекпейді, клиникалық көріністеріне дейін «ашық аралық» болады, қанның клиникалық анализінде және себулерде тән өзгерістер байқалады.

• 
  Ұрық маңы суын зерттеу
  
• 
  Плацентаны, қабықшаларын және кіндік бауын зерттеу
  
• 
  Мұрын жұтқыншақтан алынған шайындыларды зерттеу (қызамық, герпес вирустары, энтеровирустар, респираторлық вирустар)
  
• 
  Асқазанды және нәжісті зерттеу ( энтеровирустар, бактериялар)
  
• 
  Көзден жағынды алу (хламидиялар)
  
• 
  Қанның клиникалық анализі (тромбоцитопения, анемия, жылдамдаған ЭТЖ, лейкопения)
  
• 
  Зәрдің клиникалық анализі (ЦМВ, микоплазмалар, бактериялар).
  
• 
  Иммунологиялық зерттеулер (ИФА, ПЦР, иммунофлюоресценция реакциясы – РИФ)
  
• 
  Биохимиялық, ультрадыбыстық, рентгенологиялық.
  

Пиримидин (дариприм, хлоридин) + сульфодимизин

Спиромицин (макролид), кортикостероидтар

Хламидиоз – эритромицин, сумамед (азитромицин); рулид (рокситромицин)

Цитомегаловирусты инфекция:

• 
  Цитотект – арнайы антицитомегаловирусты иммуноглобулин
  
• 
  Ганцикловир – вирусқа қарсы препарат, өте улы (тек көрсеткіштер болғанда ғана қолданылады)
  
• 
  Иммуномодуляторлар (Т-активин, тимолин, тимоптин)
  

- Жүйелі ем:

• 
  Ацикловир (зовиракс, виралекс) – вирусқа қарсы препараттар
  
• 
  Видарабин – цитостатик
  
• 
  Герпеске қарсы иммуноглобулин
  

• 
  Көз тамшылары (идоксуридин), майлар, кремдер.
  

• 
  Неонаталды өлім
  
• 
  Даму ақаулары
  
• 
  Қоздырғыштың персистенциясы
  
• 
  Процесстің созылмалы ағымы
  
• 
  Кеш асқынулар
  
• 
  Кеш мерзімде болатын өлім
  
• 
  Сауығу
  

Ерте диагностикасы мен адекватты ем жүргізгенде өмір үшін болжамы қолайлы, бірақ толық сауығу үшін – белгісіз. Қоздырғыш ұзақ уақыт (айлар, жылдар) қанда персистирленіп жүруі мүмкін, дәнекер тінінің, бүйрек, бауыр және басқа мүшелердің ауруларын туындатады.

1. 
   Неонатология. Шабалов Н.П.,М.,2006
   
2. 
   Перинатальные инфекции. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., СП, Элби СПб, 2002
   
3. 
   Протокол диагностики, лечения и профилактики ВУИ у новорожденных детей // Росс. Ассоц. Специалистов перинатальной медицины М, ГОУ ВУНМЦ, 2001
   
4. 
   Перинатальные инфекции. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., СП, Элби СПб, 2002
   

1. 
   Геппе Н.А. – Педиатрия; Учебник + CD, -М., 2009, 352 с
   

1. 
   ҚІИ кезінде инфекцияның ену жолдары
   
2. 
   ҚІИ кезіндегі жалпы клиникалық көріністері.
   
3. 
   ҚІИ-ң алдын алу принциптері.
   
4. 
   ҚІИ-ң болжамы.