Құрастырушылар: Садыкова Г. С. Абдукаримова Ж. М шымкент 2011ж. Кафедра мәжілісінде қаралды және бекітілді

№ «______» хаттама

• оқыту: - студентерге ревматизм аурулары кезінде этиопатогенез, симптомы және синдромдарын анықтауды үйрету.

• тәрбиелік:- студентерге ревматизм аурулары бар науқастарды дұрыс күтім жасауды таныстыру.

• дамыту: - ревматизм аурулары кезінде зерттеу әдістері мен емдеу қағидаларын жетілдіру

• Оқушылардың сабаққа қатысуын тексеру.

• Оқушылардың сабаққа дайындығын тексеру.

• Сабақтың мақсаты мен міндеті.

Білімді тест арқылы бағалау

Ревматизм (ревматизмдік қызба) - осы ауруға бейім адамдарда, көбіне жасөспірімдер мен балаларда А топты В гемолиздеуші стрептококтың әсерінен дамитын және жүрек-тамыр жүйесін басым зақымдайтын дәнекерлік тіннің жүйелі инфекциялық-аллергиялық ауруы.

Ревматизм көбіне балалық және жасөспірім шақта, шамамен 7-15 жас аралығында басталады. Бұл - көне заманнан белгілі ауру. Гиппократтың еңбектерінде (б.э.д. 460-377 жылдар) ревматизмдік полиартриттің клиникалық көрінісінің сипатгамалары берілген. Ревматизм (rheumatismus -ағып өту) терминін тұңғыш ұсынған Гален. XVII ғасырда Байю хореяның ревматизмнен болатындығын дәлелдеген. XIX ғасырдың басында Г.И.Сокольский және Буйо жүректің қақпақтық ақауларын ревматизммен байланыстырған. Сонымен бұл аурудың негізгі үш синдромы - полиартрит, кіші хорея, жүректің қақпақтық ақаулары тек XIX ғасырда басы біріктіріліп, бір нозологияның - ревматизмнің клиникалық белгілеріне жатқызылған.

Этиологиясы. Ревматизмнің дамуы жөне оның рецидивтері А топты β-гемолиздеуші стрептококтық инфекцияға тығыз байланысты. Стрептококтық инфекцияның кінәлілігін дәлелдейтін мәліметтер:

1) мұрын-көмекейдің стрептококтық инфекциясынан 10-30 күннен кейін ревматизмнің басталуы (баспа, фарингит, созылмалы тонзиллит, мойынның стрептококтық лимфадениті, қызамық);

2) ревматизммен ауыратын адамдардың көмейінен стрептококтың табылуы, қанында стрептококтық антигендердің болуы және стрептококтық антиденелер титрінің биіктігі (АСЛ-О, АСГ, АСК, АСЛ-S т.б.)

3) осы аурудың, адамның стрептококтық инфекцияға ең жиі шалдығатын кезінде (7-15 жас аралығында) басталуы;

4) стрептококқа қарсы дер кезінде жасалатын емнің ревматизм дамуын азайтуы.

Стрептококтың науқастан сау адамға жұғу мүмкіндігінен ревматизм жұқпалы аурулардың қатарына жатады. Медицина тарихынан ревматизмнің эпидемиялық түрде басталуы (бала бақшаларывда, әскери казармаларында) қаншама жағдайы белгілі. Осындай көпшілік орталарда баспа эпидемиясынан кейін науқастардың 0,3-3% ревматизм дамуы анықталады.

Бұл аурудың жиілігі халықтың әлеуметтік тұрмыс жағдайына, медициналық - гагиеналық тұрғыдан мәдениеттілік денгейіне тікелей тәуелді. Ол кеш дамыған елдерде жиі кездеседі (1000 балаға шаққанда 6-22-де). Ревматизмнің дамуына бейімдейтін әлеуметтік тұрмыстық жағдайлар:

• көп балалы жанұялардың тар пәтерде күнелтуі;

• мектеп сыныптарында, балабақша топтарында балалар санының аса көптігі;

• тамақтанудағы кемшіліктер;

• халықтың медициналық тұрғыдан төмен деңгейі, т.б.

Стрептококк организмге мұрын, көмекейден енеді. ревматизмнің алғашқы шабуылы және оның, қай жаста болса да, барлық рецидивтері стрептококтың қатысуымен жүреді. Бірақ стрептококтық инфекциямен ауырғандардың барлығы ревматизммен ауырмайды (0,3-3% ғана). Сондықтан организмде стрептококтан баскд, ревматизмге алып келетін, бейімдеуші факторлар болуы тиісті. Бүл факторлардың болуы еш күмән келтірмейді, бірақ олардың механизмдері әлі анықталмаған. Бейімдеуші факторлардың болуын мына мәліметтер дәлелдейді:

1) ревматизммен ауыратындардың жанұясында ревматизмнің 3 есе, жүрек ақауының 4 есе жиілігі;

2) монозиготтық егіздерде ревматизмге шалдығу конкорданттықтың 37%-ға жетуі;

3) қан тобы А(II) және В(III) адамдарда ревматизмнің жиі дамуы;

4) ревматизмнің НLA жүйесінің А₁₁, В₃₅, DR₅, DR₇ антигендері барларда жиі дамуы және А₃ болғанда жүрек ақауы, ал В₁₅ аорта қақпағының ақауы жиі кездесуі.

Бұл кезде ревматизм дамуының қауіпты факторларын айырған:

• бірінші буынды туысқандарда ревматизмнің немесе дәнекер тінінің диффузды ауруларының, дәнекер тінінің туа кемістіктерінің болуы;

• әелдік жыныс;

• 7-15 жас аралығы;

• болып өткен жедел стрептококтық инфекция және болатын мұрын-көмекей инфекциялары;

• сау адамда немесе науқастың туысқанында D 8/17 В жасушалық маркердің болуы.

Стрептококтардың тіршілігінен және ыдырауынан ревматизмнің дамуында маңызды, антигендік заттар, ферменттер бөлінеді:

• гиалурон қышқылы (микробтың капсуласынан, антигендік қасиеті жоқ);

• М, Т, Р, А, С, J-протеиндер; стрептококтың вируленттігі фагоцитозды тежеу қуаты және жүрек антигендерімен айқаспалы иммундық реакцияны түзу қасиеті М-протеинге байланысты;

• стрептококтың анатомиялық қаңқасы болып табылатын - мукопептңцтер;

• ферменттер: О және S стрептолизивдер, стрептокиназа, стрептогиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза. Бұлар лизосомалық мембраналарды зақымдап, қышқыл гидролазалардың бөлінуіне алып келіп, қабынуды туғызады. Стрептолизин 0 кардиотоксикалық әсер етеді, ал стрептолизин S экспериментте артриттің дамуына алып келетіндігі дәлелденген;

10-кесте. Ревматизмнің патогенезі

Атап өткен стрептококтық антигендерге организмде антиденелер түзіледі. Сондықтан ревматизмді анықтау үшін антистрептолизиндер О, S (АСЛ-О, АСЛ-S); антистрептокиназа /АСК); антистрептогиалуронидаза (АСГ) титрлерінің биіктеуі аса маңызды - Ревматизмнің дамуында стрептококтың 1-түрлеріне зор көңіл бөлінуде.

Ревматизм патогенезінің мына тізбектерін аиырады:

• стрептококк уларының тінге тікелей әсер етуі;

• стрептококк антигендеріне аллергиялық реакцияның дамуы;

• антистрептококтық антиденелердің аутоантигендермен, әсіресе жүректің антигендерімен айқаспалы иммундық реакцияны түзуі;

• аутоиммундық реакцияның қалыптасуы.

Аталған патологиялық тізбектердің нәтижесінен бөлінетін медиаторлар (гистамин, серотонин, брадикинин т.б.) және иммуңдық қабынудан дәнекер тіні зақымданады. Оның зақымдануы сатылы жүреді.

Ревматизм патоморфологиясының негізгі белгілері. Ревматизмдік қабынудың "шабуылы" ұсақ тамырлардың қабырғасынан басталады. Ревматизмдік процесс ең алдымен эндотелийді зақымдап, кейін тамыр қабырғасының барлық қабаттарын қамтып, әрі қарай тамырлардың маңындағы тінге тереңдейді.

Сонымен, патологиялық процесс тамырларды бұзып өтіп, оның айналасына тарап, жүре-бара периваскулярлық склерозды дамытады. Дәнекер тіннің морфологиялық бұзылысы сатылы дамвды.

1. Мукоидтық ісіну сатысында - қабыну ошағында коллаген талшықтарының проколлагендік (беткей) қабығы бұзылады және дәнекер тіннің негізгі заты деполимеразацияланады, мұнда гидрофильдік қышқыл мукополисахаридтер жиналады. Осыдан қабыну ошағы ісінеді. Дер кезінде емдесе - мукоидтық ісіну қайтымды саты, тыртықсыз жойылады.

2. Фибриноидтық некроз сатысында - аталмыш бұзылыстар күшейеді, коллаген талшықтары некроздалады, қабыну ошағында фибриноид жиналады (қайтымсыз процесс).

3. Жасушалық реакция мен гранулематоз сатысында - спецификалық жасушалық реакция - Ашофф-Талалаев гранулемалары түзіледі. Гранулеманың орталық және шеттік зонасын айырады. Орталық зонасы некроздалған дәнекер тіннен, ыдыраған коллаген талшықтарынан, ал шеттік зонасы қоршау тәрізді қаз қатар орналасқан жасушалардан тұрады. Қоршаудың ортаға жақын қабаттарында макрофагтар, ал сырт жағында лимфоциттер, нейтрофилдер, плазмоциттер және мастоциттер шоғырланған. Гранулема жетіле келе ортасындағы некроздалған тіннің ошағы біртіндеп резорбцияланып тарқайды, ал түйіннің жасушалары ұзарып, фибробласттар мен фиброциттерге айналады және олардың арасында коллаген талшықтары пайда болады.

4. Тыртықтану-склероз сатысы. Склероздық процесс гранулематоздық немесе кез келген сатыдан кейін қалыптаса береді. Тыртық ошағына кальцийдің шөгуі немесе гранулемалардың қайталап түсуі мүмкін. Сондықтан тыртықтың бетінде тыртық -"жамаудың үстіне жамау" пайда бола беруі ықтимал. Склероз процесі осылайша жүре-бара кардиосклерозға және жүрек қақпақтарының бүрісіп, бір-бірімен бітісуіне алып келеді.

Ревматизмнің жіктемесі.

Ревматизмнің көптен бері қодданылып келген А.И.Нестеровтың (1964 ж.) жіктемесі осы кезге дейін өзінің құнын жоя қойған жоқ (11-кесте). Бұл жіктеменің негізіне ревматизмнің активтілік дәрежесі, жүректің зақымдану түрі, өзге жүйелер зақымдануының сипаттамасы, аурудың барысы алынған.

11-кесте. Ревматазмнің жіктемесі (А.И.Нестеров, 1964)

Фазасы	Зақымданудың клиникалық-анатомиялық сипаттамалары		Даму барысы	Канайналымның жағдайы
	Жүректің	Өзге жүйелер мен ағзалардың
Активтілік I, II, III дәрежелі Активті емес	1. Қақпақтар ақауынсыз біріншілік ревмокардит 2. Қақпақтар ақауымен (түрін атап) қайталамалы ревмокардит 3. Жүрек закымдануы жоқ ревматизм 4.Ревматизмдік миокардиоскле-роздың белгілері	Полиартрит, полисерозит (плеврит, перитонит, абдоменалдік синдром). Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральдік васкулит, нервтік-психикалық бұзылыстар. Васкулиттер, нефрит, гепатит, пневмония, тері өзгерістері, ирит, иридоциклит, тиреоидит. Жүректен тыс мүшелер зақымдануьшьщ қалдық өзгерістерінің көріністері	Жедел Жеделдеу Созылыңқы-солғын Үздіксіз-өршу Латентгі (бүркемелі)	Н Н1 НПА НПБ НIII

Осымен қатар жаңадан құрастырылған жіктемелер де қолға алынған (12-кесте).

А.Н.Нестеров ревматизм дамуьшың 3 кезеңін айырған:

Ревматизм, дәнекер тіннің жүйелі ауруы болғандықтан, барлық ағзаларды зақымдауы мүмкін. Бірақ оның басты белгісі - кардит. Сондықтан ертедегі клиницистердің ревматизмді "буындарды жалап, жүректі талайды" деп суреттеуі осы дерттің табиғи барысын толық сипаттайды.

Ревматизмде жүрек-тамыр жүйесі басым зақымданады. Сондықтан оның белгілерін екі топқа айырған жөн: жүректік және жүректен тыс. Жүректен тыс белгілер көбіне ревматизмнің алғашқы шабуылында (балалық кездегі) жиі және айқын түрде білінеді. Ересек жастағы науқастарда басым кездесетіні - жүректің зақымдану белгілері. Ревматизм бұл кезде тек жүректі зақымдауы мүмкін.

Ревматизмдік кардит (ревмокардит). Ревмокардитте көбіне миокардтың бір өзі немесе 80-100% миокард пен эндокард бірге, ал 5-15% панкардит түрінде зақымданады. Миокардит диффузды және ошақты түрде дамуы мүмкін.

Диффузды миокардиттің көрінісіне тән белгілер:

1) жүрек шамасыздығы (ентікпе, циангоз, жүректік астма, ісіну, бауырдың ұлғаюы, асцит), жүрек аймағының ауырсынуы; жүрек шектерінің кеңеюі (кардиомегалия); перикардит даму мүмкіндігі;

2) жүрек тондарының әлсіреуі, патологиялық III және IV тондардың пайда болуы;

3) жүрек ұшында жұмсақ тембрлі "бұлшықеттік" систолалық шудың пайда болуы, активтілік басыла келе шудың біртіндеп бәсеңсіп жойылуы;

4) ырғақ бұзылыстары, синустық тахи-брадиаритмия, синоаурикулярлық атриовентрикулалық блокадалар, ырғақ жетекшісінің миграциясы, ал экстрасистолия айтарлықтай жиі болмайды. Жыбыр аритмия, әдетте, қайталамалы ревмокардитте митральді ақаудан пайда болады.

Бұрыннан келе жатқан жүрек ақауының үстінде ревмокардиттің өршуін анықтау оңай емес. Оны жүрек шамасыздығының күшеюінен немесе бұрын есітілмеген жаңа шудың пайда болуынан байқайды.

Ошақты миокардитте жүрек тұсының ауырсынуы, жүректің шалыс соғуы, жүрек тондарының әлсіреуі және нәзік систолалық шу естілуі мүмкін. Миокардиттің бұл түрінде жүрек кеңімейді жәңе жүрек шамасыздығы болмайды.

12-кесте. Ревматизмнің жұмыстық жіктемесі (Ресей ревматологтарының съезінде қабылданған, 1996 ж.)

Клиникалық сидромдары		Актив- тітілік дәрежесі	Барысы	Нәтижелері активті емес фаза	Қ. Ш. сатылары
Негізгі	Қосымша
Біріншілік ревмокардит Қайталамалы ревмокардит *жүрек ақауынсыз *жүрек ақауының үстінде Артрит: *жүрек зақымдауынсы *жүрек зақымдауымен Хорея: *жұрек зақымдауынсы *жүрек зақымдауымен Жүректің алғаш анықталған ревматизмдік ақауы	Сақиналық эритема Ревматазмдік түйіндер Артралгия Абдоменальді синдром және өзге серозихйр Болып өткен стрептококтық инфекция	3 2 1	Жедел Созы-лыңқы Латентті	Жүрек ақауынсыз Жүрек ақауы	0 I ІІА ІІБ III

Ревматизмдік акәулардың 1/3 бірінші шабуылындағы диффузды вальвулиттің, ал қалған 2/3 қайталамалы ревмокардиттің салдарынан пайда болады.

Біріншілік ревмокардитте сау қақпақтың зақымдануын 3-4-ші апталарда систолалық шудың пайда болуынан байқайды. Пайда болған шу біртіндеп күшейеді, кейін өкпе артериясында II тонның акценті және сол қарыншаның ұлғаю белгілері қосылады. Ревматизмде ең бірінші зақымданатын митральді қақпақ. Жармалардың бүрісіп қысқаруы алдымен митральды шамасыздыққа екеледі. Шабуылдан 1-2 жылдан кейін митральді шамасыздыққа стеноздың біртіндеп баяу дамыған көріністері қосылады. Митральді стеноз қақпақтың барлық құрылымдарының склерозға ұшырауынан болады, Кақпақ жармаларының шеттері комиссурадан бастап тұтасады, хордалар да бір-бірімен немесе емізік бұлшықетпен бітісіп тұтасады және митральді тесіктің сақинасы склероздалып, созылу қасиетін жоғалтады.

Митральді стеноз дамығаннан кейін аорта шамасыздығы мен стенозы калыптасады. Өзге қақпақтар сирек зақымданады. Жүрек ақауларының дамуы эндокардиттің өршуінен немесе өз-өзінен тоқтаусыз өрістеуінен де болады. Ақаудың өз-өзінен өрістеуіне әкелетін бейспецификалық факторлар, мәселен фибриннің коагуляциясы, қақпақтардың бетінде тромбтардың түзілуі. Мұндайда дәнекерлік тін тромбтық массалардың арасына ене өседі. Бұл процесс үсті-үстіне қабаттасып, қақпақтарды одан сайын деформациялайды.

1) ірі буындарды симметриялы түрде зақымдауы;

2) көшпелілігі;

3) қабынуға қарсы емнен тез жойылуы;

4) буындардың кайтымсыз өзгерістерінің болмауы.

Буын синдромы 3 аптаға дейін созылуы мүмкін. Кейде буын синдромы атипті болады - тек ұсақ буындардың немесе бір буынның зақымдануы, емге ұзақ уақыт берілмеуі.

Ревматизмдік түйіндер коллагенге бай аймақтарда - бастың аноневрозында, сіңірлердің бойында, буындардың сыртында орналасады. Олардың құрылымы Ашофф-Талалаев гранулемасына ұқсайды. Оларды табу үшін аталған аймақтарды мұқият қолмен сипап тексереді.

Негізінде, ревматизмнің клиникалық көрінісі шабуылдың түріне тәуелді (біріншілік немесе қайталамалы).

Біріншілік ревматизмге тән белгілер:

1) көбіне балалық шақта дамуы (20% ғана ересек жастағыларда

дамиды);

2) көбіне жедел және жеделдеу барыста дамуы (созылыңқы түрде дамуы сирек кездеседі);

3) міндетті түрде буын синдромының болуы (50%-да - полиартрит, қалғандарында - жедел артралгиялар түрінде);

4) қабынудың экссудаттық компонентінің басым болуы және жиі жүйелі зақымдауы (полисерозит, полиартрит, өкпенің, нерв жүйесінің зақымданулары, т.б.)-

1) көбіне созылыңқы немесе үздіксіз өршу түрінде дамуы;

2) өршу белгілерінің көрінісінде, міндетті түрде, кардиттің болуы;

3) әр шабуыл сайын жүрек патологиясының біртіндеп өрістеуі, керісінше буын патологиясының басылуы.

Бірақ, кайталамалы ревматизмде де буын синдромы, васкулит, серозиттер, өкпенің, нерв жүйесінің зақымданулары болуы мүмкін.

Ревматизмнің негізгі асқынулары:

1) митральді ақаудан дамитын жыбыр аритмия;

2) жүрек шамасыздығы;

3) тромбоэмболиялар (жүрек шамасыздығымен қатар ревматизмнен болатын өлімнің негізгі себебі).

Активтіліктің максимальды дәрежесінде дерттің жалпы және жергілікті белгілері өте айқын. Дене қызуы биік. Қабынудың экссудатты компоненті басым, яғни процесс жедел полиартрит, диффузды миокардит, панкардит, серозит, пневмонит, т.б. түрінде жүреді.

Орташа активтілігінде дене қызуы шамалы биіктейді немесе биіктемейді, қабынудың экссудатты компоненті шамалы, ревмокардиттің, полиартралгияның немесе хореяның белгілері айтарлықтай айқын емес.

Ревматизмдік процестің минимальді активтілігінде шабуылдың клиникалық белгілері өте солғын, болар-болмас. Ағзалар мен тіндер қабынуының экссудатты компоненті көбіне болмайды. Ревматизмнің активтілік дәрежесін лабораториялық көрсеткіштерден нақты айырады (13-кесте).

Бұл кезде ревматизмнің даму барысының 4 түрін айырады: Жедел барысы - дерттің көріністері жіті басталып, айқын білінеді және тез қайтады. Шабуылдың клиникалық белгілері әдетге 2-3 айдан аспайды, қайталануға бейім емес. Қабыну процесінде экссудатгық компонент басым және белсенділік дәрежесі биік, полисиндромды және полиорганды болады. Қабынуға қарсы ем тез, тіпті толық әсер етеді.

Жеделдеу барысы - клиникалық белгілер көмескілеу, айтарлықтай айқын емес, ұзаққа созылады. Шабуыд біртіндеп, субфебрильді қызбадан, моноолигоартриттен басталады, бірақ көрінісінде миокардит пен эвдокардиттің белгілері басым жүреді. Көбіне шабуыл 3-6 айға дейін созылады және толық басылмай жатып қайталап өршуі мүмкін. Антиревматизмдік емнің әсері айтарлықтай тез емес.

Созылыңқы барысы - ең жиі түрі, әдетте жүрек ақауы қалыптасқан қайталамалы ревматизмге тән, әйелдерде жиі кездеседі, көбіне моносиндромды түрде (тек жүректің зақымдануымен) дамиды. Клиникасында ревмокардиттің белгілері басым және көшпелі полиартралгиялар болады. Қабыну активтілігі минимальді немесе орташа. Шабуылдың ұзақтығы көбіне 6 айдан артық. Өршу белгілері көмескі. Қабынуға қарсы емнің әсері шамалы және тұрақсыз.

Бүркемелі (латентті) барыс. Бұл жағдайда ревматизмнің басталуы да, дамуы да жасырын жүреді. Активтіліктің субъективті және объективті - клиникалық, функциялық, лабораториялық белгілері білінбейді. Латентті барысының екі түрін айырады: біріншілік және екіншілік. Біріншілік латентті ревматизм - кездейсоқ тексергенде, жүректің митральді ақауын тапқанда ғана, ал екіншілік латентгі ревматизм - анықталған митральді ақаудың жүре-бара біртіндеп ауырлауынан немесе жүрекке операция жасагавда биопсиялық материалда ревматизмге тән өзгерістер табылғанда анықталады.

Екіншілік латентті ревматизмді дер кезінде анықтау аса маңызды, өйткені ол ем жүргізбесе жүрек зақымдануының өрістеуіне және операция нэтижесінің нашарлығына алып келеді.

Қазіргі кезде ревматазм барысының жедел, жеделдеу және созылыңқы түрлері жиі, ал латентті барысы сиректеу кездеседі-

Жедел және жеделдеу барысы біріншілік ревматизмге, созылыңқы және латентті түрі қайталамалы ревматизмге тән.

13-кесте. Ревматизм активтілігінің лабораториялық көрсеткіштері

Көрсеткіштері	Активті емес фаза	Активті фаза
		I дәреже	II дәреже	III дәреже
Лейкоциттер 109/л Лейкоциттік формуланың өзгерісі ЭТЖ, мм/сағ Фибриноген,г/л Фибрин, мг/мл Серомукоид, оптик. тығыз дығын. бірлігі Серомукоид ммоль/л Гексозалар, г/л Сиал қышқылдары опт. тығызд. бірлігі СРБ а2 - Глобулиндер % γ - глобулиндер АСЛ-0 титрі АСГ титрі АСК титрі	6-7 Жоқ 10-ға дейін 4,0 дейін 11-14 0,20 0,99-1,32 0,8-1,0 0,20 - 6-10 12-21 1:60-1:250 1:300 1:300	8-10 Жоқ Оқта текте 20-ға дейін 4-5 11-14 0,20-0,22 0,99-1,32 1-1,2 0,20-0,25 - немесе + 10-ға дейін 19-ға дейін 1:250-1:300 1:300 1:300	10-12 Болмашы нейтро-филез, моноцитоз 20-40 5-6 16-21 0,22-0,30 1,65-4,4 1,2-1, 0,25-0,30 ++ 11,5-16 21-23 1:300-1:600 1:300 биік 1:300 биік	12 және одан артық Айқын ней-трофилез, моноцитоз, өтпелі эози-нофилия 40 және одан жоғары 7 және одан жоғары 23-28 0,30 биік 4,95-5,5 1,8-ден биік 0,35-0,50 +++н/е+++ 16-25 23-25 1:600-1:2000 1:300 биік 1:300 биік

Ревматизмді анықтау үшін қазіргі кезде американдық кардиологтар ассоциясының диагностикалық критерийлері қолданылуда:

Ревматизмді ерте анықтау үшін оның клиникалық-иммунологиялық синдромының келесі белгілерін анықтаған маңызды (А.И.Нестеров):

б) лабораториялық көрсеткіштер: қанда стрептококк антигендерінің табылуы; антистрептококтық антиденелер титрінің ЭТЖ-ның, серомукоидтың жоғарылауы; диспротеинемияның, С-реактивті белоктың пайда болуы.

Осылармен бірге ревматизмді анықтау үшін кардитті дәлелдейтін кардиоваскулярлық синдромды табу және кеселдің басқа белгілерінің (артрит, хорея) болуы аса маңызды. Кейде, ревматизмді анықтағанда оған тән емес белгілердің болатындығын да ескерген жөн.

Ревматизмге төн емес, бірақ болуы мүмкін белгілер:

1) ЭТЖ қалыпты бола тұра дене қызуының көтерілуі;

2) ревматизмнің бірнеше шабуылдарынан (3 немесе одан да артық) кейін жүрек ақауының болмауы;

3) бұрын зақымданған буындардың қабынуы басылмастан, 1-2 айдан кейін жаңа буындардың қоса қабынуы;

4) ертеңгілік сіресудің болуы;

5) ұсақ буындардың, омыртқа жотасының, жақтың, кеуденің, сегізкөз-мықын буындарының зақымдануы;

6) активтілік биік деңгейде бола тұра, бірақ дене қызуы көтерілмей, қабыну процесінің бір буыннан айырылмауы;

" Ревматизмдік анамнез" деген ұғымға кеселдің басталуының немесе өршуінің жақын арада болып өткен мұрын-көмекейдің (стрептококтық) инфекциясымен байланысты болуы, баспамен және жоғарғы тыныс жолдарының инфекциясымен жиі ауыруы, отбасы мүшелерінің мектепте немесе жұмыста ревматизммен ауыратын адамдармен жанасуы жатады.

1) миокардиттің инфекцияның үстінде емес, одан 2-3-4 апта кейін дамуы;

2) көбіне балалар мен жас өспірімдерде дамуы;

3) артрит немесе артралгиямен қатар жүруі;

4) васкулиттің, перикардиттің болуы;

5) стрептококтық антиденелер титрінің биіктеуі;

6) қабынуға қарсы емнің тез әсер етуі.

Жүрек ақауы қалыптасқан (қайталамалы) ревмокардитті жүрек ақауын дамытатын инфекциялық эндокардиттен айыру оңай емес. Оның үстіне инфекциялық эндокардит 75-80%-да ревматизмдік жүрек ақауының үстіне қосылады. Инфекциялық эндокардит септицемиямен жүреді, сондықтан ауыр интоксикацияға, тромбоэмболиялық асқынуларға, васкулиттің дамуына алып келеді. Оған тән белгілер: малшынып терлеу, қалтырау, титықтататын қызба; спленомегалия, бауырдың жүрек шамасыздығына байланыссыз ұлғаюы, саусақ үштарының деформациясы (тырнақтардың сағат әйнегі, саусақтардың дабыл таяқшалары тәрізденуі); Лукин-Либман белгілері. Инфекциялық эндокардитті анықтау үшін анемияның күшеюі және бактериемияның анықталуы аса маңызды.

Ревматизмнің басты белгісі буын синдромы (артрит, артралгия) болса, оны буын зақымдайтын аурулардан айырады.

Дифференциалдық диагаостиканы буын синдромы бойынша жүргізгенде ревматизмде (өте сирек) білезік-фалангалық, т.б. ұсақ буындардың қайтымсыз деформациялану мүмкіндігін ескеру қажет. Ерекше созылмалы постревматизмдік артрит XIX ғасырдан бері белгілі, оған тән қасиеттер: ауырсынудың, функция бұзылысының, РФ-дың болмауы, ЭТЖ-ның қалыптылығы. Бірақ қазіргі кезде ревматизмде мұндай артрит өте сирек кездеседі.

Ревматизмнің активті фазасында стационарлық ем жүргізіледі. Стационарға түскенде міндетті түрде көмекей микрофлорасын, стрепто-коктық антиденелер титрін және жедел фазалық көрсеткіштерді (С реактивті белокты жөне (немесе) ЭТЖ-ны) анықтайды, сонымен бірге кеуде ренттенографиясы мен электрокардиографияны жасайды. Инфекциялық эндокардиттің бар-жоғын анықтауға қанның бактериялық анализін алу керек.

ДДҰ эксперттерінің ұсынысына сәйкес, С-реактивті белок жойылған және ЭТЖ 25 мм/сағаттан төмендеген кезден науқастарға төсектен тұруға рұқсат етіледі. Полиартриті немесе хореясы бар, бірақ кардиті жоқ науқастарға қатаң төсек тәртібін сақтау қажетсіз, оларға әдеттегі палата тәртібі жеткілікті.

Бициллин-5, инъекцияны сирек жасай отырып, қандағы

пенициллин концентрациясын жеткілікті деңгейде ұстап тұруға мүмкіндік береді. Ревматизмде басқа да антабиотиктер жақсы әсер етеді, мысалы эритромицин, цефалоспориндер, бірақ пенициллин арзандығынан, улық әсерінің болмауынан, емдік әсерінің қуаттылығынан ең тиімді саналады. Пенициллинге аллергия болса, оның орнына эритромицин 0,25 г күніне 4 рет немесе цефалоспориндер қолданылады. Бірақ пенициллинге аллергия болғанда цефалоспориндерге де аллергия болу мүмкіндігін ескеру қажет.

Қабыну процесінің активтілігін жою. Қабынуды басуға стеройдтық емес қабынуға қарсы дәрмектерді және глюкокортикоидтарды қолданады.

Стеройдтық емес қабынуға қарсы дәрмектердің басты әсері - циклоксигеназаны тежеу арқылы қабыну медиаторларының бөлінуін азайтуы. Көбіне емге қолданатыны индометацин (метиндол), волыпарен (ортофен). Ревматизмнің жоғары, орташа активтілігінде және жедел, жеделдеу барысында индометацин немесе вольтарен тәулігіне 150 мг 1 ай, кейіннен тәулігіне 75мг. немесе 50 мг беріледі. Стеройдтық емес қабынуға қарсы дәрмектер ұзақ қолданғанда дәрмектік гастропатияға әкелуі мүмкін (жүрек айну, қыжылдау, эпигастрий аймағының ауырсынуы, ас қортыту жолдарының эрозиялары мен жаралары). Бұларды ревматизмдік полиартритте, хореяда, жеңіл және ауырлығы орташа ревмокардитте қолданады, ал ауыр ревмокардитте жүрек шамасыздығы тыйылған кезден беріледі, өйткені миокардта энергия түзілуін азайтуынан, миокардтың дистрофиясына алып келуі ықгимал.

Ревмокардиттің созылыңқы және рецидивтеуші барысында индометацинді немесе вольтаренді 75-100 мг тәулігіне әлсіз иммундепрессанттармен - аминохинолиндік дөрмектермен (делагил, плаквенил, резохин, хлорохин) тәулігіне 0,2-0,25 г стационардан шықкднға дейін қосып қолданады.

Ревматизмнің латентгі барысында индометацин немесе вольтарен аздау дозада - 50-75 мг тәулігіне аминохинолиндік дәрмектермен (0,2-0,25 г тәулігіне) бірге қолданған жөн.

Дәрмектік гастропатияны болдырмау үшін бүл кезде ревматизмнің емінде стеройдтық емес қабынуға қарсы дәрмектердің циклоксигеназа-2* ферменттің ингибиторлары қолданылуда (Целебрекс 200 мг күніне 2 рет, нимесулид 100 мг күніне 2 рет). Циклоксигеназа-2 (ЦОГ-2) ингабиторлары аскдзанды қорғайтын простаглаңциндердің синтезіне қатысатын циклоксигеназа-1-ді тежемейді. Сондықтан, ұзақ қолданғанның өзінде асқазақанды зақымдамайды.

Аминохинолиндік дәрмектер. Аминохинолиндік дәрмектер әлсіз иммундепрессанттық әсер етеді және лизосомалардаң протеолиздік ферменттердің бөлінуін азайтады. Қолданудың негізгі көрсетпесі: ревмокардиттің созылмалы түрлері (созылыңқы жеңе латентті). Делагил 0,25 г күніне 1-2 реттен 6-12 ай бойы. Оның әсері 6 айдан кейін білінеді.

Аминохинолиндік дәрмектердің негізгі жанама әсерлері: көз торының пигменттік дегенерациясы, тері бөртпелері диспепсиялық, цитопениялық синдромдар.

Ревматизмде қабынуды толық басу үшін қабынуға қарсы емді ауруханадан шыққаннан кейін де ұзақ уақыт (көптеген айлар, тіпті көп жылдар бойы) жүргізу қажет. Сондықтан стационарда басталған емді әрі қарай емханалық этапта, ревматизмнің даму барысының түріне сәйкестеп, мына жобамен жалғастырады:

• жедел барысында метиндол (индометацин) тәулігіне 75 мг немесе вольтарен 50 мг асырмай, болмаса бруфен 600 мг асырмай 1 ай беріледі;

• жеделдеу барысында метиндол немесе вольтарен, немесе бруфен сол дозада 2 ай беріледі;

• созылыңқы және латентті барысында метиндол немесе вольтарен күн сайын 50 мг 2-4 ай аминохинолиндік дәрмектермен (0,2-0,25 г тәулігіне)қосып қолданылады.

В.А.Насонованың ұсынысы бойынша, метиндол немесе вольтаренді осы дозада 12-24 ай қолдану қажет. Гастропатия дамуына жол бермеу үшін стеройдтық емес қабынуға карсы дәрмектерді, асқазанды қорғайтын мизопростол, вентер тәрізді дәрмектермен бірге ішкізеді. Негізінде, ұзақ жүргізетін емге ЦОГ-2 йнгибиторлары ең қолайлысы болуы мүмкін. Осымен бірге емнің емханалық этапында 5 жыл әр 3 аптада бір рет бициллин-5 1 500 000 Б салынып отырады.

Глюкокортикоидтарды қолдану. Глюкокортоикоидтар жүрек ақауының дамуына жол бермейді деген көзқарас дұрыс болмай шықты. Біріншілік ревматизмнің шабуылынан кейін ақаудың даму жиілігі глюкокортикоидты қолдану-қолданбауға емес, кардиттін ауырлығына тәуелді болатындығы дәлелденді. Мысалы, кардитсіз, тек ревматизмдік полиартритпен ауырғандардың 10 жылдан кейін жүрек ақауы 6%-да, жеңіл кардиті болғандардың 30%-да, ауыр кардитті басынан кешкендердің 60%-да болған.

ДДҰ эксперттерінің баяндамасы бойынша, глюкокортикоидтарды ауыр, өмірге қауіп келтіретін кардитте қолдану қажет. В.А.Насонова оны панкардит болғанда қолдануды ұсынады.

Ең жиі қолданылатын преднизолон тәулігіне 20-30 мг 2 апта (емдік әсері білінгенше), содан кейін дозасын 2,5 мг (1/2 таблеткадан) әр 5-7 күн сайын азайтады. Ем курсы - 1,2-2 ай (курсына 600-800 мг преднизолон жұмсалады).

Преднизолонды тоқтатқаннан кейін емді стеройдтық емес қабынуға қарсы дәрмектермен жалғастырады. Глюкокортикоидты қолданғанда оның болуы мүмкін жанама әсерлерін ескеру қажет: натрий жиналуы, ісіну синдромы, гипергликемия, гликозурия, гиспепсия, асқазан, онекіелішек эрозиялары мен жаралары, артериялық гипертензия, кушингоидизм.

Минимальді активті ревмопроцесте және қанайналым шамасыздығы 1 сатыдан аспаса, ондай науқастарды жергілікті санаторийлерге ертелеу (активті фазадан 1-3 айдан кейін) жолдаған дұрыс.

Ревматизмнің активтілігі басылып, науқастың жағдайьі біршама жақсарған соң оны арнайы ревматологиялық санаторийге жолдайды. Санаторий болмағанда емханада ревматологтың бақылауында жүреді.

Санаторийде немесе емханада стеройдтық емес қабынуға қарсы дәрмектер, аминохинолиндік дәрмектер, бициллин-5-пен емді әрі қарай жалғастырады және реабилитация мен диспансерлеу жүргізіледі.

Ревматизммен ауыратывдардың диспансерлік бақылауының негізгі мақсаттары:

1) ревматизмдік процестің активтілігін түпкілікті жою;

2) қанайналым шамасыздығы бар науқастарға симптомдық ем жүргізу, кардиохирурггармен бірге жүрек ақауларына хирургиялық ем жасау мәселесін қарастыру;

3) жұмысқа жарамдылығын анықтау, жұмысқа орналастыру;

4) ревматизм өршуінің екіншілік алдын алу шарасын жүзеге асыру.

Диспансерлік бақылауды ревматолог, ал ол болмағанда терапевт жүргізеді. Активті фазада науқас жылына 4 рет ревматологқа қаралады. ЛОР-дәрігер мен стоматолог жылына бір рет, окулист 2 жылда 1 рет, кардиохирург, невропатолог көрсетпелер болуына байланысты тексереді. Қанның жалпы анализі жылына 4 рет, несептің жалпы анализі, жүрек рентгеноскопиясы, ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, қабынудың биохимиялық көрсеткіштерін тексеруді жылына 2 рет жүргізеді.

Ревматизмнің активті емес фазасында науқастар ревматолог немесе терапевтке жылына 1-2 рет қаралады. ЛОР-дәрігер, стоматолог - жылына 1 рет, кардиохирург, невропатолог, офтальмолог - көрсетпелер болғанда тексереді. Қанның жалпы анализі жылына 2 рет, қалған зерттеулер (активті дозадағыдай) - жылына 1 рет жасалынады.

1) организмнің төзімділігін күшейтуге бағытгалған қоғамдық әлеуметтік, дербес шаралар комплексі (организмді шынықтыру, тұрмысын, экономикалық жағдайын жақсарту, стрептококтык инфекцияны жұқтыруын азайту мақсатымен балабақшаларда, казармаларда, мектептерде, т.б. мекемелерде гигиена тәртіптерін сақтау);

2) жедел ревматизмнің біріншілік шабуылын алдын алу үшін баспа немесе жоғары тыныс жолдарының инфекциясы дамығанда кезінде нәтижелі ем жүргізу (15-кесте).

Мұндайда инфекцияны толық жою үшін - бициллиннің бір инъекциясы немесе пенициллинді 10 күн қабылдау жеткілікті.

Феноксиметилпенициллин, жақсы сіңірілуінен ішкізуге қолайлы, ол болмаса орнына бициллинді қолданады. Пенициллинге аллергия болса - эритромицинді 250 мг күніне 4 рет ішкізеді. Дене массасы 25 кг төмен балаларға тәулігіне 40 мг/кг есебінен 2-4-ке бөліп тәуліктік дозасын 1,0 асырмай береді. Стрептококтың эритромицинге төзімді штамдары тараған аймақтарда, мысалы Шығыс Азияда эритромициннің орнына цефалоспориндердің пероральды түрлерін қолданады.

В.А.Насонова (1991) баспаны және жоғарғы тыныс жолдарының басқа инфекцияларын емдеу үшін ересек адамдарға пенициллинді алғашқы екі тәулікте 1 200 000 Б, мектепке дейінгі балаларға - 300 000 Б, мектеп жасындағыларға - 450 000 Б қолдануды ұсынады. Екінші тәулікте ересек адамдарға бициллин-5 - 1 500 000 Б, жасы 8-ден асқан балаларға 1 200 000 Б, мектеп жасына дейінгілерге 6 000 000 Б енгізеді.

Екіншілік алдын алу шаралары. Екіншілік алдын алудың ең басты шарасы - ревматизммен ауырған адамға антибиотикті үнемі енгізу. Оның негізгі мақсаты - жоғарғы тыныс жолдарына А топты стрептококк түсетін болса, оны жойып отыру арқылы ревматизм шабуылының алдын алу (16-кесте).

Екіншілік профилактика ревматизмнің рецидивтерің едәуір азайтады. Ең тиімдісі - ұзақ әсерлі бициллин-5 - 1 500 000 Б бұлшықетке 3 аптада 1 рет енгізу.

Ревматизмнің алғашқы шабуылында баланың жасы неғұрлым кішкентай болса, соғұрлым рецидивтер жиі болады; бала өсіп, тыныс мүшелері жетіле келе рецидивтердің саны азаяды. Ең жиі рецидивтер соңғы шабуылдан кейінгі алғашқы 5 жылдың ішінде қайталанады.

Кардиті -болмағандарға қарағанда кардиті болған адамдарда рецидивтер жиілеу болады.

ДДҰ эксперттерінің мәліметтері бойынша, екіншілік профилактиканың шаралары мына ұзақтылықпен жүргізілуі тиіс:

• бірінші шабуылда кардит болмаған адамдарға, профилактиканы ең кемінде 5 жыл және 18 жасқа толғанша, кейде одан да ұзақ жүргізеді;

• бірінші шабуылдан кейін жүрек зақымданғанда, профилактиканы 25 жасқа толғанша, тіпті одан да ұзақ жүргізеді (егер қауіпті факторлар болса)'

• қақпақтық ақауы бар адамдарға профилактика одан да ұзақ, кейде өмір бойы жүргізіледі.

11. Оқушылардың өз бетінше атқаратын жұмысы 62 мин (35%)

1. Ревматизмнің клиникалық белгілерінің сипаты:

а) көбіне жүрек – қан тамыр жүйесі зақымдалуымен өтеді

б) көбіне буындар зақымдалуымен өтеді

в) пе,рикардитың жекелей зақымдалуымен

г) көбіне тамырлар зақымдалады

д) эндокардтың жекелей зақымдалуымен өтеді

2. Ревматизм дауына басты роль атқаратын микроорганизм:

а) стафилакокк

б) А тобындағы β – гемолитикалық стрептококк

в) вирусты инфекция

г) пневмококк

д) грамм – теріс мәнді флора

3. Ревматизм дегеніміз:

а) инфекциялық ауру

б) инфекциялық – аллергиялық ауру

в) токсико – аллергиялық ауру

г) генетикалық ауру

д) қабыну – дистрофикалық акру

4. Ревматизмде көбіне зақымдалатыны:

а) үш жармалы қақпақша

б) қолқа қақпақшасы

в) митральды қақпақша

г) өкпе артериясы қақпақшасы

д) барлық қақпақшалар зақымдану жиілігі бірдей

5. Ревматизмде 6 ай өткен соң тез қалыптпсатын ақау:

а) митральды қақпақша жетіспеушілігі

б) митральды стеноз

в) қолқа сағағы стенозы

г) өкпелік бағана стенозы

д) үш жармалы қақпақша жетіспеушілігі

6. Ревматизмде, практика жүзінде, зақымданбайтын қақпақшаны атаңыз:

а) митральды

б) қолқалық

в) үш жармалы

г) өкпе артериясының қақпақшасы

д) екі қақпақшаның қатар зақымдануы

7. Митральды стеноз қалыптасу мерзімін атаңыз:

а) ревматизм шабуылынан 6 ай өткен соң

б) ревматизмнің алғашқы шабуылы кезінде бірден

в) алғашқы шабуылдан соң 2 жыл өте

г) 5-6 жыл бойы қалыптаспайды

д) аталғандардың бәрі дұрыс емес

8. Ревматизм қалыптасуындағы ең басты инфекция оғашын атаңыз:

а) баспа созылмалы гайморит

б) созылмалы холецистит

в) созылмалы холецистит

г) пиелонефрит

д) гинекологиялық инфекция

9. Кардит, полиартрит, тері асты түйіндері, сақша тәрізді эритема қай науқас симптомдарына жатады?

а) перикардит

б) миокардит

в) ревмокардит \ревматикалық эндомиокардит\

г) инфекциялық эндокардит

д) жоғарыда аталғандардың бәрі

10. Миокардит синдромына кіретін симптомдарды көрсетіңіз:

а) жүрек шегінең аз – кем ұлғаюы, жүрек ұшы тұсында 1 тонның әлсіреуі және жұмсақ систола шуының естілуі, кейде 3 тон пайда болу ЭКГ – да жүрек ырғағы және өткізгіштігі бұзылуы Т тісшесінің өзгеруі

б) жүрек шегінің солға және жоғары кеңуі, жүрек ұшында1 тонның айтарлықтай әлсіреуі, сол қолтыққа тарайтын дөрекі систола шуы пайда болуы, ЭКГ – да сол қарынша және жүрекше гипертрофиясы

в) жүрек шегінің жан – жаққа ұлғаюы, тондардың айтарлықтай тұйықталуы, ЭКГ – да тісшелер вольтажы төмендеуі, рентгенде – жүрек пішінінің үш бұрыштылығы

г) жүрек кеңуі жоқ, жүрек тондары айқын, ырғағы дұрыс

д) жүрек қолқалық пішінді, қолқада 11 тон акценті, ЭКГ – да сол қарыншалық гипертрофия

ÑÈÒÓÀÖÈßËÛ² ÅÑÅÏ 1

Hb - 80 г\л, эритроциты - 4.5 х 10, лейкоциты - 7.6 х 10, сдвига формулы нет, СОЭ - 18 мм\ч, С-реактивный белок+фибриноген- 520 мг\%, общий белок - 78%, алльбумины - 48%, глобулины - 52%, титр анти О-смтрептолизина - 330 ед, титр гиалуронидазы - 250 ед.

ѵÐÀ²ÒÀÐ:

1. 
   ƾðåê àºàóûíû» ýòèîëîãèÿñû?
   
2. 
   ƾðåê àºàóûí äàìûòàòûí áåëñåíäi ïðîöåññ áàð ìà?
   

ÑÈÒÓÀÖÈßËÛ² ÅÑÅÏ 3

Òåêñåðãåíäå: æ¾ðåê øåêàðàëàðû áàðëûº æà¹ûíàí êå»iãåí, ýïèãàñòðèé àéìà¹ûíäà ïóëüñàöèÿ òåðå»äåãåí¾ Æ¾ðåê òîíäàðû àíûº, æ¾ðåê ½øûíäà ºàòòû ñèñòîëàëûº æ¸íå ïðîòîäèàñòîëàëûº øó, ò¼ñòåí ñîë æà¹ûíäà II ºàáûð¹à àðàëûºòà II òîííàí àêöåíòi åñòiëåäi. Æûáûð àðèòìèÿñû, áàóûð ºàáûð¹à äî¹àñûíàí 3 ñì ò¼ìåíäåãåí.

ѵÐÀ²ÒÀÐ:

1. 
   Íàóºàñºà ìèòðàëüäû êîìèññóðîòîìèÿ ê¼ðñåòêiøêå ò¸í áå?
   

- Ревматизм классификациясы.

- Ревматизм кезінде клиникалық-лабораторлы көрінісі..

- БДҰ (1988 г.) бойынша клиникалық критериялар.

- Клиника. Негізгі көрініс: полиартрит, кардит, хорея, кольцевидті эритема.

- Лабораторлы диагностика,Киселя-Джонса-Нестерова критериялары.

• Оқушылардың білім деңгейін бағалау.

• Келесі сабақтың тақырыбын хабарлау.
14. Үйге тапсырма беру. 4 мин (2%)

Н-1 бөлім 2, Н-3 гл 2,