Результаты лечения острой кишечной непроходимости

Рахматуллин Ю.Я.

________________________________________________________________________________________________________________________

Мақалада шығармашы жіті ішек түйілуі бар 217 науқастың емдеу нәтижесін келтірген.
Ключевые слова: острая кишечная непрходимость, диагностика, консервативное лечение,

хирургическое лечение, дренирование тонкого кишечника, результаты,

летальность.

________________________________________________________________________________________________________________________

В настоящей работе представлен анализ лечения больных с острой кишечной непроходимостью, находившихся на лечении в 7-ГКБ г. Алматы с 2008 г. по 2010 г.

За истекший период в клинику поступило 217 больных с диагнозом ОКН. Из них 98 (45,2%) больных были сразу направлены в опера­ционную, где им выполнено неотложное оперативное вмеша­тельство. Всем больным проводилась инфузионная предоперационная подготовка Она обычно занимала не более 1,5-2 часов и позволяла произвести операцию в более выгодных условиях, на фоне улуч­шенных показателей гомеостаза. Объем предоперационных ин­фузий составлял до 1,5-2,5 л с обязательным включением кристал­лоидов, антибиотиков, антигипоксантов, а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроцирку­ляцию.

На дообследование и консервативное лечение из приемного отделения в хирургическое было направлено 119 (54,8 %) боль­ных, из которых 68 (31,3 %) пришлось вскоре оперировать, у 22 (10,1 %) непроходимость разрешилась с помощью кон­сервативного лечения, и у 16 (7,4 %) больного диагноз ОКН в стационаре был отвергнут.

Консервативная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного и энергетического баланса организма включала в себя медикаментозную нейровегетагивную защиту, перидуральную анестезию, паранефральную блокаду. Она более чем в половине случаев давала положительный эффект. Необходимо учитывать, что спаечная кишечная непроходимость представ­ляет собой смешанный вариант заболевания и может проте­кать с преобладанием странгуляционного компонента. В связи с этим при консервативном лечении необходимо избегать при­менения препаратов, сильно возбуждающих моторную актив­ность кишечника. Диагностический ценным при этом является рентгенологиче­ский контроль пассажа бария по тонкой кишке. Данный вид диагностики применен у 44 (20,3%) больных.

Нарастание симптомов эндогенной интоксикации и появле­ние признаков перитонита являлись показаниями для экстрен­ного оперативного лечения.

Целью хирургического пособия при ОКН являются не только устранение препятствия, обусловившего непроходимость, и вос­становление пассажа по кишечной трубке, но и ликвидация основного заболевания, ставшего причиной непроходимости, а также профилактика рецидива ОКН. Выполнение этих задач должно быть осуществлено наиболее простыми и доступными способами. Наиболее просто этого можно достичь в тех случаях, когда для восстановления прохо­димости кишки требуется всего лишь рассечь одну или не­сколько спаек и выполнить декомпрессию кишки. Слож­нее обстоит дело, когда ОКН вызвана спаечным конгломepa­том, узлообразованием, заворотом брыжейки, опухолевым по­ражением. В этих случаях в операцию должен включаться опытный хирург.

Как известно, отсутствие надежных способов определения границ нарушенного кровообращения в стенке кишки породило рекомендацию производить резек­цию ее отступя 40 см проксимальнее и 20 см дистальнее от видимого некроза. Такая рекомендация может быть приемлема при поражениях тонкой кишки в средней ее трети, а при субтотальном некрозе, при локализации некроза вблизи связки Трейтца или около илеоцекального угла выполнение ее бывает часто сопряжено со значительными техническими трудностями или с наложением функционально невыгодных тонкотолстоки­шечных анастомозов, выключающих из пассажа химуса пра­вую половину ободочной кишки. Из 136 больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) – у 28 (20,5%) была произведена резекция кишки с наложением энтероэнтероанастомоза, у остальных 108 (79,5%) – рассечение спаек.

При опухолевом поражении тонкой и толстой кишок сле­дует стремиться к радикальному удалению опухоли. Однако при крайне тяжелом состоя­нии больного выгоднее наложить обходной анастомоз или разгрузочную коло­стому. Радикальные операции выполнены у 28 (65,1%) из 43 больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью (ООКН), разгрузочные колостомы – у 15 (34,9%)

К настоящему вре­мени нет единой тактики при наложении межкишеч­ных анастомозов. Однако, по нашему мнению, при ре­зекции тонкой кишки в экстренных случаях безопас­нее формировать анастомоз «бок в бок». При толстоки­шечной непроходимости не следует накладывать первичный анастомоз в условиях перитонита и стойкого пареза кишки.

Не менее важным вопросом в лечении ОКН является опре­деление показаний и выбор способа дренирования тонкой кишки. Чаще всего выполняется длительное дренирование. Среди способов дренирования кишки наибольшее распро­странение получило назогастроэнтеральное дренирование (зонд Шалькова). Этот способ не только прост в техническом выполнении, но и яв­ляется наиболее эффективным и безопасным. Следуя этому, нами выполнена ин­тубация тонкой кишки по Шалькову у 92 больных, что составляет 65,2 % от всех больных, оперированных по поводу ОКН.

Изначально настойчивой консервативной терапии требует и послеоперационный парез кишечника. При этом важно устра­нить причину, поддерживающую парез, обезболить и воспол­нить водно-электролитные и энергетические затраты организма и лишь после этого проводить стимуляцию двига­тельной активности кишечника, сочетая ее с применением различных видов нейровегетативных блокад. Если консервативная терапия, проводимая в течение 2 суток, оказывается неэффективной, а также в случаях более быстрого нарастания симптомов эндогенной интоксикации и появления признаков перитонита, необходимо прибегать к срочному оперативному лечению, имея в виду, что основной причиной послеоперационной динамической непрохо­димости может быть прогрессирующий или вялотекущий пе­ритонит. Нередко парез тонкой кишки поддерживают пред­брюшинные абсцессы, инородные тела брюшной полости, на­гноение операционной раны. Причиной стойкого пареза могут также служить послеопера­ционный панкреатит, нижнедолевая пневмония и острый ин­фаркт миокарда.

Ведение послеоперационного периода необходимо рассмат­ривать как продолжение единой программы лечебных меро­приятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и опе­рации. При этом основное внимание должно быть сосредото­чено на борьбе с эндогенной интоксикацией и токсемией, кор­рекции водно-электролитных нарушений, устранении тканевой гипоксии и восстановлении двигательной активности кишечника.

Декомпрессия и дренирование тонкой кишки в большинстве случаев ведут к полному восстановлению ее моторики. Тем не менее, в случаях стойкого пареза кишечника и при разлитом перитоните необходимо применять дополнительные методы вос­становления его двигательной функции. Наиболее эф­фективным способом восстановления функциональной активно­сти кишечника является перидуральная анестезия в течение 3-5 суток. Она применена у 24 больных (13,4%).

Послеоперационная летальность при тонкокишечной непроходимости составила 15 больных (10,6%), при толстокишечной непроходимости – 12 больных (27,9 %).

Таким образом, использование вышеизложенных положений диагностики, тактики и лечения больных позволило стабилизировать леталь­ность среди больных с острой тонкокишечной непроходимостью на уровне 10,6%. Однако продолжает оставаться высокой ле­тальность при толстокишечной непроходимости 27,9 %, что связано в первую очередь с поступлением больных с запущенными фор­мами опухолевого процесса, которые не поддаются радикаль­ному лечению. Совершенно очевидно, что лечение больных с ОКН не должно сводиться к одному только устранению пре­пятствия в кишке, оно требует многостороннего подхода и больших затрат сил и средств. Без соблюдения этих совершенно необходимых условий невозможно сколько-нибудь существенно улучшить исходы этого заболевания.

Ю.Я. Рахматуллин

________________________________________________________________________________________________________________________

J.J. Rahmatullin

________________________________________________________________________________________________________________________

1. 
   Петров, В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. – М.: Медицина, 1989. – 286 с.
   
2. 
   Мамакеев, М.М. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости / М.М. Мамакеев, Д.С. Абдуллаев, Т.С. Абдымомунов // Здравоохранение Кыргызстана. – 1992. – № 1. – С. 9-12.
   
3. 
   Шейшекеев, Б. Острая кишечная непроходимость у больных пожилого и старческого возраста / Б. Шейшекеев, Т.А. Аралбаев, Б.Д. Дюшеналиев // Здравоохранение Киргизии.– 1990. – № 5. – С. 41-43.
   
4. 
   Султанов, Г.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия.– 1998. – № 2. – С. 17-20.
   
5. 
   Georgjev, G. Preoperative risk factors in patiens with complicated forms of colorectal carcinoma / G. Georgjev, S. Yordanov, D. Trifanova // 3-rd Nat. Conf. Coloproctol: Bulg. Surg. Soc. – Varna, 1991. – Р. 17.